Ngưỡng, đích điều trị và thái độ xử trí tăng huyết áp

XÁC ĐỊNH NGƯỠNG, ĐÍCH ĐIỀU TRỊ VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP

6.1. Ngưỡng điều trị HA

6.1.1. Ngưỡng giảm huyết áp ở những bệnh nhân Tăng huyết áp có nguy cơ thấp và trung bình
Trước khi có khuyến cáo điều trị Tăng huyết áp của WHO/ISH năm 1999, có ít bằng chứng về lợi ích liệu pháp dùng thuốc ngay lúc đầu nhằm giảm HATT xuống ngưỡng dưới 160 mmHg. Những dữ liệu quan sát đề nghị hạ huyết áp ở những bệnh nhân thậm chí có nguy cơ thấp có thể mang lại lợi ích với HATT > 140 mmHg và/hoặc HATTr > 90 mmHg. Mặc dù nữ giới thường có mức nguy cơ tim mạch thấp hơn nếu ở cùng mức huyết áp, nhưng theo nghiên cứu có kiểm soát ngẫu nhiên thì ngưỡng điều trị vẫn nên giống nhau giữa hai giới.
Nguy cơ BTM đối với bất kỳ mức huyết áp nào đều tăng theo tuổi, nhưng còn thiếu các chứng cứ nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên về lợi ích mang lại từ việc điều trị ở những bệnh nhân trên 80 tuổi. Đến nay, ngưỡng điều trị không chịu ảnh hưởng bởi tuổi tác ít nhất là tới tuổi 80. Sau tuổi này, quyết định nên được đặt ra với từng cá nhân cụ thể và liệu pháp điều trị không nên hoàn toàn dựa vào những kết luận ở bệnh nhân trên 80 tuổi (theo đó nhóm được điều trị thuốc Tăng huyết áp giảm có ý nghĩa tỷ lệ mới mắc bệnh đột quỵ so với nhóm chứng).
6.1.2. Ngưỡng giảm huyết áp ở những bệnh nhân Tăng huyết áp có nguy cơ cao
Kể từ năm 1999, một số nghiên cứu mới trên những bệnh nhân có nguy cơ cao đã chỉ ra lợi ích đối với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan với việc giảm huyết áp dưới ngưỡng 160 mmHg HATT và/hoặc 90 mmHg HATTr. Những nghiên cứu này ủng hộ giả thuyết cho rằng việc hạ huyết áp thêm nữa ở những bệnh nhân nguy cơ cao có biến chứng, bất chấp huyết áp ban đầu ra sao, cũng đều giảm số biến cố tim mạch. Tương tự, những nghiên cứu khác nhỏ hơn đánh giá hiệu quả của những thuốc chẹn thụ thể angiotensin II trên sự tiến triển bệnh thận cũng đề nghị nên điều trị bắt đầu ở những ngưỡng thấp hơn.

6.2. Đích hạ HA

6.2.1. Đích hạ huyết áp ở những bệnh nhân Tăng huyết áp có nguy cơ thấp và trung bình
Không có bằng chứng nghiên cứu mới nào nói về đích điều trị huyết áp ở những bệnh nhân Tăng huyết áp có nguy cơ trung bình, ngoài những thông tin được biết từ nghiên cứu điều trị tối ưu bệnh Tăng huyết áp (HOT) năm 1999 cho thấy giảm tốt nhất những biến cố tim mạch chính ở đích điều trị là 139/83mmHg. Tuy nhiên, dữ liệu từ nghiên cứu HOT cũng cho thấy hầu hết lợi ích đạt được nhờ vào hạ HATT đến khoảng 150 mmHg và HATTr đến khoảng 90 mmHg ở các bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ. Những dữ liệu khảo sát dựa trên cộng đồng và lâm sàng tiếp tục đề nghị mức huyết áp đạt được càng thấp thì tần suất biến cố tim mạch càng thấp. Với những bệnh nhân trên 55 tuổi, mức HATT được xem trọng hơn, đích điều trị trước tiên là hạ HATT và nên đạt dưới 140 mmHg. Đối với bệnh nhân nữ giới hay lớn tuổi huyết áp không có biến chứng đích điều trị này không khác biệt.
6.2.2. Đích hạ huyết áp ở những bệnh nhân Tăng huyết áp có nguy cơ cao
Kiểm soát huyết áp hiệu quả sẽ mang lại lợi ích tức thời và đáng kể ở những bệnh nhân có BTM, ĐTĐ và suy thận kèm theo. Trong khi một số nghiên cứu gần đây cho thấy lợi ích tim mạch liên quan với việc hạ huyết áp xuống dưới 160/90 mmHg, vẫn chưa có nghiên cứu nào trong số các nghiên cứu này đưa ra đích huyết áp tối ưu.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng cho thấy ở những bệnh nhân ĐTĐ, việc giảm HATTr xuống ở mức 80 mmHg và HATT xuống ở mức 130 mmHg sẽ kéo theo việc giảm biến cố tim mạch và biến chứng vi mạch trong bệnh ĐTĐ so với nhóm chứng ít có sự kiểm soát huyết áp chặt chẽ. Dựa trên chứng cứ nghiên cứu lâm sàng và dịch te học, đích huyết áp <130/80 mmHg là thích hợp.
Ở nữ giới và người lớn tuổi mắc bệnh Tăng huyết áp những đích huyết áp này không thay đổi.
6.2.3. Đích điều trị Tăng huyết áp chung
Các bằng chứng thử nghiệm bệnh nhân Tăng huyết áp có/không có ĐTĐ, nguy cơ BTM cao đều ủng hộ việc hạ HATTr xuống thấp tốt hơn và không liên quan với hiện tượng đường cong J.
Bảng 11. Đích huyết áp cần đạt *

*với huyết áp tại nhà hoặc huyết áp lưu động, giảm đích HATT/HATTr <10/5 mmHg.
6.3. Thái độ xử trí bệnh nhân THA
Bệnh nhân Tăng huyết áp độ 1 nên điều trị bằng thuốc nếu: (1) có bất cứ biến chứng Tăng huyết áp hoặc tổn thương cơ quan đích, hoặc ĐTĐ và/hoặc nguy cơ BTM 10 năm > 20% bất kể thay đổi lối sống thế nào. Khi quyết định không điều trị bất cứ bệnh nhân Tăng huyết áp độ 1 nào thì cần theo dõi huyết áp ít nhất là hàng năm. huyết áp sẽ tăng trong vòng 5 năm và cần điều trị ở 10‒15% bệnh nhân. Ngoài ra, yếu tố nguy cơ tim mạch tăng theo tuổi và do đó phải đánh giá lại với thời gian tương ứng.
Cần điều trị sớm bằng thuốc ở các bệnh nhân Tăng huyết áp nặng (> 180/110 mmHg) và Tăng huyết áp kéo dài > 160/100 mmHg.
Bảng 12. Các trường hợp chuyển đến chuyên gia Tăng huyết áp ⁽³⁾