Bệnh thận và Tăng huyết áp
Cho dù tiểu albumin lượng nhỏ nhưng dai dẳng (thậm chí dưới ngưỡng albumin vi niệu) và/hoặc tăng nhẹ creatinine huyết thanh trước khi điều trị Tăng huyết áp thì đó vẫn là yếu tố dự báo mạnh mẽ tình trạng bệnh tật và tử vong do BTM sớm. Do đó, hầu hết bệnh nhân bị bệnh thận và Tăng huyết áp dù đã điều trị nhưng có ton thương cơ quan đích thì vẫn có nguy cơ BTM đáng kể.
Bệnh mạch máu thận (hẹp ĐM thận):
khám thường quy không phát hiện ra nhưngcó thể các dấu hiệu nghi ngờ như sau:
‒ Bị Tăng huyết áp trước tuổi 30
‒ Từng có cơn khởi phát Tăng huyết áp đột ngột hoặc Tăng huyết áp trở nặng ở tuổi trung niên.
‒ Tăng huyết áp ác tính
‒ Tăng huyết áp kháng thuốc (≥ 4 thuốc)
‒ Suy thận không rõ nguyên nhân
‒ Tăng nhanh creatinine huyết thanh, đặc biệt khi huyết áp giảm nhiều với UCMC hoặc ức chế thụ thể (≥ 30% creatinine);
‒ Bệnh mạch máu ngoại vi hoặc bệnh xơ vữa ĐM lan tỏa nặng; ‒ Phù phổi cấp tái diễn hoặc suy tim không rõ nguyên nhân.
Khi nghi ngờ bệnh mạch máu thận, nên chuyển đến các chuyên gia.
Bệnh nhu mô thận:
gây ra Tăng huyết áp ở 5% dân số. Bệnh nhân Tăng huyết áp có creatinine huyết thanh hoặc protein niệu khi khám lần đầu thì có khả năng bị bệnh thận nhu mô hoặc bệnh thận tắc nghẽn và nên chuyển đến chuyên gia. Tăng huyết áp ác tính cũng có thể là hậu quả của bệnh thận nhu mô hoặc bệnh mạch máu và cần nhập viện ngay do chức năng thận suy giảm có thể không hồi phục được nếu không điều trị. Ngoài Tăng huyết áp tiến triển, bản thân Tăng huyết áp không phải là nguyên nhân nổi trội gây bệnh thận nặng mặc dù Tăng huyết áp làm tăng suy giảm tốc độ lọc cầu thận theo tuổi.
Ngưỡng, đích huyết áp và chọn lựa thuốc ở bệnh thận và THA
THA là yếu tố quyết định quan trọng sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận theo tuổi và điều này trở nên ý nghĩa và quan trọng ở bệnh nhân có bằng chứng suy thận.
Ngưỡng điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân tiểu protein dai dẳng và/hoặc suy thận là
HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg. Kiểm soát Tăng huyết áp tối ưu khi HA<130/ 80 mmHg và giảm huyết áp xuống <125/75mmHg có thể đem thêm lợi ích ở bệnh nhân suy thận mạn bất cứ căn nguyên nào có protein niệu >1 g/24 giờ. Tuy nhiên cần nhấn mạnh là quan niệm “hạ huyết áp càng nhiều càng tốt” đối với bệnh nhân bị bệnh thận và Tăng huyết áp còn dựa trên số chứng cứ ít ỏi và phần lớn là suy diễn từ các phân tích hồi cứu dữ liệu lâm sàng. Hơn nữa, nghiên cứu the African American Study of Kidney Disease (AASK) không chứng tỏ đích huyết áp thấp hơn (128/78 mmHg) sẽ bảo tồn chức năng thận tốt hơn đích huyết áp cao (141/85 mmHg) ở bệnh nhân người Mỹ da đen bị bệnh thận không do ĐTĐ.
Lựa chọn thuốc hạ huyết áp.
Thuốc chẹn hệ renin‒angiotensin được ủng hộ dùng rộng rãi nhờ tác dụng “bảo vệ thận “ vượt xa loại chỉ hạ mỗi HA. Hiện có ít bằng chứng về tác dụng bảo vệ thận của ức chế thụ thể ở suy thận mạn không do ĐTĐ. Trong nghiên cứu CO‒OPERATE, kết hợp hai thuốc ức chế thụ thể và UCMC sẽ có tác dụng kéo dài thời gian sống của thận hơn việc chỉ dùng ức chế thụ thể hoặc UCMC. Các phân tích tổng hợp kết luận UCMC có tác dụng bảo về thận ngoài việc hạ huyết áp. Tác dụng này rõ nhất ở người mới bị protein niệu. Tác dụng chẹn hệ renin‒angiotensin có lẽ ít quan trọng hơn chính việc kiểm soát Tăng huyết áp trong dự phòng suy thận, trong tiến triển của bệnh thận nặng và ở những bệnh nhân không tiểu protein. UCMC có lẽ không bảo vệ thận được ngoài tác dụng hạ huyết áp ở bệnh thận đa nang. Thuốc chẹn hệ renin‒angiotensin (UCMC hoặc ức chế thụ thể) dùng một mình sẽ không đủ hiệu quả để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có bệnh thận và THA. Thuốc nên dùng thêm là lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Ở bệnh nhân phù hoặc suy thận nặng, ví dụ creatinine huyết thanh >200 mcmol/L, thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide có thể không hiệu quả và nên dùng thuốc lợi tiểu quai (ví dụ furosemide) thay thế với liều cao hơn thông thường. Hầu hết bệnh nhân vẫn cần thêm thuốc Tăng huyết áp khác nữa. Dihydropyridine là thuốc bổ sung có lợi khi cần dùng thêm thuốc khác.