MỞ ĐẦU
Hội chứng thắt lưng – hông bao gồm các triệu chứng biểu hiện tổn thương đồng thời của cột sống thắt lưng và của các rễ thần kinh tạo thành dây thần kinh hông to trong đám rối thần kinh thắt lưng cùng. Hội chứng thắt lưng – hông có thể do nhiêu nguyên nhân khác nhau gây nên. Trên lâm sàng trước khi thăm khám một bệnh bệnh nhân có hội chứng thăt lưng1 – hông cần phải khai thác cho rõ bệnh nhân cỏ tiền sử chấn thương cột sông hay không? có sôt trước khi bị bệnh không? tính chất và cường độ của đau có liên quan tới vận động cơ thể hay tăng áp lực ổ bụng không? Khi khám hội chứng thắt lưng – hông cần xác định cho rõ ràng đâu là các triệu chứng của sột sống và đâu là các triệu chứng của dây rễ thần kinh.
KHÁM HỘI CHỨNG THẮT LƯNG – HÔNG
Hội chứng cột sống
Nhận xét hình dáng cột sống
Cho bệnh nhân đứng thẳng, quan sát từ phía sau, sau đó quan sát bệnh nhân ở tư thế nghiêng để nhận xét về hai điểm sau:
- Cột sống của bệnh nhân có bị lệch, bị vẹo (scoliose) về bên phải hay bên trái không?
- Cong sinh lý (ưỡn thắt lưng) có bình thường không hay bị giảm, mất hoặc bị đảo ngược (chuyển từ ưỡn thành gù thắt lưng).
Đánh giá trương lực cơ cạnh sống
Cho bệnh nhân đứng thẳng, thầy thuốc quan sát từ phía sau xem khối cơ cạnh sống hai bên có cân đối không, sau đó nắn xem trương lực hai khối cơ đó cỏ đều nhau không, nếu không đều thì trương lực cơ bên nào tăng (trường hợp có tăng trương lực cơ cạnh sống người ta thường nói là có co cứng cơ cạnh sống).
Tìm điểm đau cột sống
Ấn hoặc gõ trên mỏm gai các đốt sống để tìm điểm đau cột sống. Thông thường đốt sống bị tổn thương sẽ đau hơn các đốt sống khác trong khi được thăm khám. Ví dụ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm L4 – L5 có điểm đau cột sống L4 và L5, ta sẽ ghi trong bệnh án là:
Điểm đau cột sống: L4; L5 (vl đây là hai điểm đau độc lập với nhau cho nên nên ghi chúng cách biệt với nhau bằng dấu chấm phẩy).
Khám khả năng vận động cột sống
Kiểm tra các chức năng vận động của cột sống (cúi, ngửa, nghiêng và xoay).
- Cúi: có hai nghiệm pháp đánh giá khả năng cúi của bệnh nhân là: khoảng cách ngón tay – đất và chỉ số Schober (Schober – Index)
+ Khoảng cách ngón tay – đất
- Cách khám: cho bệnh nhân đứng thẳng ngay ngắn, sau đó yêu cầu bệnh nhân cúi tối đa (trong phạm vi bệnh nhân có thể chịu đựng được), chân thẳng, hai tay giơ thẳng ra trước (hướng xuống đất) sau đó đo khoảng cách từ giữa ngón tay giữa của bệnh nhân tới mặt đát.
- Đánh giá: khoảng cách này phụ thuộc vào rất nhiều ỵếu tố, nhưng nhìn chung, người có cột sống khoẻ mạnh khi cúi thì khoảng cách ngón tay – đất thường băng không (đâu ngón tay giữa chạm được xuống đất), hoặc là một số âm (thậm chí đặt được cả bàn tay xuống mặt đất). Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có kích thích rễ thì ngón tay không thể chạm được xuống đất.
+ Chỉ số Schober:
- Cách khám:
- Đầu tiên cho bệnh nhân đứng thẳng.
- Thầy thuốc xác định mỏm gai của đốt S1 và đánh dấu lại (điểm P1). Từ điểm này đo lên trên 10cm (đo lần một) và đánh dấu tiếp điểm thứ 2 (P2), như vậy điểm P1 và P2 cách nhau 10cm.
- Sau đó cho bệnh nhân cúi tối đa (trong phạm vi bệnh nhân có thể, hai chân duỗi thẳng tại khớp gối).
- Thầy thuốc đo lại khoảng cách giữa hai điểm P1 và P2 lần thứ hai (ở tư thế cúi của bệnh nhân). Ví dụ: đo lần hai được 14cm.
- Cách ghi vào bệnh án:
Số đo lần 2/số đo lần 1: như trong ví dụ trên ta sẽ ghi là chỉ số Schober 14/10.
- Đánh giá kết quả: người bình thường ở tuổi thanh niên có chỉ số Schober khoảng từ 14/10 đến 15/10; ờ các bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông chỉ số này giảm.
+ Ưỡn cột sống thắt lưng: dùng thước đo độ cong của cột sống thắt lưng với mốc là bờ trên đốt sống S1 để xác định (độ ưỡn thắt lưng ở tư thế bình thường là 18mm, khi ưỡn tối đa là 30mm).
+ Xoay và nghiêng cột sống: dùng thước đo độ xoay và nghiêng cột sống của Hồ Hữu Lựơng, lấy mốc dưới là bờ trên đốt sống S1 để kiểm tra tầm vận động nghiêng và xoay của cột sống thắt lưng. Bình thường cột sống nghiêng được 29 – 31° về hai bên và xoay được từ 30 – 32°
Hội chứng rễ thần kinh
Các dấu hiệu căng rễ
Điểm đau cạnh sống
– Cách khám: bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái. Thầy thuốc ấn trên đường cạnh sống (cách trục cột sống khoảng 2cm về hai phía phải và trái) ngang mức điểm giữa các khoảng cách liên mỏm gai. Các rễ thần kinh bị tổn thương sẽ có cảm giác đau khi thầy thuốc thăm khám tại các điểm tương ứng (hình 2.46).
Cách gọi tên: một điểm đau cạnh sống được gọi tên theo đốt sống trên, đốt sống dưới và bên cơ thể tương ứng (phải hoặc trái). Ví dụ: điểm đau cạnh sống L4 – L5 bên trái (+).
Trong trường hợp này tên gọi đốt sống L4 và L5 được nối với nhau bằng một gạch ngang vì chúng có liên quan với nhau và cùng tham gia định danh một điểm đau cạnh sống.
Dấu hiệu chuông bấm
- Cách khám:
+ Bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái.
+ Thầy thuốc ấn trên các điểm đau cạnh sống.
- Dấu hiệu chuông bấm dương tính khi bệnh nhân có cảm giác đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to cùng bên xuống dưới chân (thường là cẳng chân).
- Cách gọi tên và ghi trong bệnh án như gọi tên điểm đau cạnh sống. Ví dụ dấu hiệu chuông bấm (+) tại L4 – L5 bên trái.
Dấu hiệu Lasègue
- Cách khám:
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, tư thế thoải mái.
+ Thầy thuốc dùng một tay của mình cầm cổ chân, tay còn lại đặt ở đầu gối bệnh nhân giữ cho chân thẳng và thao tác khám theo hai thì:
. Thì 1: nâng cao chân bệnh nhân (luôn ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt giường (hướng tới 9Ỡ°J, tới khi bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân thì dừng lại. Xác định góc giữa chân bệnh nhân và mặt giường (ví dụ nâng chân tới 45° thấy bệnh nhân kêu đau thì góc Lasègue là 45°).
- Thì 2: giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên là 45°) và gấp chân bệnh nhân lại tại khớp gối. Bệnh nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa (hình 2.47a và b).
Khám lần lượt hai chân của bệnh nhân.
+ Dấu hiệu Lasègue dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố:
. Thì 1: bệnh nhân thấy đau khi chân chưa vuông góc với mặt giường.
. Thì 2: khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau.
- Dấu hiệu Lasègue chéo: khi thao tác khám tìm dấu hiệu Lasègue bên lành chân bên bị bệnh đau tăng.
(a) Thì 1: nâng chân 45° BN thấy đau dọc mặt sau chân, góc Lasègue (+) là 45°.
(b) Thì 2: gấp chân tại khớp gối BN hết đau.
Hệ thống các điểm Valleix
Đây là những điểm mà dây thần kinh hông to đi qua. Những điểm này gồm có:
- Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển.
- Điểm giữa nếp lằn mông.
- Điểm giữa mặt sau đùi.
- Điểm giữa nếp kheo chân.
Khi khám thầy thuốc dùng ngón tay ấn lên các điểm trên. Trường hợp dây thần kinh hông to bị tổn thương, bệnh nhân thấy đau chói tại các điểm đó khi thăm khám.
Dấu hiệu Neri
– Cách khám: bệnh nhân đứng thẳng, sau đó cúi gập người, hai tay giơ ra trước (hướng cho tay chạm xuống đất), hai gối giữ thẳng thẳng.
Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau dọc chân bị bệnh và chân bên đó co lại tại khớp gối (hình 2.49).
Dấu hiệu Dejerine
Khi ho, hắt hơi bệnh nhân thấy đau tăng vùng thắt lưng.
Dấu hiệu Siccar
- Cách khám:
+ Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái, hai chân duỗi thẳng.
+ Thầy thuốc thao tác khám (như kiểm tra dấu hiệu Lasệgue thì 1), nâng chân bệnh nhân lên khỏi mặt giường, khi bệnh nhân thấy đau thì dừng lại và gấp bàn chân bên đó về phía mu.
- Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau tăng dọc mặt sau chân đang được khám.
Dấu hiệu Bormet
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng tư thế thoải mái.
Thầy thuốc gấp cẳng chân bệnh nhân vào đùi và gấp đùi vào bụng.
Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau sau đùi và vùng mông bên được khám.
Dấu hiệu Wassermann
Bệnh nhân nằm sấp, hai chân duỗi thẳng, tư thế thoải mái.
Thầy thuốc nâng đùi bệnh nhân khỏi mặt giường từ từ và nhẹ nhàng.
Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau, căng ở mặt trước đùi. Nghiệm pháp Wassermann dương tính trong tổn thương dây thần kinh đùi.
Tổn thương chức năng các rễ thần kinh
Rối loạn vận động
Khám chức năng vận động các nhóm cơ đích do các rễ thần kinh của đám rối thắt lưng cùng phân bố. Trong hội chứng thắt lưng – hông thì cần lưu ý khám chức năng vận động của rễ L5 và rễ S1 vì hai rễ này rất hay bị tổn thương trong thoát vị đĩa đệm.
- Rễ L5: chi phối vận động cho nhóm cơ chày trước, chức năng gấp bàn chân và gấp ngón 1, 2 về phía mu.
Cách khám kiểm tra sức cơ gấp bàn chân và gấp ngón 1 – 2 về phía mu ở cả hai bên: cho bệnh nhân đứng trên gót chân. Khi có tổn thương L5, bệnh nhân rất khó hoặc không đứng được trên gót chân bên tổn thương.
- Rễ S1: chi phối vận động cho cơ dép (sau cẳng chân), chức năng duỗi bàn chân.
Cách khám kiểm tra sức cơ duỗi bàn chân: cho bệnh nhân đứng trên mũi bàn chân. Nếu có tổn thương rễ S1 bệnh nhân rất khó hoặc không đứng được trên mũi bàn chân bên tổn thương.
Rối loạn cảm giác
Kiểm tra chức năng cảm giác của các rễ thần kinh thắt lưng – cùng, sơ đồ phân bố cảm giác của các rễ thần kinh thắt lưng cùng, trong đó quan trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm là các rễ L4, L5 và rễ S1 (hình 2.50).
Rối loạn phản xạ
Kiểm tra chức năng phản xạ của các rễ thần kinh, đáng lưu ý là các phản xạ sau:
- Phản xạ da đùi – bìu: rễ L1, L2.
- Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi: rễ L3, L4.
- Phản xạ gân gót: rễ S1.
Rối loạn thần kinh thực vật – dinh dưỡng:
Kiểm tra chức năng điều hoà nhiệt độ, tình trạng tiết mồ hôi và vận mạch, dinh dưỡng… của các dải da xem có to cơ không? nếu có thì teo cơ nào, từ đó suy ra rễ thần kinh bị tổn thương
