Nguyên nhân viêm tụy cấp và điều trị bệnh viêm tụy cấp

Định nghĩa: tuyến tụy bị viêm cấp tính, thường kèm theo hoại tử xuất huyết tụy.

Căn nguyên

NGUYÊN NHÂN HAY GẶP

• Sỏi túi mật hoặc sỏi ống mật chủ (viêm tụy do mật): sỏi mật là điều kiện thuận lợi làm mật bị nhiễm khuẩn trào vào ống tụy. Đây là nguyên nhân hay gặp nhất (70% số trường hợp).
• Nghiện rượu: làm tụy sản xuất dịch giàu protein, quánh, có thể làm tắc các ống tụy nhỏ. Thể này gặp ở nam giới nhiều hơn 6 lần ở nữ giới.
• Phẫu thuật đường mật hoặc một tạng trong ổ bụng. Chụp đường mật – tụy ngược dòng.
• Chấn thương bụng.

NGUYÊN NHÂN HIẾM GẶP

• Thuốc:acid valproic, azathioprin, thuốc lợi tiểu thiazidic, furosemid, thuốc tránh thai uống, estrogen, sulfasalazin, sulfamid,
• Nhiễm khuẩn: quai bị, viêm gan virus, tăng bạch cầu đa nhân nhiễm khuẩn, mycoplasma, nhiễm virus Coxsackie, mycoplasma, nhiễm nhiều ký sinh trùng ở xứ nhiệt đối.
• Rối loạn chuyển hoá: tăng lipid huyết, tăng calci huyết, suy thận, viêm tụy sau ghép thận, viêm thận kèm theo nhiễm mỡ cấp khi có thai.
• Nguyên nhân khác: bệnh chất tạo keo, viêm mạch máu, dị dạng ống Wirsung, viêm tụy di truyền, ban xuất huyết giảm tiểu cầu gây đông máu.
• Sau khi chụp đường mật-tụy ngược dòng qua nội soi.
• Viêm tụy cấp tính tái phát không rõ nguyên nhân.

Sinh lý bệnh

Ở mô tụy có viêm cấp tự duy trì. Tụy bị chính các enzyme của mình, nhất là trypsin, elastase, phospholipase A2 tiêu hoá. Trong giai đoạn phù, phản ứng viêm giới hạn ở tụy. Sau đó các sợi chun ở mạch máu bị elastase phân giải nên chảy máu. Dịch tụy chứa các enzym hoạt động đi vào khoang sau phúc mạc và vào ổ bụng làm cho một lượng lớn dịch giàu protein trong máu ra ngoài, kết quả là giảm thể tích máu và tình trạng sốc.

Giải phẫu bệnh

• Hoại tử xuất huyết: tổn thương do các enzym tụy được hoạt hoá bởi nhiều yếu tố” (nhiễm khuẩn, chấn thương, ứ mật) dẫn đến các sợi chun của mạch máu và nhu mô tụy bị tiêu hoá (hoại tử mỡ). Tổn thương hoại tử có thể lan toả hoặc có giới hạn (nang giả chứa dịch của tụy giàu enzym hoạt động).
• Phù: ở các thể viêm tụy nhẹ, mô liên kết trong và xung quanh tụy bị phù, không có tổn thương hoại tử xuất huyết.

Khoang phúc mạc thường chứa dịch rỉ viêm màu nâu, đục, có thể có những vùng hoại tử mỡ ở phúc mạc.

Triệu chứng

• Đau vùng thượng vị, thường sau một bữa ăn nhiều mỡ và rượu. Đau rất-dữ dội, đôi khi khu trú ở hạ sườn phải, xuyên ra lưng hoặc lên vai trái. Kéo dài từ vài giờ đến vài ngày.
• Buồn nôn, nôn.
• Sốt 38° – 39°c.
• Huyết áp hạ, tái nhợt, đổ mồ hôi, tim nhanh, thở nông, ngón tay, ngón chân lạnh.
• Khám: bụng chướng căng, sờ vào hơi đau nhưng không có phản ứng co cơ rõ (đau dữ dội nhưng không có “bụng cứng như gỗ”). Nghe thấy tiếng nhu động giảm hoặc không có (không vận chuyển hơi và chất chứa bên trong). Có thể thấy da quanh rôn có màu xanh lam do chảy máu trong ổ bụng (dấu hiệu Cullen).

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Amylase huyết và amylase niệu: amylase máu tăng sau vài giờ và trở về bình thường trong vòng 2- 3 ngày. Amylase niệu xuất hiện chậm hơn nhưng tồn tại lâu hơn. Nồng độ phải tăng hơn mức bình thường ít nhất là 5 -10 lần mới có giá trị (có nhiều đơn vị đo). Không có tương quan giữa tăng nồng độ amylase huyết và mức độ nặng của viêm tụy. Xét nghiệm này là xét nghiệm hoá sinh đáng tin nhất của viêm tụy cấp mặc dù amylase cũng tăng trong một số bệnh khác; viêm túi mật cấp, thiếu máu mạc treo cấp, tắc ruột do xoắn, thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, quai bị, viêm tuyến mang tai. Tăng tỷ lệ giữa độ thanh thải amylase và thanh thải creatinin không đáng tin. Trong tuần đầu tiên, có thể thấy vàng da, tăng bilirubin và phosphatase kiềm.
• Lipase huyết:tăng trong viêm tụy cấp nhưng định lượng mất nhiều thời gian và không đáng tin cậy.
• Huyết đồ:tăng bạch cầu, tăng hematocrit (máu cô đặc).
• Xét nghiệm khác:đường huyết tăng tạm thời trong 10% số trường hợp; calci huyết hạ ở 25% số trường hợp.

CHỤP X QUANG THÔNG THƯỜNG: chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy được sỏi túi mật (sỏi cản quang), các đám vôi hoá ở tụy, tắc ruột khu trú và loại trừ thủng tạng trong ổ bụng. Chụp phổi có thể thấy tràn dịch màng phổi. Chụp đường niệu qua tĩnh mạch được chỉ định để loại trừ bệnh ở thận. Không có hình ảnh X quang đặc hiệu của viêm tụy cấp.

SIÊU ÂM: không phải lúc nào cũng thấy được tụy nhưng có thể thấy sỏi trong đường mật hoặc phát hiện thấy đường mật chính bị giãn do tắc.

CHỤP CẮT LỚP: một mặt cho phép phát hiện sỏi trong đường mật, mặt khác cho thấy tụy bị to (phù nề), các ống tụy bị giãn, nang giả hoặc ápxe tụy. Dùng chất cản quang cho phép nghiên cứu vi tuần hoàn trong tụy (bị giảm nếu có hoại tử lan toả)

CÁC PHƯƠNG PHÁP HÌNH ẢNH KHÁC

• Chụp mật-tụy ngược dòng qua nội soi: có thể phát hiện sỏi ở phần thấp của ống mật chủ. Có thể thực hiện mở bong và lấy sỏi qua nội soi.
• Chụp động mạch bụng: chỉ định trong trường hợp có chảy máu nặng trong ổ bụng (tìm xem có phải vỡ phình động mạch hoặc có giả phình động mạch ở động mạch tụy hay quanh tụy không), phát hiện tắc tĩnh mạch lách.

Biến chứng

SỚM

• Sốc: truy tim mạch do các chất gây giãn mạch tràn vào máu (trypsin, histamin, kallicrein), do giảm thể tích máu, do xuất huyết tiêu hoá (vỡ nang giả, loét dạ dày-tá tràng, viêm dạ dày sói mòn) và nhồi máu mạc treo.
• Đông máu nội mạch rải rác\do trypsin tràn vào máu có thể hoạt hoá các yếu tố đông máu.
• Suy thận cấp:có thể là hậu quả của sốc.
• Các biến chứng khác:phổi sốc, xuất huyết tiêu hoá, đái ra máu, liệt ruột, nhồi máu hoặc vỡ lách, tràn dịch màng phổi.

MUỘN

• Nang và nang giả ở tụy:trong thực tế, không phân biệt được nang tụy (một vùng tuyến bị giãn) với nang giả (vùng hoại tử trong tụy). Trong 15% số trường hợp, các nang này phát triển sau 1-4 tuần. Có thể sờ thấy một khối ở thượng vị hoặc ở hạ sườn phải. Amylase huyết và amylase niệu vẫn cao. Có cổ trướng, tràn dịch màng phổi khi nang bị vỡ. Các dịch này chứa nhiều amylase. Chúng có thể bị nhiễm khuẩn và là nguyên nhân gây ápxe trong ổ bụng.
• Ápxe tụy:có thể hình thành vài tuần sau khi qua giai đoạn viêm tụy cấp và biểu hiện bằng sốt, đau bụng, buồn nôn, nôn; đôi khi sờ thấy một khối trong bụng. Bạch cầu thường tăng; chẩn đoán xác định dựa vào X quang.
• Vàng da ứ mật:phần dưới của ống mật chủ bị đầu tụy (phù nề) chèn ép. Hiếm gặp hớn là nang tụy chèn ép đường mật chính.
• Lỗ rò tụy:chỗ tụy hoại l ử đổ vào trong dạ dày, tá tràng, ruột già. Các lỗ rò kích thích mêra mạc tiêu hoá tại chỗ, gây hẹp do sẹo, gây chảy máu tiêu hoá.
• Tiểu đường:thường là thoáng qua.
• Biến chứng phổi:xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, viêm trung thất.
• Biến chứng tỉm:khoảng S-T biến đổi, viêm màng ngoài tim
• Tắc tĩnh mạch cửa(xem hội chứng này).
• Mù đột ngột:xuất huyết và dịch rỉ viêm ở vùng dây thần kinh thị giác và ở vùng trung tâm (bệnh võng mạc Purtscher).

Tiên lượng: viêm tụy cấp là một bệnh nặng, tỷ lệ tử vong có thể tối 20%. Các triệu chứng hoá sinh sau đây cho thấy mức độ nặng của viêm tụy cấp: bạch cầu > 16.000 /μl. Đường huyết lúc đói > 11 mmol/l (2g/l); transaminase và dehydrogenase tăng mạnh; urê huyết > 16 mmol/l (lg/1); calci huyết < 2 mmol/l (80 mg/l); phân áp oxy động mạch < 8kPa (60mmHg).

Chẩn đoán

Đau bụng đột ngột ở người có tiền sử sỏi mật hoặc nghiện rượu, amylase máu và amylase niệu tăng mạnh.

Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt với đau bụng cấp (xem hội chứng này):

• Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng: có khí trong ổ bụng.
• Tắc ruột nghẹt: có mức nước mức hơi.
• Sỏi mật và viêm túi mật cấp: chẩn đoán khó khăn vì amylase huyết cũng tăng. Thường đau ở vị trí lệch sang phải nhiều hơn. Thường cơ bụng ở hạ sườn phải co rõ hơn.
• Phình động mạch tách ở động mạch chủ bụng: chụp động mạch để chẩn đoán xác định.
• Nhồi máu mạc treo: xuất huyết tiêu hoá và chảy máu ở trực tràng.
• Chửa ngoài tử cung vỡ hoặc u nang buồng trứng vỡ: khám phụ khoa.
• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Rối loạn chuyển hoá và nhiễm độc; nhiễm acid-ceton do tiểu đường, rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp, nhiễm độc chì có thể gây cơn đau bụng kịch phát. Chẩn đoán bằng xét nghiệm hoá sinh.

Điều trị

Điều trị triệu chứng thì viêm tụy có phù nhẹ, không bị hoại tử xuất huyết có thể khỏi trong 5-7 ngày.

Viêm tụy cấp nặng phải được điều trị ở khoa chăm sóc tăng cường.

• Hồi phục và duy trì thể tích máu tuần hoàn và cân bằng điện giải: là biện pháp quan trọng nhất. Cần phải-bù lại cẩn thận qua đường tĩnh mạch lượng dịch bị mất (hút dạ dày, nôn, mồ hôi, tiêu chảy, nước trong ổ bụng). Truyền máu toàn phần nếu bị sốc. Nếu đường huyết quá cao phải dùng insulin. Nếu hạ calci huyết phải truyền gluconat calci qua tĩnh mạch. Điều chỉnh magiê huyết.
• Hút dạ dày và nhịn đói: biện pháp kinh điển để điều trị viêm tụy nặng, nôn nhiều. Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch phù hợp và ăn lại khi amylase huyết đã trồ về bình thường (xem chế độ ăn trong viêm tụy).
• Điều trị đau: morphin hay một chất thay thế tổng hợp (ví dụ, pethidin tiêm bắp, liều 50-100 mg, ngày 3-6 lần tuỳ theo mức độ đau).
• Hô hấp viện trợnếu có suy hô hấp do enzym trong máu gây độc.
• Kháng sinh:dùng để phòng trong trường hợp viêm tụy hoại tử hoặc có biến chứng nhiễm khuẩn. Nên dùng imipenem 500 mg theo đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần .trong 2 tuần.
• Thuốc kháng tiết cholin, kháng emym:không có tác dụng.
• Chụp mật ngược dòng có mở bóng Vater:chỉ định trong viêm tụy cấp do mật. Kết quả tốt nhất khi nội soi trong 24-48 giờ đầu.
• Dẩn lưu nang giả qua nội soi.
• Ngoại khoa:chỉ định trong giai đoạn cấp trong trường hợp có sỏi ống mật chủ không được điều trị hoặc có ápxe tụy tồn tại hơn 5 tuần, có kích thước > 5cm và gây đau bụng.