Loét dạ dày tá tràng

Loét dạ dày tá tràng (LDDTT) là một bệnh khá phổ biến ở Việt Nam cũng như các nước trên thế giới. Ở nước ta ước chừng chiếm khoảng 5-10% dân số, tại khoa nội các bệnh viện có 26-30%  bệnh nhân vào viện vì bệnh loét dạ dày tá tràng. Ở Mỹ Loét dạ dày tá tràng chiếm khoảng 10% dân số . Bệnh Loét dạ dày tá tràng gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe thể chất cũng như tinh thần của người bệnh, nếu không được điều trị đầy đủ, bệnh tiến triển nặng dần nguy cơ gây ra những biến chứng nguy hiểm như: ổ loét ngày càng sâu rộng hơn dẫn đến xuất huyết, thủng, ung thư hóa dẫn đến tử vong, cho nên bệnh Loét dạ dày tá tràng trở thành vấn đề quan tâm  y tế của nước ta và nhiều nước trên thế giới.

Từ năm 1983 Marshall và Warren đã tìm và nuôi cấy thành công xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) ở niêm mạc hang vị dạ dày, chứng minh cơ chế gây bệnh của xoắn khuẩn HP trong Loét dạ dày tá tràng, nên việc điều trị Loét dạ dày tá tràng bằng thuốc kháng sinh đạt được thành công nhất định trong điều trị. Tuy nhiên một phần không nhỏ bệnh nhân  bị tác dụng không mong muốn của kháng sinh nên tự bỏ điều trị và sự kháng kháng sinh của xoắn khuẩn HP dẫn đến khoảng 33% bệnh nhân ở Việt Nam, Châu Âu từ 8-27%, Ấn Độ 50%, Thái Lan- Singapore 50% dẫn đến việc điều Loét dạ dày tá tràng gặp khó khăn .

1. Tình hình mắc bệnh loét dạ dày tại Việt Nam

Loét dạ dày tá tràng hiện nay khá phổ biến ở Việt Nam, bệnh chiếm 5-10% dân số. Ở miền Bắc Việt Nam có đến 5,6% dân số có triệu chứng bệnh, tại khoa nội một số bệnh viện một số bệnh viện có 26-30% bệnh nhân vào viện vì bệnh loét dạ dày tá tràng. Bệnh loét tá tràng nhiều gấp 4 lần loét dạ dày, nhưng loét tá tràng thường là loét lành tính còn loét dạ dày một số trường hợp dẫn đến ác tính. Hàng năm bệnh loét dạ dày tá tràng có xu thế tăng lên.

2. Khái niệm về bệnh Loét dạ dày tá tràng:

Loét dạ dày – tá tràng (peptic ulcer) là sự phá hủy niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng gây ra do acid clohydric, pepsin. Loét là tổn thương xuyên sâu ít nhất đến lớp cơ niêm .

3. Đặc điểm cấu tạo niêm mạc dạ dày và sự bài tiết dịch vị:

– Đặc điểm niêm mạc dạ dày: Niêm mạc dạ dày từ trong ra ngoài gồm 3 lớp: Lớp biểu mô bề mặt, lớp đệm và lớp cơ niêm:

+ Lớp biểu mô bề mặt: Toàn bộ bề mặt niêm mạc dạ dày được che phủ bởi một lớp tế bào biểu mô hình trụ đơn, có chức năng chế tiết chất nhầy bao phủ bề mặt niêm mạc dạ dày.

+ Lớp đệm: Là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ trơn và mạch máu. Tuyến dạ dày thuộc loại tuyến ống gồm có eo tuyến, cổ tuyến và thân tuyến. Cổ tuyến và thân tuyến đảm nhiệm chức năng bài tiết dịch vị. Tùy vào từng vùng của dạ dày mà có 3 loại tuyến như: Tuyến tâm vị, tuyến thân vị và tuyến hang vị. Thành của các tuyến được lợp bởi 4 loại tế bào: Tế bào nhầy bài tiết chất nhầy, tế bào bìa bài tiết acid HCL, tế bào G bài tiết gastrin, tế bào chính bài tiết ra pepsinogen. Trong đó, tế bào bìa và tế bào chính tập trung ở thân vị, tế bào G nằm ở hang vị và môn vị.

+ Lớp cơ niêm: Là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc dạ dày với hạ niêm mạc và lớp cơ.

– Sự bài tiết dịch vị .

Dạ dày bài tiết khoảng 2- 2,5 lít dịch vị mỗi ngày. Dịch vị là một chất lỏng, hơi quánh, không mầu và thường chứa 0,3- 0,4% HCL nên rất acid. Dịch vị gồm acid HCL, pepsin, lipase, yếu tố nội và chất nhầy. Hầu hết dịch vị do tuyến sinh acid nằm ở niêm mạc vùng thân vị và đáy dạ dày bài tiết, vùng tâm vị chỉ bài tiết chất nhầy.

Sự bài tiết HCL do tế bào viền bài tiết ra. Khi bị kích thích tế bào viền bài tiết HCL đậm độ tối đa là 145mEq/l HCL, dịch vị tinh khiết có độ pH = 0,8- 1. Ở độ pH này nồng độ H+ cao gấp 3 triệu lần nồng độ H+ ở trong máu động mạch. Tế bào viền chứa những kênh nhỏ, HCL được tạo ra ở màng nhung mao của kênh. Các kênh này đổ vào lòng ống tuyến sinh acid.

4. Một vài nét cơ bản về cơ chế sinh bệnh học của Loét dạ dày tá tràng

– Loét đầu tiên thường gặp trong độ tuổi từ trên 30- 50, loét tá tràng xảy ra ở nam giới nhiều hơn nữ giới, loét dạ dày gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Loét tá tràng nhiều hơn 4 lần loét dạ dày. Cho đến nay chưa rõ nguyên nhân, cơ chế gây Loét dạ dày tá tràng. Tuy nhiên có nhiều yếu tố nguy cơ bao gồm :

+ Yếu tố tinh thần: Tình trạng stress mạnh gây ức chế vỏ não làm thùy sau đồi thị hưng phấn, kích thích thùy trước tuyến yên làm tăng tiết ACTH làm vỏ tuyến thượng thận tăng tiết corticoit gây loét.

+ Các thuốc và hóa chất: Một số thuốc gây Loét dạ dày tá tràng như các thuốc sau: Thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm phi steroid (Diclofenac, Aspirin, Meloxicam…) và thuốc steroid (corticoit: methylpresnisolon, presnisolon…) Thuốc điều trị ung thư bằng hóa chất như Methotrexat, Fluorouracin… ) và một số các loại thuốc khác như Resecpin, Butazon, Pilocacpin… làm mất cân bằng giữa yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ gây nên viêm loét dạ dày tá tràng.

+ Hút thuốc lá: Làm tăng tiết dịch vị và tăng hoạt tính của dịch vị, thuốc lá còn làm ảnh hưởng đến sự co bóp của môn vị gây trào ngược dịch tá tràng vào dạ dày mà làm tổn hại niêm mạc dạ dày dẫn đến loét.

+ Nguyên nhân do ăn uống: Do ăn uống vô độ, ăn uống nhiều chất kích như: rượu, chè, cà phê, ớt, hạt tiêu…

+ Nguyên nhân do vi khuẩn , : Do xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) là một xoắn khuẩn gram (-) là nguyên nhân đứng hàng đầu gây viêm loét dạ dày tá tràng. Người ta thấy tỷ lệ nhiễm HP tới 80- 100% trong loét tá tràng và 60- 80% loét dạ dày . HP tiết ra các enzym: Catalase, oxydase, urease, phosphatase kiềm, glutamin, transfease, lipase, protease…

HP sống được trong môi trường acid mạnh của dạ dày (pH=1-2), HP sản sinh một lượng urease rất lớn, sự hiện diện của enzym này đồng nghĩa với sự có mặt của HP. Enzym urease trong dạ dày phân hủy ure trong dạ dày thành amoniac và acid carbonic.

+ Nhân tố di truyền: Người ta thấy đa số người bị Loét dạ dày tá tràng có tiền sử gia đình, tuy nhiên cơ chế chưa rõ.

– Cơ chế sinh loét: Cho đến nay các giả thuyết đều thống nhất các yếu tố nguy cơ có thể tác động qua acid, pepsin và vi khuẩn HP gây loét.

a.HCL: Đối với tiêu hóa thì acid clohydric rất cần thiết, nhưng cũng gây ra viêm loét dạ dày tá tràng, Shwatz (1910) cho rằng tác nhân gây loét là do acid clohydric, tác giả cho rằng ‘‘Không có acid, không có loét’’. Dựa trên cơ sở của việc tạo ổ loét ở niêm mạc dạ dày tá tràng là quá trình phân hủy mô do dịch dạ dày có độ toan cao và hoạt tính phân giải protein khi dinh dưỡng tại chỗ bị rối loạn. Khả năng tạo ổ loét tăng lên khi có sự tiếp xúc của dịch dạ dày có độ toan cao với niêm mạc dạ dày.

– Nguyên nhân do mất cân bằng giữa hai nhóm yếu tố: Yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ.

* Yếu tố gây loét (Yếu tố tấn công) gồm:

+ Acid clohydric, pepsin trong đó a.HCL là quan trọng nhất vì axit clohydric có tác dụng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin, lúc này pepsin mới có khả năng gây loét

+ Vai trò gây bệnh của Helicobacter Pylori

+ Thuốc chống viêm không steroid và steroid

+ Vai trò của rượu và thuốc lá…

* Yếu tố bảo vệ: Hàng rào bảo vệ gồm nhiều thành phần: Chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bicarbonat, lớp tế bào biểu mô cùng phức hợp liên kết, lớp lamina Proria, mạng mạch máu nuôi dưỡng và khả năng tái tạo của lớp niêm mạc .

+ Lớp chất nhầy: Vùng hang vị có tế bào nhầy tiết ra chất nhầy, bicarbonat và muối khoáng. Thành phần chất nhầy là hòa tan vào trong dịch vị, trung hòa một phần acid clohydric và pepsin, kết tủa các chất này thành một màng dai có độ dày 1- 1,5mm, có tính kiềm cao và bao phủ toàn bộ niêm mạc dạ dày tá tràng, ngăn chặn sự khuếch tán ngược của ion H+. Lớp chất nhầy này chỉ cho phép một số chất có trọng lượng phân tử thấp đi qua như các ion, còn không cho qua các chất có trọng lượng phân tử cao như pepsin (PM34000). Cho nên, pepsin không thể tấn công phân hủy protein cuả các tế bào niêm mạc dạ dày được. Mặt khác, NaHCO3 được tiết ra bởi tế bào biểu mô chúng tạo thành lớp chất nhầy có độ pH khoảng 7,4 trong khi đó pH ở trong lòng dạ dày thấp vào khoảng 1,5- 2,2. Nhờ có độ kiềm này mà nó có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày chống lại sự tấn công của yếu tố gây loét (a.HCL và Pepsin).

+ Lớp tế bào niêm mạc: Các tế bào niêm mạc dạ dày tá tràng được xếp gần nhau và gắn với nhau rất chặt chẽ, điều này đã giúp cho việc phòng chống sự sâm nhập của a.HCL và pepsin. Mặt khác, tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày có sự tái tạo tốt, tế bào niêm mạc dạ dày luôn luôn có sự đổi mới, tế bào cũ bong đi tế bào mới thế vào. Sự thay thế toàn bộ biểu mô niêm mạc dạ dày diễn ra trong 4- 6 ngày, còn ở tá tràng chỉ diễn ra trong 1,3- 3 ngày. Trong điều kiện bình thường việc tế bào cũ bong đi, lớp tế bào mới sinh ra của các tế bào niêm mạc dạ dày tá tràng được duy trì ở trạng thái cân bằng động.

+ Màng lưới mao mạch niêm mạc: Hệ thống mao mạch phát triển khá phong phú nó tham gia bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng, cung cấp o­xy cho quá trình oxy hóa, phosphoryl hóa của tế bào. Khi thiếu oxy các quá trình này bị rối loạn làm tăng thêm tính mẫn cảm của tế bào với các tổn thương, đặc biệt là ion H+. Dòng máu còn mang chất dinh dưỡng tham gia duy trì gadient pH ở bề mặt niêm mạc bằng cách vận chuyển ion carbonat , .

+ Các yếu tố điều hòa hàng rào bảo vệ: Ở niêm mạc dạ dày tiết ra nhiều loại Prostaglandin PgL2, PgH2; Từ đó chuyển thành Pgl2, PgE2, PgD2 và thromboxan. Các Prostanglandin có khả năng to lớn trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày. ProstaglandinE2 và prostaglandinF2 có tác dụng ức chế bài tiết a.HCL, kích thích tái tạo niêm mạc dạ dày và tăng cường dinh dưỡng giúp cho quá trình liền sẹo và kích thích việc tiết bicarbonat. Các thuốc phi steroid và steroid (Aspirin, salixilat, glucocorticoid…) ức chế tế bào tiết ra prostaglandin gây lên sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ dẫn đến niêm mạc dạ dày dễ bị viêm loét.

* Như vậy dịch vị có 2 chất có khả năng tấn công làm tiêu hủy ngay niêm mạc dạ dày là: Acid HCL, pepsin. Để bảo vệ niêm mạc dạ dày cũng có 2 yếu tố chính là: chất nhầy và hàng rào biểu mô. Chất nhầy quánh dính với độ pH≈ 7,4 phủ toàn bộ bề mặt dạ dày có tác dụng trung hòa acid và pepsin. Hàng rào biểu mô hầu như kín khít không cho ion H+ khuyếch tán ngược trở lại.

Sự phá vỡ cân bằng giữa 2 lực lượng tấn công và yếu tố bảo vệ có thể sảy ra khi: lực lượng tấn công tăng cường hoạt động mà không có sự củng cố đúng mức hệ thống bảo vệ, hệ thống bảo vệ bị suy yếu mà không có sự giảm tương ứng lực lượng tấn công.

* Đặc biệt từ năm 1983 các nhà nghiên cứu của Úc đã tìm thấy Helicobacter Pylori (HP) trong viêm loét dạ dày tá tràng và từ đó các nhà khoa học đã khẳng định HP là thủ phạm chính gây loét dạ dày tá tràng cũng như ung thư dạ dày, cho nên đã thay đổi hẳn nguyên tắc điều trị: Bảo vệ niêm mạc, trung hòa dịch vị, băng ổ loét. Hiện nay việc điều trị loét dạ dày tá tràng do HP gây ra phải dùng kháng sinh để diệt Helicobacte Pylori.

5. Đặc điểm lâm sàng và hình thái loét qua nội soi:

Triệu chứng lâm sàng của Loét dạ dày tá tràng

– Triệu chứng cơ năng:

+ Đau: Vị trí đau khu trú ở vùng thượng vị. Loét dạ dày thì vị trí đau lệch sang bên trái theo đường trắng giữa, lan lên ngực sau mũi ức. Loét tá tràng đau lệch sang bên phải, đau lan ra sau lưng. Đau thường âm ỉ, nhưng cũng có cơn trội lên. Tính chất đau thường theo giờ nhất định, loét dạ dày đau xuất hiện sau ăn 1- 2 giờ (gọi là đau sau khi no), loét tá tràng thường đau sau ăn 4 – 6 giờ (gọi là đau khi đói), mỗi đợt thường kéo dài vài tuần.

Cũng có trường hợp không đau (gọi là loét câm), thể này phát hiện được là do thủng hoặc chảy máu.

+ Có thể kèm theo các triệu chứng sau: Ăn kém, buồn nôn hoặc nôn, ợ hơi, ợ chua.

– Triêu chứng thực thể:

+ Trong cơn đau: Ấn vùng thượng vị đau

+ Khám ngoài cơn đau thường không có gì đặc biệt.

Các hình thái Loét dạ dày tá tràng qua nội soi:

– Loét dạ dày: Loét dạ dày là tổn thương qua lớp niêm mạc đến tận lớp cơ niêm hoăc sâu hơn nữa. Vết loét hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính nhỏ từ 2-3cm, to từ 9-10cm, bờ loét rõ, đáy sạch có lớp chất nhầy trắng vàng bao phủ, niêm mạc xung quanh bình thường hoặc phù nề , .

Loét mãn tính thường có hình tròn hoặc bầu dục, bờ cao dốc, kích thước có thể từ 1-2cm, song cũng có thể nhỏ từ vài milimét đến rất to (5cm hoặc hơn); đáy ổ loét phẳng, phủ nhầy vàng nhạt, bờ đều đặn, xung quanh niêm mạc phù nề, sung huyết, các nếp niêm mạc quy tụ vào ổ loét .

Hình ảnh vi thể thấy: Đáy ổ loét là một tổ chức hạt, viêm và xơ dày đặc, có nhiều tổ chức dạng lympho thâm nhiễm; bờ ổ loét bị lớp cơ kéo dính vào lớp cơ niêm; khi loét liền sẹo thì các nếp quy tụ lại. Loét cấp khác loét mạn tính ở chỗ không có phản ứng viêm và xơ co kéo .

6. Phương pháp điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng

Hiện nay việc điều trị chủ yếu theo 2 phương pháp sau:

– Điều trị theo sinh lý bệnh.

– Điều trị theo nguyên nhân.

Điều trị theo sinh lý bệnh:

Các phương pháp điều nội khoa hay ngoại khoa vẫn dựa vào sinh lý bệnh học. Dựa vào điểm mấu chốt bệnh loét dạ dày tá tràng là do sự mất cân bằng giữa 2 yếu tố tấn công (pepsin, a.HCL) và yếu tố bảo vệ (chất nhầy niêm mạc dạ dày và sự tái tạo của tế bào biểu mô). Đối phó với viêm loét bằng 2 phương pháp: Chống lại yếu tố gây loét và tăng cường yếu tố bảo vệ.

– Chống lại yếu tố gây loét bằng:

+ Ức chế bài tiết acid clohydric và pepsin.

+ Trung hòa acid clohydric ở trong lòng dạ dày

– Tăng cường yếu tố bảo vệ:

+ Tăng cường sự đề kháng của niêm mạc, kích thích sự tái sinh của tế bào niêm mạc.

+ Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc bằng các thuốc tạo màng che phủ ổ loét.

Ngoài việc điều trị nội khoa người ta còn tiến hành phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày dựa theo sinh lý cắt bỏ vùng bài tiết nhiều axit HCL đạt hiệu quả cao.

Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh viêm loét dạ dày do xoắn khuẩn Helicobacte Pylori thì điều trị bằng kháng sinh.

7. Các thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng:

Các thuốc chống bài tiết a.HCL:

– Thuốc cắt đường truyền từ vỏ não đến thân não: Thuốc Sulpiride, Diazepam, Meprobamat…

– Thuốc cắt sự dẫn truyền kích thích của dây thần kinh số X: Thuốc kháng cholin: Atropin, benladon, buscopan…

– Thuốc ức chế thụ thể H2 của histamin ở tế bào bìa: Cimetidin thế hệ I, Ranitidin thế hệ II, Nizatidin thế hệ III, Famotidin thế hệ thứ IV.

– Thuốc ức chế bơm proton H+ /K+ ATPase làm cho tế bào bìa không có khẳ năng tiết HCL: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazon, Rabeprazol.

Các thuốc trung hòa acid ở dịch vị :

Hiện nay hay dùng thuốc trung hòa acid là: Hydroxit megie, Hydroxit shumin, Trixilicate magie chế phẩm là: Alusi, Maloox, Gastrofulgite…

Các thuốc bảo vệ niêm mạc băng bó ổ loét ở dạ dày tá tràng:

– Prostaglandin E2 là yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày vì nó huy động được cơ chế bảo vệ tại chỗ của đường tiêu hóa, biệt dược là Cytotec hoặc Mysoprostol.

– Loại kích thích tạo tiết nhầy như Cam thảo (có trong thành phần của cavet), Dimixen, Teprenon, Prostaglandin.

– Sucralfate có công thức Alumin, Saccharose, có tính năng chuyển thành một chất quánh dính khi tiếp xúc với acid của dịch vị, bao phủ lên các tổn thương của niêm mạc dạ dày tá tràng một cách bền vững.

Thuốc điều trị theo nguyên nhân gây bệnh:

– Diệt xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) bằng thuốc kháng sinh có hiệu quả trong điều trị diệt HP: Amoxycillin, Tetracyclin, Clarythromycin, Metronidazol….

Trong điều trị viêm loét dạ dày ngoài việc dùng thuốc thì việc ăn uống, nghỉ ngơi cũng rất quan trọng. Những bệnh nhân bị viêm loét dạ dày tá tràng cần phải tránh dùng các chất kích thích như: Rượu, chè, cà phê, thuốc lá, dấm, ớt, hạt tiêu… sẽ đạt được kết quả tốt.