Tăng huyết áp ở phụ nữ và phụ nữ có thai

Tăng huyết áp ở phụ nữ và phụ nữ có thai

Phụ nữ không mang thai

Ở phụ nữ có HATT thấp hơn nam giới trong giai đoạn mới trưởng thành, và sau tuổi 60 thì ngược lại. HATTr có khuynh hướng chỉ hơi giảm hơn ở phụ nữ so với nam giới bất kể tuổi tác. Tương tự, trong giai đoạn mới trưởng thành, Tăng huyết áp ít gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tuy nhiên, sau tuổi 50, tỉ lệ Tăng huyết áp gia tăng nhanh chóng ở nữ so với nam, và tần suất Tăng huyết áp ở nữ tương đương hoặc nhiều hơn ở nam trong những năm 60 của cuộc đời. Mặc dù phụ nữ có đáp ứng với thuốc hạ áp tương tự như nam giới, nhưng một vài tình huống đặc biệt đặt ra vấn đề phải chọn lựa cách điều trị cho phụ nữ. Chống chỉ định ƯCMC và chẹn thụ thể Angiotensin cho phụ nữ có ý định mang thai vì nguy cơ gây bất thường phát triển bào thai. Nghiên cứu TOMHS cho thấy phụ nữ dễ bị tác dụng phụ nhiều hơn gấp hai lần so với nam giới. Ví dụ hạ natri do thuốc hạ áp nhiều hơn ở nữ giơí còn nam giới thì dễ bị bệnh thống phong. Hạ kali máu thường gặp ở phụ nữ dùng lợi tiểu. Ho do ƯCMC hay gặp với nam giới, và phụ nữ thường than phiền về triệu chứng phù ngoài biên do chẹn kênh canxi và chứng rậm lông do minoxidil.

Thuốc uống tránh thai và Tăng huyết áp

Thuốc tránh thai dạng uống loại phối hợp làm Tăng huyết áp lên trung bình 5/3 mmHg và có 1% phụ nữ bị Tăng huyết áp nặng. Cơ chế Tăng huyết áp chưa rõ và không dự báo được. Hơn nữa, huyết áp có thể tăng nhanh nhiều tháng hoặc nhiều năm sau dùng liều thuốc tránh thai uống đầu tiên. Dùng thuốc tránh thai uống không những làm tăng nguy cơ Tăng huyết áp mà còn tăng nguy cơ đột quỵ và Nhồi máu cơ tim cho nên phải đo huyết áp trước khi dùng thuốc và sau đó 6 tháng. Nên dùng thuốc tránh thai dạng uống chỉ có progestogen cho phụ nữ bị Tăng huyết áp hoặc ở phụ nữ bị Tăng huyết áp nhưng vẫn muốn dùng thuốc tránh thai dạng uống và khi đó cần theo dõi huyết áp cẩn thận. Đối với phụ nữ, đặc biệt người >35 tuổi có các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá và migraine (cả hai dạng thường có ở độ tuổi này), nên dùng biện pháp tránh thai không có hormon.
Các chứng cứ về tác dụng tim mạch của liệu pháp thay thế hormon phụ nữ không nhất quán với nhau; vì vậy, dù liệu pháp có ích lợi trong điều trị triệu chứng tiền mãn kinh rõ ràng, vẫn cần phải thông báo cho bệnh nhân về việc tăng nguy cơ BTM và các rối loạn khác do dùng thuốc. Tăng huyết áp trong thai kỳ
THA xảy ra ở 8‒10% thai kỳ và có thể là dấu hiệu đầu tiên báo hiệu tiền sản giật. Cần chú ý phân biệt Tăng huyết áp mạn tính với tiền sản giật. Tăng huyết áp trước tuần thai thứ 20 nghĩa là Tăng huyết áp có trước khi có thai và thường là “vô căn” nhưng vẫn phải tìm căn nguyên thứ phát trong lần có thai đầu tiên. Cơn khởi phát Tăng huyết áp xảy ra rõ ràng sau tuần thai thứ 20 có thể do trước đó không phát hiện được huyết áp tăng và bị che lấp bởi tình trạng huyết áp giảm vào thời gian đầu và giữa thai nghén.

Tiền sản giật thường được chẩn đoán dựa vào protein niệu và HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg xảy ra sau tuần thứ 20 ở thai phụ có huyết áp bình thường trước đó.

THA mạn tính là huyết áp ≥ 140/90 mmHg trước tuần thai thứ 20 hoặc chỉ sau tuần thai thứ 20 nhưng kéo dài đến 6 tuần sau sinh.

Tiền sản giật trên nền Tăng huyết áp mạn tính: khả năng này xảy ra cao khi phụ nữ bị Tăng huyết áp có thêm protein niệu lần đầu hoặc phụ nữ vốn đã bị Tăng huyết áp và protein niệu nay lại tăng đột ngột huyết áp hoặc protein niệu, giảm tiểu cầu hoặc tăng men gan.

THA thai kỳ: xác định khi Tăng huyết áp xảy ra ở thai kỳ nhưng không có dấu hiệu tiền sản giật khác. Tăng huyết áp thai kỳ có thể trở lại bình thường sau sinh 12 tuần hoặc trở thành Tăng huyết áp mạn nếu huyết áp tiếp tục sau đó.

Các phân tích tổng hợp cho thấy điều trị Tăng huyết áp làm giảm nguy cơ Tăng huyết áp nặng và số lần nhập viện nhưng hiện chưa xác định được ngưỡng huyết áp tối ưu để điều trị. Tuy nhiên, có thoả ước khởi trị khi HATT >150‒160 mmHg hoặc HATTr > 100‒110 mmHg hoặc có tổn thương cơ quan đích. Mục tiêu chính của điều trị Tăng huyết áp là bảo vệ mẹ. Có ít bằng chứng cho thấy điều trị Tăng huyết áp là giảm nguy cơ tiền sản giật hoặc cải thiện tình trạng thai nhi mặc dù kiểm soát tốt tình trạng Tăng huyết áp nặng đã kéo dài được khoảng thời gian thai nghén cần thiết cho cuộc sinh nở. Phụ nữ bị Tăng huyết áp thì bị tăng nguy cơ tiền sản giật và hạn chế phát triển thai nhi; do đó khi điều trị thì phải kiểm tra huyết áp hàng tuần, thử nước tiểu và đánh giá phát triển thai. Cho thai phụ nhập viện khi kiểm soát Tăng huyết áp kém, có protein niệu mới hoặc nghi ngờ hạn chế phát triển thai nhi.

Tiền sản giật và sản giật.

Tiêu chí chẩn đoán tiền sản giật gồm Tăng huyết áp tâm trương >15 mmHg hoặc HATT >30 mmHg so với con số huyết áp lúc mới có thai hoặc HATTr > 90 mmHg tại hai lần đo cách nhau 4 giờ hoặc > 110 mmHg khi đo một lần và có protein niệu (1+ là tiêu chí tham chiếu và > 300 mg/24 giờ là tiêu chí chẩn đoán). Điểm nhấn mạnh là có 30% cơn sản giật không có Tăng huyết áp hoặc protein niệu. Yếu tố nguy cơ tiền sản giật bao gồm: thai lần đầu, thay đổi bạn tình, tiền sản giật trước đó, tiền sử gia đình tiền sản giật, Tăng huyết áp tự phát, bệnh thận mạn, ĐTĐ, lupus ban đỏ hệ thống, đa thai và béo phì.
Phụ nữ bị tiền sản giật thường không có triệu chứng và chỉ phát hiện qua sàng lọc thường quy. Khi có tiền sản giật, các triệu chứng thường gặp nhất là nhức đầu, rối loạn nhìn (hay gặp ‘loá mắt’), nôn, đau thượng vị và phù. Nếu có những triệu chứng này kèm Tăng huyết áp thì phải nhập viện và điều trị ngay. Hiếm khi gặp thai phụ co giật nhưng nếu vào thai kỳ quý 2 mà có co giật không rõ nguyên nhân thì nghi ngờ nhiều nguyên nhân sản giật. Thử nghiệm Magpie đã chứng minh hiệu quả magnesium sulphate trong việc trì hoãn nguy cơ chuyển từ tiền sản giật sang sản giật. Hiện còn tranh cãi về vai trò aspirin liều thấp trong dự phòng tiền sản giật. Các thử nghiệm lớn không chứng tỏ ích lợi nhưng phân tích tổng hợp mới đây thì cho thấy có phần nào ích lợi.

Chọn thuốc Tăng huyết áp trong thai kỳ.

Hiện chưa có đầy đủ các bằng chứng cho phép chọn lựa thuốc trị Tăng huyết áp trong thai kỳ. Methyldopa vẫn là thuốc chọn lựa trong khi có thai. Ức chế canxi (đặc biệt loại tác dụng kéo dài nifedipine) và hydralazine thường là những thuốc dùng thứ hai. Labetalol được dùng phổ biến như thuốc thứ hai, đặc biệt ở Tăng huyết áp kháng thuốc vào thai kỳ quý 3. Các chẹn bêta khác ít được dùng vì chúng ức chế thai phát triển. Phân tích tổng hợp các thử nghiệm đối chứng cho thấy thuốc thiazide/tương tự thiazide làm giảm tỷ lệ mới mắc tiền sản giật nhưng về mặt thực hành thì ít dùng các thuốc này do thuốc làm giảm thể tích tuần hoàn máu ở mẹ về mặt lý thuyết. Tuy vậy, không có bằng chứng cho thấy thuốc thiazide/tương tự thiazide ở phụ nữ Tăng huyết áp trước đó là có hại và có lẽ vẫn tiếp tục dùng được trong thai kỳ. Nên tránh dùng UCMC và ức chế thụ thể ở phụ nữ muốn có thai và phải ngưng dùng các thuốc này trong ba tháng đầu thai kỳ nếu như thai phụ đang dùng các thuốc đó. Cần thiết phải làm như vậy vì vào những tháng cuối thai kỳ các thuốc này gây thiểu ối, suy thận, hạ huyết áp và tử vong thai nhi trong tử cung. Thường có thể rút lui các thuốc cùng lúc trong giai đoạn sớm và theo dõi chặt chẽ và sau sinh lại dùng các thuốc trị Tăng huyết áp như trước đó.
Tiên lượng dài hạn Tăng huyết áp trong thai kỳ ngày càng có nhiều bằng chứng. Hiện các nghiên cứu cho thấy Tăng huyết áp về sau và tăng nguy cơ BTM dài hạn là hậu quả của Tăng huyết áp thai nghén và tiền sản giật. Cho nên, về góc độ thực hành, phải tầm soát Tăng huyết áp thai kỳ và kiểm tra huyết áp thường xuyên sau sinh đối với những phụ nữ Tăng huyết áp thai kỳ.

Điều trị Tăng huyết áp trong thời kỳ cho con bú

Bà mẹ bị Tăng huyết áp có thể cho con bú an toàn. Tuy nhiên, tất cả các thuốc hạ áp đã nghiên cứu đều tiết vào sữa mẹ. Do đó, ở bà mẹ Tăng huyết áp độ 1 muốn cho con bú trong vài tháng nên thận trọng ngưng thuốc hạ áp, theo dõi sát huyết áp vào sau khi ngưng cho bú sẽ dùng thuốc trở lại. Chưa có báo cáo về tác dụng phụ khi dùng methyldopa hay hydralazine trong thời gian ngắn. Nếu chỉ định chẹn bêta thì nên dùng propanolol và labetalol. Nên tránh dùng ƯCMC và chẹn thụ thể Angiotensin theo các báo cáo về tác dụng xấu lên thai và ảnh hưởng thận sơ sinh. Lợi tiểu có thể làm giảm lượng sữa và do đó ức chế tiết sữa. Trẻ bú sữa của những bà mẹ đang dùng thuốc hạ áp nên được theo dõi sát vì có thể có các tác dụng phụ.

Tăng huyết áp và mãn kinh

Ảnh hưởng của mãn kinh lên huyết áp vẫn còn bàn cãi. Các nghiên cứu dọc không ghi nhận, Tăng huyết áp khi mãn kinh, còn các nghiên cứu cắt ngang thì nhận thấy HATT và HATTr tăng đáng kể ở phụ nữ hậu mãn kinh so với phụ nữ tiền mãn kinh. Trong NHANES III, tốc độ gia Tăng huyết áp tâm thu có khuynh hướng tăng cao ở phụ nữ hậu mãn kinh so với phụ nữ tiền mãn kinh cho đến tuổi 60, và từ đó tốc độ gia tăng có khuynh hướng giảm dần. Staessen & CS báo cáo rằng ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo tuổi và BMI, những phụ nữ hậu mãn kinh dễ bị Tăng huyết áp gấp 2 lần so với người tiền mãn kinh. Trong một nghiên cứu tiền cứu về trị số huyết áp đo ở điều kiện chuẩn và huyết áp đo ở điều kiện chuẩn và HAtheo dõi lưu động liên tục, phụ nữ hậu mãn kinh có HATT tăng hơn 4 ‒ 5 mmHg so với nhóm chứng tiền mãn kinh và quanh tuổi mãn kinh. Mỗi thập kỷ HATT tăng hơn 5 mmHg ở người quanh tuổi mãn kinh. Do đó, có bằng chứng cho rằng ít nhất một phần sự Tăng huyết áp (nhất là HATT) ở nửa sau cuộc đời của người phụ nữ là do mãn kinh. Sự Tăng huyết áp liên quan mãn kinh là do nhiều yếu tố như thiếu hụt estrogen, sản xuất nhiều hormon tuyến yên, tăng cân hay phối hợp các yếu tố này với những ảnh hưởng thần kinh thể dịch khác mà chưa được xác định.

Hocmon liệu pháp và Tăng huyết áp

Trong nghiên cứu dọc về tuổi tại Baltimore (BLSA), phụ nữ do dùng liệu pháp hormone thay thế, Tăng huyết áp tâm thu ít hơn đáng kể so với những người không dùng, nhưng HATTr thì không bị ảnh hưởng. Nghiên cứu can thiệp dùng estrogen/progestin ở phụ nữ hậu mãn kinh không cho thấy ảnh hưởng của liệu pháp hormone thay thế HATT hay HATTr. Trong các nghiên cứu nhỏ hơn, theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ để đánh giá ảnh hưởng của hormone thay thế lên huyết áp, trong khi kết quả chung là không hằng định thì một số nghiên cứu gợi ý rằng hormone liệu pháp cải thiện hoặc hồi phục sự giảm huyết áp về đêm bình thường (HA “trũng”) hiện tượng này có thể ít gặp hơn ở phụ nữ hậu mãn kinh. Tác dụng như vậy sẽ có khuynh hướng làm giảm huyết áp chung và do đó giảm tổn thương cơ quan đích.
Nhìn chung thay đổi huyết áp liên quan hormone thay thế có thể là rất nhỏ và không nên ngừng việc dùng hormon ở phụ nữ Tăng huyết áp hay huyết áp bình thường. Tất cả phụ nữ Tăng huyết áp nhưng cần phải dùng hormone thay thế nên được theo dõi sát HAvào lúc bắt đầu dùng thuốc vào mỗi 6 tháng tiếp theo