Lú lẫn, Lơ mơ và Hôn mê

Sổ tay nội khoa

Rối loạn tri giác

Rối loạn tri giác thường gặp; nó luôn báo hiệu mệt bệnh lý của hệ thần kinh. Nên đánh giá để vác định đây là sự thay đổi mức độ tri giác hay (ngủ gà, lơ mơ, hôn mê) và/hoặc nội dung tri giác (lú lẫn, duy trì tiếp diễn, ảo giác). Lú lẫn (confusion) là mất khả năng suy nghĩ rõ ràng và giảm chú ý; mê sảng (delirium) được dùng để chỉ tình trạng lú lẫn cấp; lơ mơ (stupor), một tình trạng bệnh nhân chỉ đáp ứng với các kích thích mạnh; hôn mê (coma), tình trạng mất đáp ứng. Bệnh nhân trong các tình trạng này thường có bệnh lý nặng và phải đánh giá các nguyên nhân (Bảng 17-1 và 17-2).

BẢNG 17-1 NGUYÊN NHÂN MÊ SẢNG THƯỜNG GẶP

Độc tố

Thuốc đã sử dụng: đặc biệt là thuốc kháng anticholinergic, narcotics, và benzodiazepines
Quá liều thuốc: ngộ độc rượu và cai rượu, thuốc phiện, thuốc lắc, LSD, GHB, PCP, ketamine, cocaine
Độc chất: chất hít, carbon monoxide, ethylene glycol, thuốc trừ sâu

Tình trạng chuyển hóa

Rối loạn điện giải: hạ glucose máu, tăng glucose máu, hạ natri máu,
tăng natri máu, hạ canxi máu, tăng canxi máu, hạ magie máu
Hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt
Suy hô hấp: giảm oxy và tăng cacbonit
Suy gan/Bệnh não gan
Suy thận/Tăng ure máu
Suy tim
Thiếu vitamin: B
12, thiamine, folate, niacin
Thiếu nước và rối loạn dinh dưỡng
Thiếu máu

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng hệ thống” nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi, nhiễm
trùng da và mô mềm, nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm màng não, viêm não, áp xe não

Tình trạng nội tiết

Cường giáp, nhược giáp
Cường cận giáp
Suy thượng thận

Bệnh lý mạch máu não

Tình trạng giảm tưới máu toàn bộ
Bệnh lý não tăng áp lực
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ và xuất huyết: nhất là những sang thương
đồi thị và vùng đỉnh không ưu thế

Bệnh tự miễn

Viêm mạch máu hệ thần kinh trung ương
Lupus não

Bệnh lý liên quan co giật

Tình trạng động kinh không co giật
Co giật từng cơn với tình trạng thay đổi tri giác kéo dài

Bệnh tạo u

Di căn lan tỏa đến não
U nguyên bào thần kinh đệm ở các thùy não
Viêm màng não ung thư biểu mô

Nhập viện

Mê sảng cuối đời

Từ viết tắt: CNS, hệ thần kinh trung ương; GHB, γ-hydroxybutyrate; LSD, lysergic acid diethylamide; PCP, phencyclidine.

MÊ SẢNG

Mê sảng là chẩn đoán lâm sàng tại giường, cần hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận, xem xét đến các nguyên nhân mê sảng thường gặp, đặc biệt trong tình trạng nhiễm độc và chuyển hóa. Quan sát thường cho thấy mức độ thay đổi tri giác hoặc thiếu chú ý. Sự chú ý có thể được đánh giá qua xét nghiệm tại giường đơn giản bằng trắc nghiệm đọc xuôi dãy số- bệnh nhân được yêu cầu lặp lại một chuỗi các số ngẫu nhiên liên tiếp dài hơn bắt đầu với hai số trên một hàng; một số đến ít hơn hoặc bốn số thường gợi ý tình trạng kém chú ý nếu không có hàng rào về ngôn ngữ hoặc thính giác. Mê sảng vô cùng khó nhận biết, đặc biệt trên bệnh nhân yên tĩnh, giảm hoạt động.

Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân vì có rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn, nhưng cách tiếp cận theo từng bước được trình bày trong bảng 17-2.

Quản lý bệnh nhân mê sảng với việc điều trị yếu tố thúc đẩy cơ sở (vd: bệnh nhân với nhiễm trùng hệ thống nên được dùng kháng sinh thích hợp, và rối loạn điện giải được điều chỉnh thận trọng. Các phương pháp chăm sóc hỗ trợ tương đối đơn giản có thể hoàn toàn hiệu quả, như sự thay đổi quan điểm thường xuyên của các cán bộ y tế, duy trì chu kỳ thức ngủ, và cố gắng bắt chước môi trường tại nhà nhiều nhất có thể. Dùng thuốc để kiềm chế làm mê sảng nặng hơn và chỉ nên được sử dụng khi cần thiết để bảo vệ bệnh nhân hoặc nhân viên khỏi tổn thương có thể; Thuốc chống loạn thần liều thấp thường được lựa chọn điều trị.

HÔN MÊ (ĐỌC BẢNG 17-3)

Vì hôn mê yêu cầu chăm sóc ngay lập tức, nhà lâm sàng phải sử dụng cách tiếp cận có tổ chức. Hầu như tất cả bệnh nhân hôn mê có thể có xu hướng mở rộng những bất thường của nửa bán cầu đại não hai bên hoặc giảm hoạt động của hệ thống hoạt hóa lưới ở thân não.

Bệnh sử

Bệnh nhân nên được đánh thức, nếu có thể, hỏi về vấn đề sử dụng  insulin, narcotics, thuốc kháng đông, thuốc được kệ toa khác, ý định tự tử, chấn thương gần đây, đau đầu, động kinh, vấn đề y khoa đáng kể, và các triệu chứng trước đó. Người chứng kiến và các thành viên gia đình nên được hỏi, thường qua điện thoại. Bệnh sử đau đầu dột ngột theo sau mất tri giác gợi ý xuất huyết nội sọ; chóng mặt trước đó, buồn nôn, song thị, thất điều, rối loạn cảm giác nửa người gợi ý thiếu năng động mạch thân nền; đau ngực, hồi hộp, đánh trống ngực và mệt mỏi gợi ý các nguyên nhân tim mạch.

BẢNG 17-2 ĐÁNH GIÁ TỪNG BƯỚC BỆNH NHÂN MÊ SẢNG

Đánh giá ban đầu

Bệnh sử chú ý đặc biệt đến thuốc đã dùng (gồm thuốc không kê đơn và cỏ)
Khám lâm sàng toàn diện và khám thần kinh
Đếm tế bào máu toàn bộ
Điện giải đồ gồm canxi, magie, phospho
Xét nghiệm chức năng gan, bao gồm albumin
Xét nghiệm chức năng thận

Đánh giá sâu hơn bước một định hướng theo đánh giá ban đầu

Tầm soát nhiễm trùng hệ thống
Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu
X quang ngực
Cấy máu
Điện tâm đồ
Khí máu động mạch
Tầm soát độc chất huyết thanh và/hoặc nước tiểu (làm sớm ở người trẻ)
Hình ảnh học não với MRI có khuếch tán và gadolinium (trước đó) hoặc CT
Nghi ngờ nhiễm trùng CNS: chọc dò tủy sống sau chẩn đoán hình ảnh não
Nghi ngờ nguyên nhân liên quan co giật: điện não đồ (EEG) (nếu
nghi ngờ cao, nên thực hiện ngay)

Đánh giá sâu hơn bước hai

Nồng độ Vitamin: B12, folate, thiamine
Xét nghiệm nội tiết: hormon kích thích tuyến giáp (TSH) và T4 tự do; cortisol
Amoniac huyết thanh
Tốc độ lắng
Huyết thanh tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA), nồng độ bổ thể; p-ANCA, c-ANCA
Huyết thanh nhiễm trùng: rapid plasmin reagin (RPR); huyết thanh vi rút và nấm nếu nghi ngờ cao; kháng thể HIV antibody
Chọc dò tủy sống (nếu trước đó không làm)
MRI có có hoặc không gadolinium (nếu trước đó không làm)

Từ viết tắt:c-ANCA, kháng thể bào tương kháng neutrophil bào tương; pANCA, kháng thể bào tương kháng netrophil quanh nhân.

Đánh giá ngay lập tức

Những vấn đề hô hấp và tim mạch cấp tính nên được chú trọng trước khi đánh giá thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh nên được đánh giá và khởi đầu hỗ trợ thích hợp. Thiamine, glucose, và naloxone nên được dùng nếu nguyên nhân hôn mê chưa được phát hiện rõ.

BẢNG 17-3 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HÔN MÊ

1. Những bệnh lý không gây các dấu hiệu thần kinh khu trú, thường với chức năng thân não bình thường; CT scan và thành phần tế bào trong CSF bình thường
a. Độc chất: rượu, thuốc an thần, thuốc phiện, vv
b. Rối loạn chuyển hóa: giảm oxy mô, hạ natri máu, tặng natri máu, tăng canxi máu, nhiễm toan đái tháo đường, tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu không ceton, hạ đường huyết, tăng ure máu, hôn mê gan, , hepatic coma, tăng cacbonic, cơn bệnh Addison, cường hoặc nhược giáp, thiếu dinh dưỡng nặng.
c. Nhiễm trùng hệ thống nặng: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, sốt thương hàn, sốt rét, hội chứng Waterhouse-Friderichsen
d. Sốc do nhiều nguyên nhân
e. Tình trạng sau co giật, động kinh, động kinh dưới lâm sàng
f. Bệnh lý não tăng áp lực, tiền sản giật
g. Tăng thân nhiệt nặng, hạ thân nhiệt
h. Chấn động
i. Não úng thủy cấp tính

2. Những bệnh lý gây ra dấu kích thích màng não có hoặc không có sốt, và tăng số lượng RBCs hoặc WBCs trong CSF thường không có dấu hiệu đại não hoặc thân
não cục bộ; CT hoặc MRI không thấy sang thương khối choáng chỗ
a. Xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ phình mạch, dị dạng động tĩnh mạch, chấn thương
b. Viêm màng não vi khuẩn cấp tính
c. Viêm não vi rút
d. Nhiều nguyên nhân khác: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc cholesterol, viêm màng não ung thư biểu mô và u lympho, vv.

3. Những bệnh lý gây các dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc thân não cục bộ, CSF có hoặc không có thay đổi; bất thường CT và MRI
a. Xuất huyết nửa bán cầu (hạch nền, đồi thị) hoặc nhồi máu (vùng động mạch não giữa lớn) với chèn ép thân não thứ phát.
b. Nhồi máu thân não do huyết khôi thuyên tắc động mạch nền
c. Áp xe não, viêm mủ dưới màng cứng
d. xuất huyết ngoài và dưới màng cứng, dập não
e. U não với phù xung quanh
f. Xuất huyết và nhồi máu tiểu não và nhồi máu
g. Tổn thương não do chấn thương lan rộng
h. Hôn mê chuyển hóa (đọc ở trên) với tổn thương cục bộ trước đó
i. Nguyên nhân khác: Huyết khối tĩnh mạch não, viêm não do herpes simplex, đa huyết tắc mạch máu não do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm chất trắng não xuất huyết cấp tính, viêm não tủy cấp rải rác (sau nhiễm trùng), ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, viêm mạch máu não, u nguyên bào thần kinh đệm, đột quỵ tuyến yên, u lympho nội mạch, vv.

Từ viết tắt: CSF, dịch não tủy; RBCs, tế bào hồng cầu; WBCs, tế bào bạch cầu

Máu nên được xét nghiệm đối với glucose, điện giải, canxi, xét nghiệm chức năng thận (BUN, creatinine) và gan (ammoniac, transaminases) ; cũng nên xét nghiệm tìm rượu hoặc các chất độc khác và cấy máu nếu nghi nhiễm trùng. Phân tích khí máu động mạch giúp íchtr ên những bệnh nhân bệnh phổi và rối loạn toan kiềm. Sốt, đặc biệt là khi có kèm phát ban xuất huyết, gợi ý viêm màng não. Xét nghiệm dịch não tủy cần thiết để chẩn đoánviêm màng não và viêm não, chọc dò tủy sống không nên trì hoãn nếu nghi ngờ viêm màng não,  nhưng CT scan nên được thực hiện đầu tiên để loại trừ sang thương khối choáng chỗ. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và glucocorticoid đối với viêm màng não có thể được khởi phát đến khi có kết quả CSF. Sốt với da khô gợi ý sốc nhiệt hoặc độc chất với thuốc anticholinergics. Hạ thân nhiệt gợi ý phù niêm, nhiễm độc, nhiễm khuẩn huyết, phơi nhiễm hoặc hạ đường huyết. Tăng áp lực nặng xảy ra với tăng áp lực nội sọ (ICP) và bệnh lý não tăng áp.

Khám thần kinh

Tập trung vào mức độ chức năng tốt nhất của bệnh nhân và các dấu hiệu bộc lộ cho phép đưa ra chẩn đoán chuyên biệt. Nên đánh giá chức năng vận động và cảm giác trên bệnh nhân hôn mê tốt nhất bằng test đáp ứng phản xạ với kích thích độc hại; chú ý cẩn thận những đáp ứng không đối xứng, gợi ý có tổn thương cục bộ. Run giật cơ đa ổ định hướng bệnh lý chuyển hóa có thể xảy ra; co rút từng cơn có thể chỉ là biểu hiện của co giật.

Đáp ứng

Kích thích với cường độ tăng giúp đánh giá mức độ không đáp ứng và bất đối xứng trong chức năng cảm giác và vận động. Các đáp ứng vận động có thể có mục đích hoặc là phản thân. Gập khuỷu tự động với duỗi cẳng chân, gợi là gồng mất vỏ, đi kèm với tổn thương nặng bán cầu đối bên trên não giữa. Quay trong cánh tay với duỗi khuỷu, cổ tay và cẳng chân, gọi là gồng cứng mất não, gợi ý tổn thương não giữa. Những phản xạ tư thế này xảy ra trong bệnh lý não nặng.

Các dấu hiệu đồng tử

Trên bệnh nhân hôn mê, đồng tử tròn, đồng đều, có phản xạ loại trừ tổn thương não giữa là nguyên nhân và gợi ý có bất thường chuyển hóa. Đồng tử như đầu đinh ghim xảy ra khi quá liều narcotic (ngoại trừ meperidine, có thể làm đồng tử kích thước trung bình), tổn thương cầu não, não úng thủy, hoặc xuất huyết đồi thị; đáp ứng với và còn chuyển động mắt phản xạ (thường liên quan đến quá liều thuốc) có thể phân biệt các nguyên nhân này. Đồng tử một bên lớn hơn, thường hình ovan giảm phản xạ có thể do tổn thương não giữa hoặc chèn ép dây thần kinh sọ số ba, cũng xảy ra trong thoát vị qua lều. Đồng tử hai bên dãn không phản xạ định hướng tổn thương não giữa hai bên nặng, quá liều anticholinergic hoặc chấn thương nhãn cầu.

Chuyển động nhãn cầu

Khám những chuyển động mắt phản xạ và tự phát. Chuyển động nhãn cầu phân kỳ theo chiều ngang gián đoạn thường gặp trong tình trạng ngủ gà. Chuyển động dao động ngang gợi ý rối loạn chức năng hai bán cầu.

Lệch trục 2 nhãn cầu về một bên định hướng tổn thương càu não phía đối diện hoặc sang thương thùy trán cùng bên (“Hai mắt nhìn về nửa bán cầu tổn thương và tránh nhìn tổn thương thân não”). Khi mắt nhìn vào trong lúc nghỉ với giảm khả năng nhìn ra ngoài dợi ý liệt dây thận kinh vận nhãn ngoài(VI), thường trong tăng áp lực nội sọ hoặc tổn thương cầu não. Mắt với đồng tử dãn không phản xạ thường nhìn sang hai bên lúc nghỉ và không thể nhìn vào trong hoàn toàn vì rối loạn chức năng dây thần kinh số III, như xảy ra với thoát vị qua lều. Lệch trục nhãn cầu theo chiều dọc xảy ra khi có sang thương cầu não hoặc tiểu não. Chuyển động đầu búp bê (phản xạ đầu-mắt) và chuyển động mắt do nhiệt độ lạnh cho phép chẩn đoán liệt dây thần kinh sọ và liệt phối hợp chuyển động hai mắt trên bệnh nhân không có chuyển động mắt có mục đích. Chuyển động đầu búp bê (phản xạ mắt búp bê) được thực hiện bằng việc quan sát chuyển động của mắt đáp ứng với chuyển động đầu sang hai bên (không nên thực hiện test trên bệnh nhân có thể tổn thương cổ); chuyển động mắt liên hợp đầy đủ xảy ra khi rối loạn chức năng cả hai bán cầu. Trên bệnh nhân hôn mê liên quan chức năng thân não, nâng đầu đến 60° trên mặt phẳng ngang và đổ nước lạnh vào ống tai ngoài gây lệch trục mắt co cứng về phía tai được đổ nước (“nhiệt độ lạnh”). Trên bệnh nhân còn tỉnh, nó gây rung giật nhãn cầu, mất thăng bằng và buồn nôn.

Các kiểu hô hấp

Kiểu hô hấp có thể gợi ý vị trí tổn thương thần kinh. Thở Cheyne-Stokes (theo chu kỳ) xảy ra khi rối loạn chức năng cả hai bán cầu và thường gặp trong bệnh lý não chuyển hóa. Các kiểu hô hấp gồm thở hổn hển hoặc các kiểu thở không thường xuyên khác định hướng tổn thương thân não dưới, như bệnh nhân thường cần đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí.

Hình ảnh học

Những sang thương gây tăng áp lực nội sọthường gây suy giảm tri giác. CT hoặc MRI scan não thường bất thường trong hôn mê nhưng có thể không được chẩn đoán; liệu pháp thích hợp nên được hoãn lại trong khi chờ kết quả CT hoặc MRI scan. Bệnh nhân với rối loạn tri giác vì áp lực nội sọ cao có thể xấu đi nhanh chóng; chụp CT cấp cứu cần thiết để xác định sự hiện diện ảnh hưởng khối choáng chỗ và hướng dẫn phẫu thuật giải ép. CT scan bình thường trên một số bệnh nhân xuất huyết dưới nhện; sau đó chẩn đoán dự trên bệnh sử lâm sàng kết hợp với số lượng RBCs hoặc sắc tố vàng xanthochromia trong dịch tủy. CT, MR, hoặc chụp mạch máu thông thường có thể cần thiết để chẩn đoán đột quỵ động mạch nền như là nguyên nhân hôn mê trên bệnh nhân có dấu hiệu thân não. EEG giúp ích trong tình trạng do thuốc hoặc chuyển hóa những hiếm khi chẩn đoán; ngoại trừ hôn mê do co giật hoặc viêm não do vi rút herpes.

CHẾT NÃO

Do ngưng toàn bộ chức năng đại não trong khi các chức năng cơ thể vẫn duy trì nhờ các biện pháp nhân tạo và tim tiếp tục bơm máu. Nó tương đương với ngưng tuần hoàn hô hấp về mặt pháp lý và đạo đức. Bệnh nhân không đáp ứng với tất cả dạng kích thích (phá hủy vỏ não lan rộng), mất phản ứng thân não (tổn thương thân não toàn bộ), và ngưng thở hoàn toàn (hủy cấu trúc hành tủy). Biểu hiện của ngưng thở cần Pco2 cao đủ để kích thích hô hấp, trong khi Po2 và huyết áp vẫn duy trì.

EEG đẳng điện với độ khuếch đại cao. Mất phản xạ gân sâu không yêu cầu vì tủy sống có thể duy trì chức năng. Cần phải chăm sóc đặc biệt để loại trừ ngộ độc thuốc và hạ thân nhiệt trước khi chẩn đoán chết não. Chỉ nên đưa ra chẩn đoán nếu tình trạng này vẫn tồn tại qua giai đoạn đã được thiết lập, thường 6–-24 giờ.

Hỏi đáp - bình luận