Vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) nay đã được thừa nhận là nguyên nhân của nhiều bệnh trong đó rõ rệt và chắc chắn nhất là bệnh loét dạ dày-tá tràng và thanh toán diệt sạch vi khuẩn này (eradication) hầu như sẽ chữa lành các ổ loét, làm giảm một cách rất đáng kể tỷ lệ tái phát của bệnh loét.
1. Chẩn đoán:
Trước khi điều trị, cần phải chẩn đoán chính xác bệnh nhân có nhiễm HP hay không. Có nhiều phuơng pháp (Test) để chẩn đoán, có thể chia ra hai nhóm: Nhóm test làm nội soi dạ dày và nhóm test không cần nội soi. Tuy không có test nào là hoàn mỹ 100%, nhưng có nhiều test rất tốt về độ nhạy cũng như đặc hiệu và trong những năm gần đây chất lượng đã được cải thiện thêm nhiều. Chẩn đoán HP nhằm 2 mục đích:
- Xác định sự hiện diện của HP trước khi tiến hành điều trị hoặc để nghiên cứu dịch tễ về HP
- Xác định kết quả diệt HP sau đợt điều trị.
1.1. Các Test làm nội soi gồm:
-Test Urease trên mảnh sinh thiết (Biopsy Urease Test BUT): Là test thông dụng nhất, có độ nhạy khá cao (89%-98%) và độ đặc hiệu rất cao (100%), cho kết quả trong thời gian ngắn (mươi phút đến vài giờ). Nếu bệnh nhân mới sử dụng kháng sinh hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI) thì HP có thể bị tạm thời ức chế sự phát triển và do đó làm sai lạc kết quả của test, vì vậy kết quả của BUT trong vòng 6 tháng (ít nhất là 4 tuần) sau đợt điều trị kháng sinh là không đáng tin cậy.
- Mô học: Quan sát mô học của mảnh mô sinh thiết nhuộm H & E là một Test có giá trị về HP (độ nhạy 93%, đặc hiệu 87%, độ chính xác chung 92%) Kết quả rõ hơn nếu nhuộm đặc biệt như Giemsa, WarthinStarry và Điều trị kháng sinh hoặc PPI trong thời gian gần cũng làm giảm sự chính xác của Test này.
- Cầu khuẩn HP: về lý thuyết là Test tốt, nhưng đòi hỏi kỹ thuật cao phức tạp nên chưa phải là Test áp dụng thường quy ở lâm sàng. Tuy nhiên, trong những trường hợp điều trị HP thất bại thì cấy HP để đánh giá độ nhậy với kháng sinh là rất có lợi.
- Polymerase Chain Reaction(PCR) là 1 test hiện đại rất hấp dẫn vì có độ nhạy cao (94%-100%), độ đặc hiệu rất cao (100%), sử dụng được chất liệu sinh thiết đã dùng làm Test BUT, có giá trị trong cả các trường hợp mà tỷ trọng HP thấp, và cho phép phát hiện một số gen của HP như cag PCR cũng thực hiện được với dịch vị. Nhược điểm là ống nội soi rửa và khử trùng không kỹ và sự hiện diện HP ở cao răng có thể làm sai lạc kết quả của PCR.
1.2. Các Test không cần nội soi:
- Huyết thanh: Các xét nghiệm huyết thanh đo các kháng thể IgG đối với HP là những xét nghiệm rẻ tiền và đáng tin cậy. Kết quả rất tốt với huyết thanh hoặc máu toàn phần, nhưng IgG nước bọt không tốt bằng. Rất có giá trị để xác định sự hiện diện của HP trước khi điều trị cũng như nghiên cứu dịch tễ. Nhược điểm là sau khi điều trị diệt HP, tỷ số IgG chỉ giảm dần, phải 6-12 tháng sau mới hết, do đó không nên sử dụng Test huyết thanh để xác định kết quả điều trị
- Test urea trong hơi thở(urea breath test, UBT) có độ nhạy cao(90%-100%) và đặc hiệu cao(88%-100%). Sử dụng C13đắt tiền, nên hiện đang cải tiến với C14, kết qủa rẻ và nhanh hơn.
UBT được xem xét là test tốt nhất để xác nhận sự diệt HP 4 tuần lễ sau điều trị (độ nhạy sau điều trị là 95%, độ đặc hiệu 96%). Có thể xảy ra âm tính giả nếu điều trị ức chế tiết dịch vị kéo dài hoặc mới gần đấy (PPI, bismuth hoặc kháng sinh).
Hiện nay ở Châu á – Thái Bình Dương, UBT mới được sử dụng trong nghiên cứu.
Nhìn chung lại các test không cần nội soi cũng chính xác như các test trong nội soi. Do đó sự lựa chọn test nào để xác định tình trạng HP là tuỳ điều kiện cụ thể của từng địa phương và từng trường hợp.
2. Điều trị:
Bệnh loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến của nhân loại, gây ra những biến chứng có thể nguy hiểm đến tính mạng và những phí tổn to lớn về chăm sóc sức khoẻ. Có những phí tổn trực tiếp như tiền khám thầy thuốc, tiền thuốc men, tiền xét nghiệm, ngày nằm viện. Những phí tổn gián tiếp như giảm sút thời gian lao động và chất lượng lao động.
Có nhiều cách chữa bệnh loét. Trước đây người ta chữa loét có thể bằng phẩu thuật cắt bỏ dạ dày, về sau thường chữa chủ yếu bằng các thuốc ức chế tiết dịch acid để đạt liền sẹo và tiếp tục liều thuốc duy trì thời gian rất dài để giảm tái phát. Từ ngày vai trò gây bệnh loét và gây tái phát của HP được chứng minh, các nhà khoa học trên thế giới đều thống nhất là cách điều trị tốt nhất và kinh tế nhất là chữa làm lành liền sẹo nhanh ổ loét kết hợp với thanh toán nhanh có hiệu quả vi khuẩn HP. ở Mỹ người ta đã tính toán chi phí của các phương pháp điều trị trong thời gian 15 năm và rút ra kết luận rằng cách chữa cổ điển dùng thuốc ức chế tiết axit và điều trị duy trì dài ngày đắt gấp 10 lần so với điều trị loét nhanh bằng dùng thuốc làm liền sẹo nhanh ổ loét và thanh toán HP.
Tuy nhiên các nhà khoa học ở các nước đã đưa ra quá nhiều phác đồ điều trị khác nhau, nhiều nghiên cứu chưa chặt chẽ số lượng bệnh nhân ít, không ngẫu nhiên hoá, không kiểm tra. Vì vậy gần đây nhiều nước và nhiều lục địa đã có những hội nghị thoả thuận (Consensus Conference) lớn, gồm những nhà khoa học có uy tín thẩm quyền nhất trong lĩnh vực này tập hợp lại để trao đổi thảo luận đi đến thoả thuận về những nguyên tắc hướng dẫn, phác đồ tốt nhất để điều trị HP. Để chuẩn bị cho một hội nghị như vậy ở nước ta và cũng để giúp các bạn đọc tham khảo, chúng tôi xin trình bày tóm tắt các kết quả của 3 hội nghị Consensus của Châu Âu thống nhất (9/1995), Châu Mỹ (5/1997) và Châu á- Thái Bình Dương (8/1997).
Các thảo luận và kết luận của các hội nghị Consensus này phải dựa trên những công trình đa quốc gia, số lượng bệnh nhân lớn, phương pháp nghiên cứu rất chặt chẽ. Sự phân tích kết quả dựa trên 2 chỉ số chính:
- Chỉ số ITT analysis (Intention to treat analysis, tạm dịch là phân tích theo số có ý đồ điều trị): bao gồm tất cả số dự định cho điều trị, có loét tá tràng có HP dương tính, dù kết quả cuối cùng không làm được thì vẫn tính vào phân tích, lấy kết quả thu được lần sau cùng làm kết quả cuối cùng để phân tích.
- Chỉ số PP analysis (Per Protocol Analysis, tạm dịch là phân tích theo số có hồ sơ đủ nghi thức): chỉ tính những trường hợp có đầy đủ hồ sơ nghi thức đến kết quả cuối cùng, loại bỏ những ca vi phạm nghi thức không tính.
Hội nghị Consensus đều quy định là một phương pháp điều trị chỉ được xem là có giá trị tốt nếu dựa trên những số liệu đáp ứng đầy đủ phương pháp luận về nghiên cứu lâm sàng, và chỉ số diệt HP, đạt tối thiểu >90% theo PP analysis và >80% theo ITT analysis
Các phác đồ điều trị cũng cần đơn giản, ngắn ngày ít tác dụng phụ để đảm bảo được dễ dàng hơn sự tuân thủ của bệnh nhân. Trong các nghiên cứu trước kia phác đồ 3 thuốc Bismuth và 2 kháng sinh: Métronidazole + Tétacycline (Bismuth triple therapy) như thuốc Gastrostat của Australia đạt được kết quả tỷ lệ thanh toán HP từ 80% đến 90%. Nhưng những nghiên cứu mới hơn cho kết quả kém hơn do có hiện tượng thuốc kháng thuốc Metronidazole tăng cao và bệnh nhân tuân thủ kém vì chế độ dùng thuốc phức tạp có nhiều tác dụng phụ. Nói chung người ta thấy là trong loét hoạt động cần phối hợp thêm thuốc kháng thụ thể histamin H2 (H2 RA) hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI) để đạt nhanh hơn sự tiến bộ lâm sàng và liền sẹo.
- Hội nghị Consensus của Châu Âu thống nhất: (báo cáo Maastricht Consensus)
đề nghị phác đồ phối hợp Omeprazole với 2 thuốc kháng khuẩn trong 1 tuần lễ: viết tắt là nghiên cứu MACH1 (Metronidazole, Amoxicilin, Clarithromycin, H.pylori, 1 tuần lễ điều trị): gồm 787 bệnh nhân chia ngẫu nhiên, 645 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn phân tích theo protocol (PP analysis) và 718 đạt chuẩn phân tích theo dự định điều trị (ITT analysis). Hội nghị Consensus này gồm 19 nước Châu Âu có thêm chyên gia 3 nước: Canada, Nhật và Hoa Kỳ tham dự.
Kết luận của hội nghị là khuyến cáo mạnh mẽ chế độ điều trị cơ bản gồm 3 thuốc dựa trên cơ sở thuốc ức chế bơm proton (PPI-based triple therapy) trong 7 ngày: sử dụng 1 thuốc PPI (Omeprazole 2x20mg hoặc Lansoprazole 2x30mg hoặc Pantoprazole 2x40mg) và 2 kháng sinh Clarithromycin với 1 Nitroimidazole (Metronidazole hoặc Tinidazole) hoặc với Amoxycilin.
Cần thêm dữ kiện để xác định giá trị của thuốc mới: Ranitidine bismuth citrate (RBC, Tritec)
Trong trường hợp thất bại với 3 chế độ thuốc, khuyên nên sử dụng 1 đợt 4 thuốc (Quadruple therapy) PPI Tétracyclin) cộng 3 thuốc cổ điển (Bismuth, Metronidazole, Tétracyclin)
- Hội nghị Consensus của Hoa Kỳ tháng 2/1997: Các kết luận được trình bày tại tuần lễ tiêu hoá Mỹ Washington, tháng 5/1997
Hội nghị khuyên cần làm Test HP cho mọi bệnh nhân có loét tá tràng và loét dạ dày và ở những bệnh nhân có bị 1 biến chứng của loét dạ dày tá tràng. Hội nghị chưa có ý kiến dứt khoát đối với việc có nên điều trị HP ở những bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá chưa có chẩn đoán rõ hoặc không có loét (non Ulcer Dyspepsia). Thầy thuốc được phép làm test HP cho các bệnh nhân đó và nếu Test HP dương tính thì có thể điều trị nhưng cần bàn với bệnh nhân về lợi và bất lợi của điều trị.
Hội nghị cũng khuyên nên điều trị HP cho các bệnh nhân tiếp sau cắt dạ dày vì ung thư dạ dày sớm và các bệnh nhân có u lympho gắn với tổn thương mô lympho của niêm mạc dạ dày (gastric mucosa associated lymphoid tisue lympho: MALT ) nhưng nên tiến hành điều trị tại các trung tâm chuyên khoa có điều trị theo dõi tốt.
Hội nghị không chủ trương làm Test HP cho các người không có triệu chứng rối loạn về tiêu hoá.
Hội nghị tán thành 4 chế độ điều trị HP mà Uỷ ban quản lý Lương thực và Thuốc (Food and drrug administration, FDA) của Hoa Kỳ đã chấp nhận là:
- Omeprazole 40mg uống 1 lần 1 ngày, và Clarithromycin 500mg 3 lần/ngày trong 2 tuần lễ, tiếp theo là Omeprazole 200mg 1 lần/ngày trong 2 tuần nữa.
- Ranitidin bismuth citrat (RBC) 400mg 2 lần/ngày và Clarithromycin 3 lần/ngày trong 2 tuần lễ, tiếp theo là RBC 400mg 2 lần/ngày trong 2 tuần nữa.
- Bismuth subssalicylate 525mg 4 lần/ngày, Métronidazole 250mg 4 lần/ngày, Tétracylin 500 4 lần/ngày và liều chuẩn của 1 thuốc kháng thụ thể H2 (H2RA) trong 2 tuần lễ, tiếp theo là liều chuẩn H2 RA dùng 1 mình trong 2 tuần nữa.
- Lansoprrazole 30mg, Clarithromycin 500mg và Amoxicillin 1000mg, mỗi thứ dùng 2 lần/ngày trong 2 tuần lễ
Nhưng ngoài 4 chế độ trên, hội nghị cũng nêu rõ là có nhiều chế độ điều trị mới cũng tỏ ra rất có triển vọng để chữa HP, đặc biệt là 3 chế độ.
- Omeprazole 20mg hoặc Lansoprazole 30mg Clarithomycon 500mg và Metronidazole 500mg mỗi thứ 2 lần/ngày trong 2 tuần lễ.
- RBC 400mg, Clarithromycon 500mg và Amoxicillin 1000mg, mỗi thứ 2 lần/ngày trong 2 tuần lễ.
- RBC 400mg, Clarithromycin 500mg và Métronidazole 500mg, mỗi thứ 2 lần/ngày trong 2 tuần
Trong khi ở Châu Âu chủ trương 7 ngày điều trị theo 1 chế độ trên là đủ, các nghiên cứu ở Mỹ thường áp dụng thời gian 2 tuần lễ.
Tóm lại, các chế độ điều trị HP mới mà hội nghị khuyến cáo có thể tóm tắt như sau:
Lansoprazole 30mg
Hoặc Amoxicillin 1000mg
Omeprazole 20mg + Clarithromycin+ hoặc Hoặc 500mg Metronidazole 500mg
RBC 400mg
Mỗi thứ uống 2lần/ngày trong 2 tuần lễ
- Hội nghị Consensus của Châu á-Thái Bình Dương về điều trị HP họp ở Singapore tháng 8/1997
Một hội nghị các chuyên gia của nhiều nước bao gồm Nhật Bản, Singapore, Malaysia, Trung Quốc, Philippin, ấn độ, Đài Loan, Triều Tiên, Thái Lan, Indonesia, Việt Nam, Tân Tây Lan, Australia và Nam Phi dưới sự chủ toạ của giáo sư S.K Lam(trường đại học Hong Kong) và giáo sư N.J.talley, Sydney, Australia đã họp tại Singapore ngày 31/8/1997. Hội nghị đã dựa trên các tài liệu nghiên cứu của thế giới và của Châu á – Thái Bình Dương để định ra các chiến lược tối ưu cho việc điều trị HP ở khu vực Châu á – Thái Bình Dương. Hội nghị chia thành 4 cuộc hội thảo để thảo luận 4 vấn đề lớn:
- Nên chẩn đoán HP như thế nào và ở những bệnh nhân nào?
- Những người nào cần được điều trị HP, lúc nào và như thế nào?
- Cách điều trị chứng dyspepsia
- Pylori và ung thư dạ dày.
Các kết luận của hội nghị được phân ra theo mức độ hiển nhiên (level of evidence) từ I đến IV, và các khuyến cáo của hội nghị được phân ra 3 mức:
- Khuyến cáo mạnh mẽ, có cơ sở chắc chắn
- Khuyên nên dùng, cơ sở chắc chắn vừa phải
- Có thể cân nhắc, cơ sở chắc chắn không
Về cơ bản các kết luận và khuyến cáo của hội nghị Châu á có nhiều điểm thống nhất với hội nghị Châu Âu và Châu Mỹ nhưng cũng có những quy định cụ thể riêng thích hợp với thực tế trong khu vực. Tuy nhiên, theo yêu cầu của chủ tịch đoàn, chúng tôi chưa công bố các kết luận của hội nghị để đến ngày 15/12/1997 chủ tịch đoàn sẽ công bố trong tuần lễ bệnh tiêu hoá Châu á – Thái Bình Dương sẽ họp ở Hongkong từ 12-17/12/1997
Consensus nghĩa là “Đồng thuận” chứ không phải tên riêng nhé.
hội nghị thoả thuận (Consensus Conference)