Phương pháp chụp tĩnh mạch ống sống thắt lưng

ĐẠI CƯƠNG

Nhắc lại giải phẫu tĩnh mạch ngoài màng cứng, trong ống sống và tĩnh mạch thắt lưng lên

Hệ tĩnh mạch ngoài màng cứng trong ống sống

Đây là một hệ thống lưới các tĩnh mạch, chạy dọc từ lỗ chẩm tới tận xương cùng – cụt, có các tĩnh mạch chính sau:

• Hai tĩnh mạch dọc trước: phải và trái.

Hai tĩnh mạch dọc sau: phải và trái.

• Các tĩnh mạch ngang: ở mức ngang các đốt sống có các tĩnh mạch ngang nối các tĩnh mạch dọc với nhau tạo thành vòng đám rối tĩnh mạch bao quanh màng cứng.

Các tĩnh mạch lỗ liên đốt: xuất phát từ phần bên của vòng tĩnh mạch quanh màng cứng, tạo thành đám rối tĩnh mạch rất mảnh mai bao quanh rễ thần kinh tủy và có chức năng làm cầu nối giữa hệ tĩnh mạch trong và ngoài ống sống với nhau.

Hệ tĩnh mạch ngoài ống sống

Gồm hai tĩnh mạch chính:

• Tĩnh mạch ngoài ống sống phía trước chia ra các nhánh ngang tỏa rộng ôm xung quanh đốt sống từ phía trước đến bên cạnh của đốt sống.
• Tĩnh mạch ngoài ống sống phía sau được tạo thành bởi hai ngành: ngành nông ở gai sống và ngành sâu ờ rãnh đốt sống.

Sự tập hợp các hệ thống tĩnh mạch trên

+ Tất cả các hệ thống tĩnh mạch cột sống bao gồm tĩnh mạc trong và ngoài ống sống, cuối cùng đều đổ dồn về tĩnh mạch chủ dưới thông qua các tĩnh mạch khác nhau tùy từng vùng giải phẫu, các tĩnh mạch trung gian như sau:

Các tĩnh mạch ngoài thân đốt trước và sau.

Các tĩnh mạch liên sườn (intercostal veines).

Tĩnh mạch thắt lưng lên (ascending lumbar veines).

Tĩnh mạch thắt lưng lên

Cỏ hai tĩnh mạch thắt lựng lên (phải và trái), đây là hai tĩnh mạch rất quan trọng trong số các tĩnh mạch ngoài thân đốt sống. Chúng bắt nguôn từ tĩnh mạch chậu chung hoặc từ tĩnh mạch thắt lưng – chậu (iliolumbar veines) ờ hai bên, bản thân tĩnh mạch thắt lưng – chậu cũng tiếp nối với tĩnh mạch chậu chung ở hai bên. Hai tĩnh mạch thắt lưng lên nằm sâu dưới bao cơ thắt lưng – chậu và nằm phía trước mỏm ngạng của các đốt sống thắt lưng. Nhánh tận của tĩnh mạch thắt lưng lên vươn tới lỗ cơ hoành, tiếp nối với các tĩnh mạch dưới sườn và ờ bên phải tiếp nối với tĩnh mạch đơn lớn (Azygos veine) còn bên trái tiếp nối với tĩnh mạch đơn bé dưới (inferior hemiazygos). Ngoài ra còn một số nối thông qua tĩnh mạch thắt lưng lên với tĩnh mạch thận trái (ở bên trái) và với tĩnh mạch chủ dưới (ở bên phải). Nối thông này là một tĩnh mạch nhỏ, nó đi cùng hướng với tĩnh mạch Azygos nhưng ở vùng thắt lưng nên được gọi là Azygos thắt lưng.

Đôi khi tĩnh mạch thắt lưng chỉ lên tới tĩnh mạch đốt sống thắt lưng đầu tiên (L1), sau đó nó quay về (trong cùng một bó với động mạch thắt lưng đầu tiên) để tiếp nối với động mạch Azygos thắt lưng. Trong trường hợp này các tĩnh mạch dưới tiếp thẳng với tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và tĩnh mạch đơn bé ở bên trái.

Các tĩnh mạch thắt lưng lên hai bên có những tiếp nối rất rộng rãi. Các tĩnh mạch trong ống sống đổ máu về đây qua hệ thống tĩnh mạch lỗ tiếp hợp.

Nhận xét về đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch ngoài màng cứng trong ống sống và tĩnh mạch thắt lưng lên, mối quan hệ giải phẫu với đĩa đệm cột sống thắt lưng

• Hệ thống tĩnh mạch đốt sống có một lựu vực rộng gồm tủy sống, các rễ thần kinh, xương sống (bao gồm cả đĩa đệm) và các tổ chức kế cận cạnh sống.
• Khi có sự rối loạn huyết động trong hệ thống tĩnh mạch này thì các tổ chức đó (nhất là tổ chức thần kinh) sẽ chịu ảnh hưởng trực tiếp và sâu sắc.
• Ngược lại khi các tổ chức giải phẫu trong lưu vực của hệ thống tĩnh mạch có biểu hiện bệnh lý thì hệ thống tĩnh mạch này có những thay đổi về hình dáng (do bị chèn ép) và chức năng vận chuyển máu sẽ bị ảnh hưởng, vòng luẩn quẩn bệnh lý qua đó được thiết lập.

Đĩa đệm cột sống thắt lưng có vị trí giải phẫu cận kề với các tĩnh mạch trong ống sống (hình 8.5). Vì vậy khi thoát vị, nó sẽ chèn ép các tĩnh mạch và làm thay đổi hình thái các tĩnh mạch trên.

• Khi hệ thống tĩnh mạch cột sống (nhất là hệ thống tĩnh mạch trong ống sống) chật hẹp được biểu hiện bằng thuốc cản quang thì không những nhìn thấy được những thay đổi bệnh lý cùa bản thân hệ thống tĩnh mạch (ụ mạch, dãn mạch…) mà ta còn nhận xét được gián tiếp những hình ảnh bệnh lý của các tổ chức kế cận (như thoát vị đĩa đệm, u cột sống, u tủy…).
• Để chụp hệ thống tĩnh mạch trong ống sống có thể đưa thuốc cản quang vào qua hai con đường với hai phương pháp sau:

+ Thuận chiều với dòng máu tĩnh mạch: đưa thuốc cản quang vào hệ thống tĩnh mạch trong phần xương xốp, phương pháp này được gọi là “chụp tĩnh mạch gai sống thắt lưng lên”.

Lịch sử nghiên cứu hệ tĩnh mạch ngoài màng cứng trong ống sống

Phương pháp chụp tĩnh mạch gai sống (venospondylography)

Fishgold và cs (1952) là những người có công khai phá trong lĩnh vực nghiên cứu hệ tĩnh mạch trong ống sống. Các tác giả chọc kim xuyên qua mỏm gai tới phần xương xốp và bơm thuốc cản quang vào cấu trúc có mạng lưới xoang tĩnh mạch phong phú này.

Fritsch (1954) tiếp tục nghiên cứu hệ thống tĩnh mạch trong ống sống qua điểm chọc ở nền mỏm gai.

Greiz và cs (1962) đã chụp tĩnh mạch gai sống vùng cổ.

Schoebinger và Jungmichel đã vận dụng phương pháp này để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Ở Việt Nam:

+ Phạm Ngọc Rao (1973) chụp tĩnh mạch gai sống trên 13 bệnh nhân có bệnh lý cột sống thắt lưng.

+ PTS Nguyễn Xuân Thản và BS Nguyễn Văn Chương Bệnh viện 103 (1987) đã chụp tĩnh mạch gai sống bằng phương pháp cải tiến trên 50 bệnh nhân có hội chứng thắt lưng – hông và đi đến kết luận rằng: đây là phương pháp chẩn đoán đơn giản và an toàn, có thể sử dụng để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tốt; đồng thời các tác giả cũng đưa ra bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị trên phim chụp tĩnh mạch gai sống. Với kỹ thuật này BS Nguyễn Văn Chương đã đạt giải nhất trong “Hội thao kỹ thuật sáng tạo tuổi trẻ ngành Y tế thủ đô năm 1987.

Phương pháp chụp tĩnh mạch thắt lưng lên (lumbar phlebography)

• Helander và Lindblom (1955) đã chụp tĩnh mạch thắt lưng lên lần đầu tiên.
• Tác giả đưa thuốc cản quang vào hệ tĩnh mạch trong ống sống qua một ống catheter đưa từ tĩnh mạch đùi bệnh nhân lên tĩnh mạch thắt lưng lên, đồng thời nén ép tĩnh mạch chủ bụng trong quá trình tiến hành thủ thuật.
• Jadic, Deshayes và Benzoid (1979) đã chụp tĩnh mạch thắt lưng lên bằng phương pháp cải tiến không có ống thông (phlebography lombaire sans catheterism). Các tác giả đã chụp thành công trên 300 bệnh nhân bằng phương pháp này.

Đây là phương pháp chụp toàn bộ, cho phép bơm thuốc cản quang từ 1 trong hai tĩnh mạch đùi. Nhờ việc làm giảm áp lực dòng máu tĩnh mạch tại ngã tư chậu – chủ bằng nến ép, thuốc cản quang sẽ đi qua hai tĩnh mạch chậu chung rồi lên tĩnh mạch thắt lưng lên; từ đó hệ thống tĩnh mạch trong ống sống ngoài bao cứng ngấm thuốc cản quang và được xác định.

Giá trị chẩn đoán và những ưu điểm của phương pháp này đã được nhiều tác giả tổng kết và thông báo.

CHỤP TĨNH MẠCH GAI SỐNG THẮT LƯNG

Mục đích

Phương pháp này được sử dụng để nghiên cứu và chẩn đoán các quá trình bệnh lý vùng cột sống thắt lưng, ưu điểm nhất đối với các quá trình bệnh lý mạch máu. ở các bệnh nhân có hội chứng thắt lưng – hông hoặc u rễ thần kinh phương pháp chụp tĩnh mạch gai sống thắt lưng có vai trò bổ sung cho phương pháp chụp tủy cản quang hoặc thay thế nó trong trường hợp chống chỉ định chụp tùy. Kỹ thuật chụp tĩnh mạch thắt lưng lên dễ làm, ít tai biến.

Chỉ định, chống chỉ định

Chỉ định

Bệnh lý mạch máu vùng ống sống thắt lưng.

Hội chứng thắt lưng – hông.

Các bệnh lý rễ thần kinh tủy sống thắt lưng.

Chống chỉ định

Bệnh nhân đang có hội chứng nhiễm khuẩn.

Có bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính ở gan, thận, tim và mạch máu.

Có dị ứng với thuốc gây tê (novocain, lidocain…) hoặc dị ứng với thuốc cản quang (telebrix).

Chuẩn bị

Kíp kỹ thuật gồm 3 người: 1 bác sĩ tiến hành thủ thuật, 1 kỹ thuật viên (phục vụ dụng cụ) và một kỹ thuật viên X quang.

Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Chuẩn bị tư tưởng, giải thích cho bệnh nhân biết quá trình làm thủ thuật, làm cho bệnh nhân yên tâm tin tưởng vào thầy thuốc.

+ Bệnh nhân đã được làm các xét nghiệm: công thức máu, máu đông, máu chảy, chiếu tim phổi, điện tim, chụp cột sống thắt lưng.

+ Thử phản ứng với novocain và thuốc cản quang.

+ Trước khi làm thủ thuật 1 ngày: bệnh nhân ăn nhẹ, thụt tháo 2 lần, tối hôm trước dùng 1 viên seduxen 5mg.

+ Vệ sinh toàn thân và vùng thắt lưng.

• Chuẩn bị thuốc:

+ Tiêm bắp thịt 1 ống promedol 0,02 và 1 ống atropin 1/4mg dưới da trước khi làm thủ thuật. + Chuẩn bị sẵn thuốc cấp cứu về tim, mạch, hô hấp.

+ Thuốc cản quang: visotrast 290 hoặc telebrix, novocain 3%.

• Chuẩn bị dụng cụ:

+ Kim trocart cứng có thông nòng, đường kính từ 1 – 1,5mm, dài 8 – 10cm.

+ Bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml hoặc máy bơm. Nên dùng bơm tiêm thủy tinh dày, ampulle va piston bằng kim loại vì phải bơm thuốc với áp lực lớn.

+ Bông, gạc, cồn, săng, kìm cặp săng.

+ Khay men vô khuẩn, khay men hữu khuẩn, khay quả đậu.

Các bước tiến hành thủ thuật

Thủ thuật được tiến hành trên bàn chụp X quang Bước 1. Tư thế bệnh nhân và xác định điểm chọc kim

• Bệnh nhân nắm sấp trên bàn X quang bằng phẳng, bộc lộ toàn bộ vùng thắt lưng.
• Sát khuẩn da vùng thắt lưng bằng cồn iod và cồn trắng.
• Xác định và đánh dấu điểm chọc kim:

+ Xác định mỏm gai đốt sống L5 (và L4) tùy vị trí định chụp.

+ Từ đỉnh mỏm gai kẻ 1 đường thẳng ngang vuông góc với trục cột sống tới điểm o, trên đường thăng ngang đó lấy 2 điểm ở 2 bên đỉnh mỏm gai và cách đỉnh mỏm gai 2cm.

Như vậy mỗi đốt sống thắt lưng có hai điểm chọc kim (P1, P2) ở hai bên cột sống (hình 8.6).

+ Chọn và đánh dấu điểm chọc thuận lợi thích hợp.

+ Gây tê điểm chọc kim bằng 3ml novocain 3%.

Bước 2. Đưa kim vào phần xương xốp

• Chọc kim qua da.
• Sau đó cho hướng kim đi chếch 45 độ so với phẳng lưng bệnh nhân và chọc qua phần mềm.
• Khi cảm thấy đầu kim bị vật cứng cản trở là đầu kim đã chạm phần cứng của mỏm gai (thường kim đã vào sâu từ 3 – 5cm tùy từng bệnh nhân).

+ Dùng lực mạnh của tay ấn kim xuyên qua phần cứng vào phần xốp của nền mỏm gai. Đưa kim vào sâu thêm 3 – 5mm nữa.

+ Kiểm tra kim: chờ cho có máu chảy ra đốc kim hoặc dùng bơm tiêm hút, nếu thấy có màu là kim đã nằm đúng vị trí.

Bước 3. Chụp phim

• Đặt phim X quang, điều chỉnh các thông số máy với hiệu điện thế 90kV, cường độ 150mA và thời gian phóng tia là 0,1 giây.
• Bơm 10ml thuốc cản quang cho mỗi lần chụp phim. Tốc độ bơm thuốc bằng tay là 3ml/giây. Nếu bơm bằng máy thì áp lực bơm là 10kg trên 1cm².

+ Phóng tia X quang ngay khi bơm hết thuốc cản quang.

+ Chụp hai tư thế thẳng và nghiêng.

Lưu ý: đây là một trong những bước quan trọng quyết định sự thành công cùa thủ thuật. Bác sĩ phải phối hợp chặt chẽ về thời gian với kỹ thuật viên X quang bằng khẩu lệnh khi phóng tia.

Bước 4. Đọc kết quả chụp trên phim ướt

• Đưa bệnh nhân về buồng; theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp và tình trạng chung trong 24 giờ.
• Tai biến và xử trí:

+ Những tai biến và biến chứng:

• Cốt tủy viêm do vô khuẩn không tốt.
• Phản ứng với thuốc cản quang.

+ Xử trí:

• Nếu bị cốt tủy viêm: điều trị theo phác đồ cốt tủy.
• Nếu phản ứng với thuốc cản quang thì điều trị theo phác đồ phản ứng thuốc nói chung.

Đánh giá kết quả

Hình ảnh bình thường

Hình ảnh bình thường của hệ tĩnh mạch ống sống thắt lưng trên phim chụp tĩnh mạch trên gai sống thắt lưng với kỹ thuật trình bày trên, thuốc cản quang có thể ngấm ra toàn bộ hệ thống tĩnh mạch ống sống vùng thắt lưng và càng gần điểm chọc kim hình ảnh càng rõ.

• Phim thẳng: hệ thống tĩnh mạch ống sống của người bình thường trên phim (hình 8.7a và b) gồm:

+ Các tĩnh mạch dọc ống sống (phải và trái) (1 và 2).

+ Các tĩnh mạch ngang đốt sống (6).

+ Các tĩnh mạch dọc và ngang tạo thành các thoi tĩnh mạch.

+ Các tĩnh mạch lỗ tiếp hợp (4 và 5).

• Phim nghiêng:

+ Các tĩnh mạch dọc ống sống (trước và sau) (d).

+ Các tĩnh mạch lỗ tiếp hợp (e).

Những thay đổi bệnh lý thường gặp

• Những tĩnh mạch dọc ống sống, tĩnh mạch ngang đốt sống và tĩnh mạch lỗ tiếp hợp đều có thể quan sát thấy trên phim chụp tĩnh mạch gai sống thắt lưng, nhưng các tĩnh mạch dọc hay có những biến đổi bệnh lý nhất.
• Những hình ảnh thay đổi bệnh lý đó là:

+ Cột thuốc cản quang của các tĩnh mạch dọc bị cắt đoạn (hình 8.9c, mũi tên).

+ Bị mờ (hình 8.8 và 8.9a, mũi tên).

+ Bị chèn đẩy (hình 8.9b, mũi tên).

+ Bị dãn (hình 8.9a, c, mũi tên).

Những thay đổi này có thể xuất hiện đơn độc hoặc đồng thời trên cùng một phim tĩnh mạch gai sống.

– Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên phim chụp tĩnh mạch gai sống thắt lưng là:
Hình 8.7. Hệ thống tĩnh mạch trong ống sống nhìn thẳng (a) và nghiêng (b)
2 tĩnh mạch dọc ống sống (số 4 và 5); tĩnh mạch ngang đốt sống (6)

+ Có hình ảnh cắt đoạn cột thuốc cản quang của một hay nhiều tĩnh mạch dọc ống sống. + Có từ 2 trở lên trong 3 hình ảnh sau đây:

• Tĩnh mạch dọc bị đẩy.
• Tĩnh mạch dọc bị mờ.
• Tĩnh mạch dọc bị dãn.

(a) tĩnh mạch dọc bị mờ, dãn; (b) tĩnh mạch dọc bị chèn, đẩy; (c) tĩnh mạch dọc bị cắt cụt, dãn – Giá trị chẩn đoán thoát vị đĩa đệm của phương pháp chụp tĩnh mạch gai sống thắt lưng:

+ Độ tin cậy: 88% theo Nguyễn Xuân Thản và Nguyễn Văn Chương, 96% theo Deshayyes và 96% theo Jungmichel.

+ Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về khả năng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm của hai phương pháp chụp tĩnh mạch gai sống thắt lưng và chụp bao rễ thần kinh.

+ Trong dị dạng mạch máu ống sống: hệ thống tĩnh mạch ống sống dãn rộng, ngoằn ngoèo, tạo thành búi.

+ Trong u rễ thần kinh tủy sống:

Tĩnh mạch dọc bị chèn đẩy.

Tĩnh mạch lỗ tiếp hợp không ngấm thuốc.