TIẾP CẬN BỆNH NHÂN Choáng váng hoặc Chóng mặt
Thuật ngữ choáng váng thường được bệnh nhân mô tả là một loạt các cảm giác ở đầu hoặc đứng không vững. Hỏi bệnh sử cẩn thận thường có thể phân biệt giữa choáng váng (tiền ngất) và chóng mặt (một cảm giác mơ hồ hoặc ảo giác về chuyển động của cơ thể hoặc môi trường xung quanh, thường là cảm giác xoay tròn).
Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng. Quay nhanh trên ghế xoay là một nghiệm pháp kích thích đơn giản để làm xuất hiện chóng mặt.
Chóng mặt do tư thế lành tính được xác định bằng nghiệm pháp DixHallpike để phát hiện chóng mặt và rung giật nhãn cầu đặc trưng; bệnh nhân bắt đầu ở tư thế ngồi với đầu quay 45 độ; giữ phía sau đầu, người khám nhẹ nhàng hạ bệnh nhân nằm xuống với đầu ngửa ra 20 độ và quan sát rung giật nhãn cầu; sau 30 giây bệnh nhân được nâng lên ở tư thế ngồi và sau 1 phút nghỉ ngơi làm lại nghiệm pháp bên còn lại.
Nếu một nguyên nhân trung ương của chóng mặt được nghi ngờ (không có dấu hiệu của chóng mặt ngoại biên hoặc có các bất thường khác về thần kinh), sau đó cần thiết phải đánh giá nhanh chóng bệnh trung ương. Xét nghiệm ban đầu thường là MRI hố sau. Phân biệt giữa nguyên nhân trung ương và ngoại biên có thể được thực hiện với các xét nghiệm chức năng tiền đình, gồm ghi hình rung giật nhãn cầu và các kiểm tra đơn giản cạnh giường bệnh như test lắc đầu mạnh (quay đầu nhanh, biên độ nhỏ trong khi bệnh nhân được hướng dẫn tập trung vào mặt người khám; nếu nguyên nhân ngoại biên, mắt giật lại ở cuối vòng quay) và test thị lực động (đo thị lực lúc nghỉ và quay đầu ra phía sau và phía trước ; giảm thị lực hơn một dòng trên bảng gần hoặc biểu đồ Snellen cho thấy có rối loạn chức năng tiền đình).
CHOÁNG VÁNG
Choáng váng thường được mô tả như cảm giác xây xẩm kèm theo nhìn mờ, người lắc lư cùng với cảm giác nóng bức, vã mồ hôi, và buồn nôn. Nó là một triệu chứng của thiếu máu, oxy, hoặc hiếm hơn, thiếu glucose máu não. Nó có thể xảy ra trước khi ngất do bất kì nguyên nhân nào (Chương 56) and với thở nhanh và hạ đường huyết. Xây xẩm hiếm khi xảy ra trong tiền triệu trước cơn động kinh. Xây xẩm mạn tính là một rối loạn của cơ thể phổ biến cùng với trầm cảm.
CHÓNG MẶT
Thường do rối loạn trong hệ thống tiền đình; bất thường thị giác hoặc hệ thống cảm giác bản thể có thể góp phần dẫn đến chóng mặt. Thường đi kèm với buồn nôn, đứng không vững, và loạng choạng; có thể được kích thích hoặc làm xấu đi bởi vận động đầu.
Chóng mặt sinh lý là kết quả của những vận động đầu mà không quen (say sóng) hoặc sự mất cân xứng giữa các tín hiệu đi vào của hệ thống thị giáccảm giác bản thể-tiền đình (chóng mặt khi lên cao, chóng mặt khi nhìn thấy những cảnh chuyển động đuổi bắt). Chóng mặt thật sự gần như không bao giờ xảy ra như là một triệu chứng tiền ngất.
Chóng mặt bệnh lý có thể được gây ra bởi một tổn thương ngoại biên (mê đạo hoặc dây VIII) hoặc tổn thương thần kinh trung ương. Phân biệt các nguyên nhân này là bước quan trọng đầu tiên trong chẩn đoán (Bảng 57-1) vì các tổn thương trung ương yêu cầu xét nghiệm hình ảnh khẩn cấp, thường là MRI.
Chóng mặt ngoại biên
Thường nặng, kèm theo buồn nôn và nôn. Ù tai, cảm giác nặng tai, hoặc mất thính lực có thể xảy ra. Rung giật nhãn cầu phản xạ hầu như luôn có. Rung giật nhãn cầu không đổi hướng khi thay đổi hướng nhìn; thường giật ngang có xoay và có pha nhanh đi ra xa phía tổn thương. Nó được ức chế khi nhìn cố định. Bệnh nhân cảm nhận được chuyển động xoay tròn ra xa tổn thương và có xu hướng khó di chuyển, với ngã về phía tổn thương, đặc biệt là trong tối hoặc nhắm mắt lại. Không có bất thường thần kinh khác.
BẢNG 57-1 ĐẶC ĐIỂM CỦA CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN VÀ TRUNG ƯƠNG
aTrong bệnh Ménière, hướng của pha nhanh hay biến đổi.
bRung giật nhãn cầu kết hợp theo chiều dọc-xoay gợi ý chóng mặt tư thế kịch phát lành tính.
Chóng mặt kéo dài cấp tính có thể do nhiễm khuẩn, chấn thương, hoặc thiếu máu. Thường không tìm thất nguyên nhân đặc hiệu, và thời kì viêm mê đạo cấp tính (hoặc viêm thần kinh tiền dinhd) không đặc hiệu thường được dùng để mô tả sự việc. Rối loạn chức năng mê đạo hai bên cấp tính thường do thuốc (kháng sinh nhóm aminoglycoside), rượu, hoặc một rối loạn thoái hóa hệ thần kinh. Rối loạn chức năng mê đạo tái phát với các triệu chứng của bệnh ốc tai thường do bệnh Ménière (chóng mặt tái phát kèm theo ù tai và điếc). Chóng mặt tư thế thường được thúc đẩy bởi đầu ở tư thế nằm. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) do ống bán khuyên sau thường hay gặp; hình ảnh rung giật nhãn cầu rất khác biệt. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính có thể kèm theo chấn thương nhưng thường vô căn; nó thường sẽ giảm đi một cách tự nhiên sau vài tuần hoặc vài tháng. U bao sợi thần kinh tiền đình của dây thần kinh sọ số VIII (u dây thần kinh thính giác) thường xuất hiện cũng như mất thính lực và ù tai, đôi khi kèm theo yếu mặt và mất cảm giác do sự tham gia của dây thần kinh sọ số VII và V. Chóng mặt do tâm lý nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân chóng mặt mất khả năng mạn tính người có chứng sợ không gian, cơn hoảng loạn, khám thần kinh bình thường, và không có rung giật nhãn cầu.
aTất cả các thuốc trong danh sách đều được chấp thuận bởi Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, nhưng đa số đều không được chấp thuận để điều trị chóng mặt.
bThường uống (trừ khi có chỉ định khác) liều khởi đầu ở người lớn; có thể đạt được liều duy trì cao hơn bằng cách tăng liều từ từ.
cChỉ dùng cho say tàu xe.
dDùng cho chóng mặt tư thế kịch phát lành tính.
eDùng cho bệnh Ménière.
fDùng cho đau nửa đầu tiền đình.
gDùng cho viêm dây thần kinh tiền đình cấp tính (bắt đầu dùng trong vòng 3 ngày kể từ khi khởi phát).
hDùng cho chóng mặt tâm thể.
Chóng mặt trung ương
Được xác định bằng các dấu hiệu có liên quan đến thân não và tiểu não như loạn vận ngôn, nhìn đôi, khó nuốt, nấc cụt, các bất thường thần kinh sọ não khác, yếu, mất điều hòa chi; tùy thuộc vào nguyên nhân, đau đầu có thể có. Rung giật nhãn cầu có thể thấy ở bất kì dạng nào (như chiều dọc hoặc đa chiều) nhưng thường hoàn toàn theo chiều ngang không có xoay và đổi hướng với các hướng nhìn khác nhau. Rung giật nhãn cầu trung ương không bị ức chế bởi nhìn cố định. Chóng mặt trung ương có thể là mạn tính, nhẹ,
Điều trị chóng mặt
Điều trị cơn chóng mặt cấp bao gồm các thuốc ức chế tiền đình để giảm trong thời gian ngắn (Bảng 57-2). Chúng có thể cản trở sự bù trừ của hệ thần kinh trung ương, kéo dài thời gian của các triệu chứng, và do đó nên sử dụng vừa phải.
Phục hồi chức năng tiền đình thúc đẩy quá trình thích nghi của hệ thần kinh trung ương và có thể quen với sự thay đổi của vận động và các triệu chứng của choáng váng bản thể.
Chóng mặt tư thế kịch phát có thể đáp ứng đáng kể với các nghiệm pháp điều chỉnh tư thế như thủ thuật Epley dùng để làm sạch các mảnh vỡ hạt từ ống bán khuyên sau (www.youtube.com/watch?v=pa6t-Bpg494).
Đối với viêm dây thần kinh tiền đình, các thuốc kháng virus được chứng minh không có lợi ích trừ khi có herpes zoster ở tai. Một số tài liệu cho thấy glucocorticoid cải thiện khả năng hồi phục trong viêm dây thần kinh tiền đình.
Bệnh Ménière có thể đáp ứng với chế độ ăn ít muối (1 g/ngày) hoặc với lợi tiểu. Đề nghị khám ở khoa tai mũi họng.
Cơn chóng mặt có liên quan đến đau nửa đầu tái phát nên được điều trị với liệu pháp trị đau nửa đầu.
