Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1. Mục lục

   Toggle

   Đặc điểm giải phẫu.

Đĩa đệm:

+ Đĩa đệm gồm 3 phần:

– Nhân nhầy:

Nằm ở khoang nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm. Khi vận động (gấp, duỗi, nghiêng, xoay) thì nhân nhầy dồn lệch về phía chiều vận động.

Nhân nhầy được cấu tạo bởi một lưới liên kết gồm các sợi mềm ép chặt vào nhau trong chứa một chất cơ bản nhầy lỏng (mucoprotein). Nhân nhầy luôn có khuynh hướng phình ra do đó nhân nhầy đàn hồi và làm giảm chấn động của các thân đốt sống.

ở người trẻ, giữa nhân nhầy và vòng sợi có ranh giới rõ, trái lại ở người già, do tổ chức đĩa đệm trung tâm mất tính chất thuần nhất keo ban đầu nên ranh giới không rõ.

Vòng sợi

Vòng sợi bao gồm những sợi sụn rất chắc chắn và đàn hồi đan ngoặc lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận. ở các lớp kế tiếp, các vòng sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ và hợp thành một góc. Những sợi ngoài cùng đi qua bờ của mâm sụn gắn vào thân xương, những sợi sâu hơn gắn vào sụn đặc. Những sợi nông phía trước lẫn vào dây chằng dọc trước, những sợi nông phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau.

Phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các chỗ khác. Đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi. Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc và đặc biệt rất rộng ở vùng lưng là những yếu tố làm cho thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) về phía sau nhiều hơn.

Mâm sụn:

Mâm sụn bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải ra đến mép của thân đốt sống.

+ Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm rất nghèo nàn.

Thần kinh:

Đĩa đệm được các nhánh màng tuỷ (ramus meningicus) phân bố cảm giác (do Luschka phát hiện năm 1850) và được gọi là dây thần kinh quặt ngược Nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây thần kinh tuỷ sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và các lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao cảm.

Những thành phần có phân bố thần kinh cảm giác chịu kích thích cơ học thấy trước hết ở dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống và trong cả bản thân dây thần kinh tuỷ sống.

Mạch máu của đĩa đệm:

Chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi (trong nhân nhầy không có mạch máu).

Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuếch tán (theo Schimord, 1932), các chất liệu chuyển hoá được chuyển từ khoang tuỷ của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn để bảo đảm dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống.

Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng mạch máu tới lúc 2 tuổi, các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi vào giai đoạn trẻ chuyển tư thế cột sống từ nằm sang đứng thẳng. Do nuôi dưỡng kém nên quá trình thoát vị đĩa đệm xuất hiện sớm ở người.

Các dây chằng:

Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng gồm có dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai, dây chằng bao khớp. Đáng chú ý là dây chằng dọc sau ở đoạn thắt lưng không phủ kín phần sau đĩa đệm mà để hở hai bên. Do đó Thoát vị đĩa đệm thắt lưng dễ xảy ra ở vị trí sau bên.

Lỗ tiếp hợp:

Lỗ tiếp hợp được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của hai đốt sống kế tiếp, ở phía sau là các diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống. Do đó những thay đổi tư thế của diện khớp và các khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ tiếp hợp từ phía sau. Nói chung các lỗ tiếp hợp đều nằm ngang mức với đĩa đệm.

Trong lỗ tiếp hợp có dây thần kinh sống chạy qua.

2. Đặc điểm vi cấu trúc sinh hoá của đĩa đệm.

Trong tổ chức đĩa đệm có nguyên bào sợi (fibroblaste), tế bào sụn và tế bào nguyên sống (chorda cell). Đĩa đệm có các chất:

• Nước: đĩa đệm người trẻ chứa 80 – 85% nước, nhân nhầy chứa nhiều nước hơn vòng sợi. ở người lớn tuổi, nhân nhầy mất nước dần, sự cách biệt về tỷ lệ nước giữa nhân nhầy và vòng sợi giảm theo tuổi tác.
• Mucopolysaccharid: là nhóm các chất có phân tử cao, có hai loại: dạng trung và dạng
• Chất cơ bản của đĩa đệm chủ yếu có glycoprotein và polysaccharid phân tử

Những mucopolysaccharrid có khả năng hút nước và tạo nên tính căng phồng, tính đàn hồi và độ nhậy của chất cơ bản.

• Collagen: chiếm 44 – 51% trọng lượng khô của đĩa đệm.
• Men: các men được coi như những chất xúc tác làm tăng nhanh quá trình chuyển hoá.

• Thành phần nguyên tố vi lượng: V. Avakian (1980) đã xác định được 15 nguyên tố vi lượng (canxi, phốt pho, mangan, đồng, sắt, liti, kali, silic, crom, magie, nhôm, thiếc, tronti, titan, natri). Một số nguyên tố vi lượng giảm dần theo tuổi (liti, kali, silic, crôm, magie, nhôm, thiếc).

3. Bệnh căn bệnh

Về cơ chế bệnh căn bệnh sinh Thoát vị đĩa đệm có thể khái quát như sau: trên cơ sở thoái hoá đĩa đệm (thoái hoá sinh học + thoái hoá bệnh lý) dẫn đến hư đĩa đệm rồi Thoát vị đĩa đệm khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống.

Khoảng 70% trường hợp Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chỉ do chấn thương cột sống mạn tính và đột ngột (TVĐĐ ở đĩa đệm chưa bị thoái hoá).

4. Triệu chứng.

• Khởi phát bệnh:
• 32% trường hợp Thoát vị đĩa đệm/Cột sống thắt lưng khởi phát sau chấn thương cột sống (CTCS).
• 23,4% trường hợp Thoát vị đĩa đệm/Cột sống thắt lưng khởi phát đột ngột sau cúi, nâng vật nặng.
• 30,6% trường hợp Thoát vị đĩa đệm/Cột sống thắt lưng khởi phát sau vi chấn thương.
• 14% trường hợp Thoát vị đĩa đệm/Cột sống thắt lưng khởi phát từ từ.

• Bệnh phát triển theo hai thời kỳ:– Thời kỳ đầu: đau thắt lưng cấp.

  + Thường gặp ở lứa tuổi 30 – 40.

+ Đau khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức (cúi nâng vật nặng, mang vác nặng).

+ Đau ở phần dưới cột sống thắt lưng.

+ Đau với cường độ cao, hạn chế vận động, đau nhiều phải nằm nghỉ, rất ngại vận động, có tư thế cò bó sai lệch để chống đau; đứng với tư thế lệch vẹo vì một bên cơ cứng sống co mạnh.

+ Nằm nghỉ và điều trị vài ngày thì đau giảm dần, khởi phát sau 1 – 2 tuần, có thể tái phát.

Cơ chế bệnh sinh của đau thắt lưng cấp là do chuyển dịch khối lượng nội đĩa đệm lồi ra sau và kích thích lên dây chằng dọc sau hoặc do khớp đốt sống đột ngột bị ép hoặc co kéo.

– Thời kỳ sau: đau thắt lưng – hông.

+ Ngang sau đau thắt lưng cấp hoặc sau vài lần tái phát, đau lan dần xuống chân theo rễ thần kinh hông to một hoặc hai bên (theo Reichau, 1949), sau lần đau thắt lưng cấp đầu tiên thì sau đó xuất hiện đau thần kinh hông to (30% sau 1 năm, 25% sau 1 – 5 năm, 19% sau 5 – 10 năm và 10% sau 10 – 20 năm).

+ Đau thắt lưng hông có tính chất cơ học.

+ Cơ chế bệnh sinh đau thắt lưng hông là trên cơ sở đĩa đệm bị thoái hoá, dưới tác động của áp lực quá cao (do chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức), vòng sợi bị đứt một phần hay toàn bộ, nhân nhầy tụt ra phía sau (thoát vị sau bên) đè ép rễ thần kinh. Thêm vào đó những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các quá trình dính… làm cho triệu chứng bệnh tăng lên. Biểu hiện lâm sàng với hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh.

Các hình thức thoát vị đĩa đệm:

• Thoát vị đĩa đệm thành một khối.

Do gập mạnh cột sống thắt lưng nên một phần lớn hoặc cả khối nhân nhầy bị lồi xuyên qua dây chằng dọc sau (thường một phần vỡ của vòng sợi đi kèm theo nhân nhầy). Về triệu chứng: do sự chèn ép rễ đột ngột, liệt xuất hiện sớm, rối loạn cơ vòng.

Thoát vị đĩa đệm hai bên: phía sau của vòng sợi có thể bị hư biến cả hai bên của đường giữa những mảnh vỡ nhân nhầy lồi ra hai bên cùng một lúc hoặc hai lần khác nhau. Do đó bệnh nhân có thể bị đau một bên trước hoặc cả hai bên cùng một lúc.

Thoát vị đĩa đệm nhân nhầy bị kẹt: nhân nhầy lồi qua vòng sợi có thể bị kẹt giữa các mép thân đốt sống kề nhau gây ra cơn đau đột ngột ở vùng thắt lưng. Đau tăng lên khi vận động cột sống, có thể kèm theo đau dây thần kinh hông to nặng. Đau có thể biến mất đột ngột.

Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng: Thoát vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơi nhưng không nhất thiết phải ở những đĩa đệm kề nhau hay cùng một bên. Nếu có Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng cần cân nhắc kỹ khi quyết định điều trị phẫu thuật.

• Đặc điểm lâm sàng của Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng:

• Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng là thoát vị nhiều đĩa đệm trên một bệnh nhân. Theo Hồ Hữu Lương (1986) Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng 22,9% Thoát vị đĩa đệm thắt lưng, trong đó Thoát vị đĩa đệm L3- L4 và L4 – L5 là 11,5%; Thoát vị đĩa đệm L4 -L5 và L5 – S1 là 6,5%; Thoát vị đĩa đệm L3 – L4, L4 -L5 và L5 – S1 là 4,9% (bảng).

• Các triệu chứng lâm sàng đầy đủ và điển hình hơn Thoát vị đĩa đệm một tầng (bảng).

Bảng: triệu chứng lâm sàng Thoát vị đĩa đệm một tầng và nhiều tầng (theo tỷ lệ %).

5. Chẩn đoán Thoát vị đĩa đệm.

Chẩn đoán xác định:

Dựa vào lâm sàng:

• Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức, đặc biệt là sau cúi nâng vật nặng.
• Đau có tính chất cơ học.
• Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ sau đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to.
• Khám lâm sàng thấy hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ.

+ Saporta (1970) nêu tổ hợp 6 triệu chứng. Chẩn đoán Thoát vị đĩa đệm khi có 4 trong 6 triệu chứng:

• Có yếu tố chấn thương.
• Đau rễ thần kinh tăng khi ho, hắt hơi.
• Tư thế chống đau.
• Dấu hiệu “gấp góc” cột sống.
• Dấu hiệu chuông bấm.
• Dấu hiệu Lasègue.

(chúng tôi nhận thấy bảng tiêu chuẩn Saporte không nêu đau có tính chất cơ học).

+ Hồ Hữu Lương (1987) dựa vào tam chứng lâm sàng để chẩn đoán Thoát vị đĩa đệm thắt lưng có thể chẩn đoán đúng tới 89% với độ nhậy 93,4%; độ đặc hiệu 56,5%:

• Có yếu tố chấn thương.
• Chỉ số Schober dưới 14/10.
• Có dấu hiệu Lasègue.

Trường hợp không có yếu tố chấn thương thì dựa vào đau có tính chất cơ học, với tam chứng lâm sàng là:

• Đau có tính chất cơ học.
• Chỉ số Schober dưới 14/10.
• Có dấu hiệu Lasègue.

Với độ nhậy 87,5%; độ đặc hiệu 60,6% “tam chứng lâm sàng” giúp chẩn đoán sớm Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

• Dựa vào cận lâm sàng:
• Chụp X quang thường: có tam chứng Barr:
• Giảm chiều cao khoang gian đốt sống.
• Mất ưỡn thắt lư
• Vẹo cột sống thắt lư
• Dịch não tuỷ có phân ly albumin – tế bào trong trường hợp nặng (albumin tăng, tế bào bình thường).
• Chụp bao rễ thần kinh: chụp bao rễ thần kinh (saccoradiculography) là phương pháp chụp X quang sau khi đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện thắt lưng – cùng. Năm 1919, lần đầu tiên Dandy chụp tuỷ (myelography) bơm khí. Năm 1922, Sicard và Forestier J chụp tuỷ bằng chất cản quang dương tính (dùng chất chứa iod – Conray 60). Ngày nay dùng các loại cản quang trung tính, tan trong nước, không ion hoá, không độc với tuỷ sống (Liphamiro, ..) được dùng phổ biến vì an toàn (không gây động kinh tuỷ như các loại cản quang trước đây) và cho hình ảnh X quang rõ nét, có giá trị chẩn đoán cao đã trở thành phương pháp chẩn đoán cơ bản để xác định Thoát vị đĩa đệm thắt lưng và để xác định chỉ định phẫu thuật đĩa đệm.

Hồ Hữu Lương (1986) căn cứ vào hình khuyết lõm trên phim X quang chia ra 4 độ chèn ép bao rễ thần kinh (BRTK), 4 độ này tương ứng với 4 giai đoạn lâm sàng thương tổn rễ thần kinh.

Bảng: Bốn độ chèn ép BRTK trên phim chụp X quang BRTK của Hồ Hữu Lương.

Chẩn đoán định khu Thoát vị đĩa đệm:

Chẩn đoán định khu Thoát vị đĩa đệm rất quan trọng trong thực hành lâm sàng để xác định rõ vị trí Thoát vị đĩa đệm, do đó điều trị trúng đích hơn khi tiêm, phong bế tại chỗ và đặc biệt đòi hỏi chính xác cao nhất trong điều trị bằng hoá tiêu nhân và phẫu thuật.

Các phương pháp chụp cản quang (chụp bao rễ thần kinh, chụp đĩa đệm) và gần đây chụp CT.scaner và MRI đã được chứng minh là có khả năng chẩn đoán định khu với độ chính xác, khách quan và tin cậy cao. CT.scaner, MRI còn có khả năng chẩn đoán những tình huống đặc biệt: xác định chính xác định khu và đặc điểm của Thoát vị đĩa đệm tái phát sau phẫu thuật, các Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống ở trẻ em, các Thoát vị đĩa đệm ở các vị trí cao, có tác dụng hướng dẫn vi phẫu và hoá tiêu nhân.

• Thoát vị đĩa đệm ra sau: là thể thường gặp nhất:

• Đặc điểm lâm sàng Thoát vị đĩa đệm ra sau:

Thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng sức. Có hội chứng cột sống.

Có hội chứng rễ.

Đau thắt lưng hông có tính chất cơ học.

• Chẩn đoán vị trí Thoát vị đĩa đệm dựa vào định khu của dấu hiệu rễ:

+ Trường hợp đau một rễ:

• Theo quy luật: các rễ bị thương tổn là do đĩa đệm ở tầng trên nó bị thoát vị. Ví dụ: thương tổn rễ L2là do Thoát vị đĩa đệm L1 – L2 chèn ép. Rễ S1 do Thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép. Riêng rễ L5 do Thoát vị đĩa đệm L4 – L5 hoặc L5 – S1 chèn ép.
• Trường hợp đau hai hay nhiều rễ: chẩn đoán định khu dựa vào lâm sàng khó khăn hơn.
• Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đĩa đệm (rễ L5hai bên hoặc rễ S1 hai bên) đa số do Thoát vị đĩa đệm ở vị trí giữa sau hoặc Thoát vị đĩa đệm ra sau ở hai bên. Triệu chứng đau rễ thường tăng, giảm không đều nhau ở hai bên, lúc bên này đau nặng, lúc bên kia lại đau nặng hơn, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi bên. Chẩn đoán định khu Thoát vị đĩa đệm loại này cũng tương tự như trong chẩn đoán đau một rễ.

+ Trường hợp đau nhiều rễ: ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khu nhưng quan trọng vì thường là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do khối Thoát vị đĩa đệm lớn (thể giả u) chèn ép đuôi ngựa.

• Thoát vị đĩa đệm ra trước:

• Khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận động mạnh đột ngột trong lúc cột sống thắt lưng đang ở tư thế ưỡn quá mức.
• Giai đoạn đầu thì đau thắt lưng cấp, sau đó chuyển sang đau thắt lưng mạn tính tái phát.
• Đau tăng lên khi vận động cột sống.
• Có hội chứng cột sống.
• Không có hội chứng rễ.
• Chẩn đoán xác định Thoát vị đĩa đệm ra trước bằng chụp MRI hoặc chụp đĩa đệm.

• Thoát vị đĩa đệm vào phần xốp thân đốt (thoát vị đĩa đệm kiểu Schmorl):

• Khởi phát từ từ do căn nguyên vi chấn thương.
• Đau thắt lưng ít dữ dội hơn, thường thoái lui nhanh sau vài ngày nhưng dễ tái phát với biểu hiện đau thắt lưng mạn.
• Có hội chứng cột sống.
• Không có hội chứng rễ thần kinh
• Chẩn đoán: Thoát vị đĩa đệm kiểu Schmorl chỉ chẩn đoán được bằng chụp đĩa đệm hoặc MRI.

Chẩn đoán giai đoạn Thoát vị đĩa đệm:

Trong lâm sàng, thường sử dụng bảng phân loại theo 4 giai đoạn của arseni K. (1973):

• Giai đoạn 1: lồi (protrusion) đĩa đệm – đau thắt lưng cục bộ.
• Giai đoạn 2: Thoát vị đĩa đệm – dấu hiệu kích thích rễ.
• Giai đoạn 3: Thoát vị đĩa đệm – chèn ép rễ:

3a: Mất một phần dẫn truyền thần kinh. 3b: Mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh.

• Giai đoạn 4: hư đĩa – khớp (discarthrose), hư đĩa đệm, hư khớp đốt sống thứ phát, đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục.

6. Điều trị.

Trên 90% tổng số bệnh nhân Thoát vị đĩa đệm có thể điều trị được bằng điều trị bảo tồn (convervative therapy), 5 – 10% phải điều trị phẫu thuật.

• Chế độ bất động: nằm giường cứng 5 – 7 ngày

• Điều trị bảo tồn:

• Thuốc giảm đau, chống viêm, an thần và vitamin nhóm B liều cao
• Thuốc giãn cơ:

Mydocalm R là thuốc giãn cơ có chứa hoạt chất tolperisone được tổng hợp đầu tiên vào năm 1956 bởi Nádor, có mặt trên thị trường từ 1959 (đã trên 40 năm) ở 33 nước trên thế giới. Mydocalm dung nạp tốt, ít xảy ra tác dụng không mong muốn, không có tác dụng gây ngủ (như các thuốc giãn cơ khác).

+ Dạng thuốc: viên 50mg, 150mg, ống tiêm 100mg.

+ Cơ chế tác dụng: tác dụng trên hệ thần kinh trung ương: tác dụng đến não và tuỷ, chủ yếu làm giảm cung phản xạ tuỷ sống do ức chế phản xạ da synap, chủ yếu là các neuron hướng tâm có nhiều ở tuỷ.

– Chỉ định điều trị:

. Tăng trương lực cơ vân (co cứng cơ) do thương tổn ở tuỷ hoặc não (liệt cứng nửa người hoặc toàn thân sau tai biến mạch máu não, xơ cứng rải rác, bệnh tuỷ sống, chấn thương cột sống). Chỉ định cho trẻ em, đặc biệt trong hội chứng liệt cứng hai chi dưới và các bệnh não khác kèm theo tăng trương lực cơ.

. Co cứng cơ trong bệnh khớp, thoái hoá cột sống, viêm khớp đốt sống, hư đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm cột sống.

. Trong tập luyện phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt co cứng cơ.

. Điều trị các bệnh nghẽn mạch (xơ vữa động mạch, nghẽn, viêm mạch, huyết khối nghẽn).

. Rối loạn vận mạch (bệnh Raynaud do rối loạn vận mạch ngoại vi), chứng khó đi do loạn thần kinh – mạch từng cơn.

. Chỉ định khác: đau đầu do căng thẳng, cứng hàm trong khoa răng miệng.

– Chống chỉ định:

. Bệnh nhược cơ.

. Quá mẫn cảm với tolperisone.

. Không dùng cho trẻ em mydocalm dạng tiêm.

– Liều lượng và cách dùng:

. Người lớn: mydocalm ngày uống 150 – 450mg chia 3 lần (có thể điều trị lâu dài, nhiều tháng hay nhiều năm) không cần giảm liều.

Không cần điều chỉnh liều cho những bệnh nhân suy gan, suy thận.

Mặc dù thức ăn không ảnh hưởng đến tác dụng của mydocalm viên nhưng theo quy tắc chung nên dùng thuốc trước bữa ăn.

. Trẻ em:

Từ 6 tháng – 6 tuổi: 5mg/kg/ ngày chia 3 lần. Từ 6 tuổi – 14 tuổi: 2 – 4mg/kg/ngày chia 3 lần. Bệnh Little có thể tới 100 – 600mg/ngày.

Mydocalm cũng có thể cho trẻ em kéo dài hàng tháng, thậm chí hàng năm.

+ Mydocalm dạng tiêm:

• Người lớn: tiêm bắp 100mg/ngày x 2 lần/ngày hay một lần 100mg tiêm tĩnh mạch chậm.
• Trẻ em: không dùng cho trẻ em.
• Liệu pháp corticoid trong trường hợp thuốc giảm đau chống viêm thông thường không kết quả.
• Kết hợp lý liệu pháp, châm cứu, bấm huyệt.
• Các phương pháp đặc biệt khi cần:

Phương pháp hoá tiêu nhân. Tiêm ngoài màng cứng.

Phương pháp tiêm nội đĩa đệm. Kéo giãn cột sống.

+ Chỉ định tuyệt đối khi Thoát vị đĩa đệm gây nên:

• Hội chứng đuôi ngựa.
• Liệt cấp tính các cơ tứ đầu đùi, các cơ nâng bàn chân.

+ Chỉ định tương đối:

• Chỉ định phẫu thuật là ở giai đoạn 3 (giai đoạn thần kinh).

• Phẫu thuật:

• Có khi chỉ định ở giai đoạn 2 khi đã qua điều trị bảo tồn không kết quả.