Bệnh hạch bạch huyết và Lách to

BỆNH HẠCH BẠCH HUYẾT

Tiếp xúc với kháng nguyên qua một vết thương ở da hoặc niêm mạch dẫn đến kháng nguyên bị bắt giữ bởi tế bào trình diện kháng nguyên và được vận chuyển trong kênh bạch huyết đến hạch lympho gần nhất. Các kênh bạch huyết chảy trong khắp cơ thể ngoại trừ ở não và xương. Bạch huyết vào trong hạch qua mạch bạch huyết đến và ra khỏi hạch qua mạch bạch
huyết đi. Khi các tế bào trình diện kháng nguyên đi qua hạch lympho, chúng trình diện kháng nguyên đến các lympho bào đang nằm sẵn. Các lympho bào trong hạch được thay thế liên tục bởi các lympho bào “ngây thơ” có trong máu. Chúng được giữ lại trong hạch qua các thụ thể homing đặC biệt. Tế bào B nằm trong các nang lympho trong vùng vỏ; tế bào T nằm trong vùng cận vỏ. Khi một tế bào B gặp và immunoglobulin bề mặt của nó có thể kết hợp được với kháng nguyên, nó ở lại trong nang một vài ngày và hình thành trung tâm mầm nơi các gene immunoglobulin bị đột biến để cố gắng tạo ra kháng thể có ái lực cao với kháng nguyên. Tế bào B sau đó di chuyển đến vùng tuỷ, biệt hoá thành tương bào, và tiết ra immunoglobulin vào trong mạch bạch huyết đi.

Khi một tế bào T tiếp xúc với một kháng nguyên mà nó nhận ra, nó sẽ tăng sinh và đến mạch bạch huyết đi. Mạch bạch huyết đi chứa đầy các kháng nguyên và tế bào T đặc hiệu cho kháng nguyên đi qua nhiều hạch khác trên đường đi cho đến ống ngực, nơi dẫn lưu bạch huyết từ khắp nơi trong cơ thể. Từ ống ngực, bạch huyết đi vào dòng máu ở TM dưới đòn trái. Bạch huyết ở vùng đầu cổ và tay phải dẫn lưu vào TM dưới đòn phải. Từ dòng máu, kháng thể và tế bào T đi đến và khu trú ở các vị trí có nhiễm trùng.

Bệnh bạch huyết có thể do nhiễm trùng, bệnh ở hệ miễn dịch, bệnh ác tính, bệnh do tích trữ lipid, hoặc các bệnh khác chưa rõ nguyên nhân (vd, sarcoidosis, bệnh Castleman; Bảng 50-1). Hai cơ chế chính của bệnh là tăng sản, để phản ứng với kích thích miễn dịch hoặc nhiễm trùng, và thâm nhiễm, do các tế bào ung thư hoặc các đại thực bào ứ đầy lipid hoặc glycoprotein.

BẢNG 50-1 CÁC BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH HẠCH BẠCH HUYẾT

1. Nhiễm trùng

a. Virus—hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (EBV, CMV), viêm gan do nhiễm trùng, herpes simplex, herpesvirus 6, varicella-zoster virus, rubella, sởi, adenovirus, HIV, viêm giác kết mạc mắt thành dịch, đậu mùa, herpesvirus 8
b. Vi khuẩn—streptococci, staphylococci, bệnh mèo cào, bệnh brucellosis, bệnh tularemia, dịch hạch, bệnh hạ cam, bệnh melioidosis, bệnh ngựa, lao, nhiễm mycobacterium không điển
hình, giang mai nguyên phát và thứ phát, bạch hầu, phong
c. Nấm—histoplasmosis, coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis
d. Chlamydia—bệnh hột xoài, bệnh mắt hột
e. Ký sinh trùng—toxoplasmosis, leishmaniasis, trypanosomiasis, filariasis
f. Rickettsia—sốt mò, rickettsialpox, sốt Q

2. Bệnh miễn dịch

a. Viêm khớp dạng thấp
b. Viêm khớp dạng thấp thiếu niên
c. Các bệnh mô liên kết kết hợp
d. Lupus ban đỏ hệ thống
e. Viêm bì cơ
f. Hội chứng Sjögren
g. Bệnh huyết thanh
h. Tăng nhạy cảm với thuốc—diphenylhydantoin, hydralazine, allopurinol, primidone, vàng, carbamazepine, v.v
i. Bệnh lý hạch lympho phù mạch
j. Xơ gan mật nguyên phát
k. Bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ
l. Liên quan Silicone
m. Hội chứng tăng sinh mô bạch huyết tự miễn

3. Bệnh ác tính

a. Huyết học—bệnh Hodgkin, u lym pho không Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho cấp hoặc mạn, bệnh bạch cầu tế bào lông, bệnh mô bào ác tính, amyloidosis
b. Di căn—từ nhiều vị trí nguyên phát

4. Bệnh tích tụ lipid—Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier

5. Bệnh nội tiết—cường giáp

6. Các bệnh khác

a. Bệnh Castleman (tăng sản hạch lympho khổng lồ)
b. Sarcoidosis
c. Viêm hạch bạch huyết đỏ da
d. Bệnh bạch cầu hạt dạng lympho

e. Viêm hạch bạch huyết hoại tử tăng mô bào (bệnh Kikuchi)
f. Bệnh mô bào xoang gây hạch bạch huyết to (bệnh RosaiDorfman)
g. Hội chứng hạch-da niêm (bệnh Kawasaki)
h. Bệnh tăng mô bào X
i. Sốt Địa Trung Hải có tính gia đình
j. Tăng triglycerid máu nặng
k. Biến đổi mạch máu của các xoang
l. Viêm giả u của hạch bạch huyết
m. Suy tim sung huyết

Viết tắt: CMV, cytomegalovirus; EBV, Epstein-Barr virus.

Tiếp cận bệnh nhân Bệnh hạch bạch huyết

BỆNH SỬ

Tuổi, nghề nghiệp, tiếp xúc với động vật, xu hướng tình dục, tiền căn lạm dụng chất gây nghiện, tiền căn dùng thuốc, và các triệu chứng đồng mắc đều ảnh hưởng đến chẩn đoán. Bệnh hạch thường có nguồn gốc ác tính ở người trên 40 tuổi. Nông dân có tỷ lệ mắc bệnh brucellosis và u lympho tăng. Đồng tính nam có thể mắc bệnh hạch do HIV. Nghiện rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh ác tính.

Phenytoin gây ra bệnh hạch. Các biểu hiện đồng mắc của bệnh hạch cổ gồm đau họng hoặc sốt, đổ mồ hôi đêm, và sụt cân gợi ý các chẩn đoán đặc biệt (tăng bạch cầu đơn nhân trước, bệnh Hodgkinsau).

KHÁM LÂM SÀNG

Vị trí hạch bệnh lý, kích thước, kết cấu của hạch, và ấn đau hạch rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt. Bệnh hạch toàn thân (ba hoặc nhiều vị trí giải phẫu) gợi ý nhiễm trùng hệ thống hoặc u lympho. Hạch dưới đòn hoặc hạch cơ bậc thang luôn luôn là bất thường và nên được sinh thiết. Hạch >4 cm nên được sinh thiết ngay lập tức. Hạch cứng như đá, cố định so với mô mềm xung quanh thường là dấu hiệu của carcinoma di căn. Hạch đau đa số là lành tính.

XÉT NGHIỆM

Thường không cần xét nghiệm nếu là hạch khu trú. Nếu có hạch toàn thân, cần mổ sinh thiết hạch để chẩn đoán, hơn là sử dụng nhiều xét nghiệm.

ĐIỀU TRỊ Bệnh hạch bạch huyết

BN trên 40 tuổi, có hạch ở cơ bậc thang hoặc trên đòn, có hạch >4 cm đường kính, và có nổi hạch cứng không đau cần được mổ sinh thiết ngay lập tức. Ở BN trẻ có các hạch nhỏ tính chất như cao su hoặc ấn đau cần được theo dõi trong 7-14 ngày. Không chỉ định dùng kháng sinh theo kinh nghiệm. Nếu hạch co nhỏ lại, không cần đánh giá gì thêm. Nếu hạch lớn dần, chỉ định mổ sinh thiết.

BẢNG 50-1 CÁC BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH HẠCH BẠCH HUYẾT
e. Viêm hạch bạch huyết hoại tử tăng mô bào (bệnh Kikuchi)
f. Bệnh mô bào xoang gây hạch bạch huyết to (bệnh RosaiDorfman)
g. Hội chứng hạch-da niêm (bệnh Kawasaki)
h. Bệnh tăng mô bào X
i. Sốt Địa Trung Hải có tính gia đình
j. Tăng triglycerid máu nặng
k. Biến đổi mạch máu của các xoang
l. Viêm giả u của hạch bạch huyết
m. Suy tim sung huyết
Viết tắt: CMV, cytomegalovirus; EBV, Epstein-Barr virus.

LÁCH TO

Cũng như hạch bạch huyết là “chuyên gia” tiêu diệt mầm bệnh trong mô, lách là cơ quan lympho chuyên biệt để chiến đấu các mầm bệnh sinh ra từ máu. Nó không có hệ bạch huyết đến. Trong lách có một vùng đặc biệt giống như hạch lympho để sản xuất kháng thể (nang) và khuếch đại các tế bào T đặc hiệu kháng nguyên (bao lympho quanh động mạch, hoặc PALS).

Thêm vào đó, nó có một hệ lưới nội mô phát triển để loại bỏ các phân tử và vi khuẩn được bao bởi kháng thể. Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu—chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào (thỉnh thoảng có chứa các mầm bệnh Babesia và Plasmodium) được chọn lọc từ tế bào trong một quá trình gọi là pitting. Ở một số trường hợp, lách có thể tạo ra các tế bào tạo máu thay cho tuỷ xương.

Lách bình thường dài 12 cm và rộng 7 cm và thường không sờ được. Có thể gõ được vùng đục của lách ở vị trí giữa xương sườn 9 và 11 khi BN nằm nghiêng bên phải. Sờ lách tốt nhất khi BN ở tư thế nằm ngửa với gập gối. Có thể cảm nhận được lách đi xuống khi BN hít vào. Chẩn đoán trên lâm sàng thường không nhạy. CT hoặc siêu âm tốt hơn.

Lách to xảy ra do ba cơ chế căn bản: (1) tăng sinh hoặc phì đại do tăng nhu cầu chức năng lách (vd, bệnh hồng cầu hình cầu di truyền cần phải loại bỏ một lượng lớn hồng cầu bị khiếm khuyết hoặc tăng sinh miễn dịch để phản ứng với nhiễm trùng hệ thống hoặc bệnh miễn dịch); (2) sung huyết do tăng áp lực TM cửa; và (3) thâm nhiễm các tế bào ác tính, đại thực bào ứ đọng lipid hoặc glycoprotein, hoặc amyloid (Bảng 50-2). Lách to khổng lồ, sờ được lách >8 cm dưới bờ sườn trái, thường là biểu hiện của bệnh tăng sinh mô bạch huyết hoặc tăng sinh tuỷ xương.

Đếm hồng cầu trong máu ngoại biên, bạch cầu và tiểu cầu có thể bình thường, giảm hoặc tăng tuỳ thuộc vào bệnh lý nền. Giảm một hoặc nhiều dòng tế bào gợi ý cường lách, tăng phá huỷ. Trong trường hợp cường lách, lách được cắt bỏ và tình trạng giảm tế bào thường bị đảo ngược.

Nếu không cường lách, đa số các nguyên nhân của lách to được chẩn đoán dựa vào triệu chứng và dấu chứng và các xét nghiệm bất thường liên quan đến bệnh nền. Hiếm khi cắt lách để phục vụ chẩn đoán.

BN bị cắt lách có nguy cơ cao nhiễm trùng huyết do nhiều loại vi khuẩn như phế cầu và Haemophilus influenzae. Nên chích vaccine của các tác nhân này trước khi cắt lách. Cắt lách làm giảm đáp ứng miễn dịch với các kháng nguyên phụ thuộc tế bào T.

BẢNG 50-2 CÁC BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN LÁCH TO ĐƯỢC SẮP XẾP DỰA THEO CƠ CHẾ SINH BỆNH

Lách to du tăng nhu cầu chức năng lách

• Tăng sinh hệ lưới nội mô (để diệt hồng cầu bị khiếm khuyết)

Hồng cầu hình cầu
Thiếu máu hồng cầu hình liềm
sớm
Hồng cầu hình bầu dục
Thalassemia
Bệnh hemoglobin
Hemoglobulin niệu kịch phát về đêm
Thiếu máu ác tính

• Tăng sinh miễn dịch

Phản ứng với nhiễm trùng (virus, vi khuẩn, nấm, KST)
Tăng BC đơn nhân nhiễm trùng
AIDS
Viêm gan virus
Cytomegalovirus
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
bán cấp
Nhiễm trùng huyết
Giang mai bẩm sinh
Abcès lách
Lao
Tăng sinh mô bào
Sốt rét

Bệnh Leishmania

Trypanosomiasis

Ehrlichiosis

• Rối loạn điều hoà miễn dịch

Viêm khớp dạng thấp (hội chứng Felty)
Lupus ban đỏ hệ thống
Bệnh mạch máu collagen
Bệnh huyết thanh
Thiếu máu tán huyết miễn dịch
Giảm tiểu cầu miễn dịch
Giảm bạch cầu trung tính miễn dịch
Phản ứng thuốc
Bệnh hạch lympho phù mạch
Sarcoidosis
Nhiễm độc giáp (hạch lympho phì
đại lành tính)
Điều trị bằng Interleukin 2

• Tạo máu ngoài tuỷ
• Xơ tuỷ

Huỷ tuỷ xương do độc chất,
chiếu xạ, strontium
Thâm nhiễm tuỷ xương do u, bệnh bạch cầu, bệnh Gaucher

Lách to do bất thường dòng chảy trong TM lách hoặc TM cửa

Xơ gan
Tắc TM gan
Tắc TM cửa, trong gan hoặc ngoài gan
Chuyển dạng hoá hang của TM cửa
Tắc TM lách
Phình ĐM lách
Nhiễm sán máng ở gan
Suy tim sung huyết
Nhiễm sán dây nhỏ ở gan
Tăng áp TM cửa (bất cứ nguyên nhân trên đây): “bệnh Banti”

Thâm nhiễm lách

• Lắng đọng nội bào hoặc ngoại bào

Amyloidosis
Bệnh Gaucher
Bệnh Niemann-Pick
Bệnh Tangier
Hội chứng Hurler và các
bệnh lý khuyết
mucopolysaccharide khác
Tăng lipid máu

• Thâm nhiễm tế bào lành tính và ác tính

Bệnh bạch cầu (cấp, mạn,
lympho, myeloid, mono bào)
U lympho
Bệnh Hodgkin
Hội chứng tăng sinh tuỷ (vd, đa
hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu)
Sarcome mạch máu
U di căn (thường gặp nhất là
melanoma)
U hạt tăng BC ái toan
Tăng mô bào X
Hamartomas
U mạch máu, u xơ, u hạch bạch
huyết
Nang lách

Không rõ nguyên nhân

• Lách to vô căn
• Thiếu máu thiếu sắt
• Ngộ độc Beryllium