Phác đồ điều trị Thoái hóa cột sống cổ

BỆNH THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ ( CERVICAL SPONDYLOSIS)

Thoái hóa cột sống cổ (Cervical spondylosis ) là bệnh lý mạn tính khá phổ biến, tiến triển chậm, thường gặp ở người lớn tuổi và/hoặc liên quan đến tư thế vận động. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và/hoặc đĩa đệm ở cột sống cổ. Có thể gặp thoái hóa ở bất kỳ đoạn nào song đoạn C5-C6-C7 là thường gặp nhất.

NGUYÊN NHÂN

Quá trình lão hóa của tổ chức sụn, tế bào và tổ chức khớp và quanh khớp (cơ cạnh cột sống, dây chằng, thần kinh…)

Tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp

CHẨN ĐOÁN

a)  Lâm sàng

Biểu hiện rất đa dạng, thường gồm bốn hội chứng chính sau:

• Hội chứng cột sống cổ: đau, có thể kèm theo co cứng vùng cơ cạnh cột sống cổ cấp hoặc mạn tính; triệu chứng đau tăng lên ở tư thế cổ thẳng hoặc cúi đầu kéo dài, mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, thay đổi thời tiết đặc biệt bị nhiễm lạnh; có điểm đau cột sống cổ; hạn chế vận động cột sống cổ.
• Hội chứng rễ thần kinh cổ: Tùy theo vị trí rễ tổn thương (một bên hoặc cả hai bên) mà đau lan từ cổ xuống tay bên đó. Có thể đau tại vùng gáy, đau quanh khớp Đau sâu trong cơ xương, bệnh nhân có cảm giác nhức nhối; có thể kèm cảm giác kiến bò, tê rần dọc cánh tay, có thể lan đến các ngón tay. Đau tăng lên vận động cộ sống cổ ở các tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay) hoặc khi ho, hắt hơi, ngồi lâu…Có thể kèm theo hiện tượng chóng mặt, yếu cơ hoặc teo cơ tại vai, cánh tay bên tổn thương.
• Hội chứng động mạch đốt sống: nhức đầu vùng chẩm, thái dương, trán và hai hố mắt thường xảy ra vào buổi sáng; có khi kèm chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, nuốt vướng; đau tai, lan ra sau tai, đau khi để đầu ở một tư thế nhất định
• Hội chứng ép tủy: tùy theo mức độ và vị trí tổn thương mà biểu hiện chỉ ở chi trên hoặc cả thân và chi dưới. Dáng đi không vững, đi lại khó khăn; yếu hoặc liệt chi, teo cơ ngọn chi, dị cảm. Tăng phản xạ gân xương.
• Biểu hiện khác: dễ cáu gắt, thay đổi tính tình, rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng làm việc…

Tùy theo vị trí cột sống cổ bị tổn thương mà có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc đồng thời các biểu hiện trên.

b)  Cận lâm sàng

Các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phospho- calci thường ở trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên cần chỉ định xét nghiệm bilan viêm, các xét nghiệm cơ bản nhằm mục đích loại trừ những bệnh lý như viêm nhiễm, bệnh lý ác tính và cần thiết khi chỉ định thuốc

X quang cột sống cổ thường qui với các tư thế sau: thẳng, nghiêng, chếch ¾ trái và phả Trên phim X quang có thể phát hiện các bất thường: mất đường cong sinh lí, gai xương ở thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống, đĩa đệm, đặc xương dưới sụn, hẹp lỗ liên hợp…

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ: phương pháp có giá trị nhất nhằm xác định chính xác vị trí rễ bị chèn ép, vị trí khối thoát vị, mức độ thoát vị đĩa đệm, mức độ hẹp ống sống, đồng thời có thể phát hiện các nguyên nhân ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, …).

Chụp CT-scan: do hiệu quả chẩn đoán kém chính xác hơn nên chỉ được chỉ định khi không có điều kiện chụp cộng hưởng từ.

Điện cơ: giúp phát hiện và đánh giá tổn thương các rễ thần kinh

c)   Chẩn đoán xác định

Hiện tại vẫn chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh lí thoái hóa cột sống cổ. Chẩn đoán cần dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó

• Đau tại vùng cột sống cổ và có một hoặc nhiều các triệu chứng thuộc bốn hội chứng nêu trên.
• X quang cột sống cổ bình thường hoặc có các triệu chứng của thoái hóa.
• Cộng hưởng từ hoặc CT-scan: vị trí, mức độ rễ thần kinh bị chèn ép; nguyên nhân chèn ép: thoát vị đĩa đệm, gai xương …)
• Cần lưu ý: Gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt, không có các rối loạn chức năng thuộc bất cứ cơ quan nào (dạ dày, ruột, sản phụ, phế quản-phổ..) mới xuất hiện; không có các biểu hiện đau các vùng cột sống khác: lưng, cổ, sườn, khớp khác… Các xét nghiệm dấu hiệu viêm và bilan phospho-calci âm tính.

d)  Chẩn đoán phân biệt

• Các chấn thương vùng cột sống cổ gây tổn thương xương và đĩa đệm
• Các ung thư xương hoặc di căn xương, các bệnh lý tủy xương lành tính hoặc ác tính.
• U nội tủy, u thần kinh…
• Bệnh lý của hệ động mạch sống nền

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Cần phối hợp phương pháp nội khoa và phục hồi chức năng, luyện tập, thay đổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống cổ, tránh tái phát.

Áp dụng các liệu pháp giảm đau theo mức độ nhẹ – vừa- nặng, hạn chế sử dụng dài ngày.

Cần tăng cường các nhóm thuốc điều trị bệnh theo nguyên nhân.

Điều trị cụ thể

Điều trị nội khoa

• Paracetamol: đây là lựa chọn ưu tiên với sự cân bằng giữa tác dụng phụ và hiệu quả mong muố Có thể đơn chất hoặc phối hợp với các chất giảm đau trung ương như cocain, dextropropoxiphene…
• Tramadol: có hiệu quả, chỉ dùng khi không đáp ứng với nhóm giảm đau nêu trên và tránh dùng kéo dài. Một vài trường hợp hãn hữu, thể tăng đau có thể chỉ định opioids ngắn ngày và liều thấp nhất có thể.
• Nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid liều thấp: các dạng kinh điển (diclofenac, ibuprofen, naproxen…) hoặc các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (celecoxib, ..), tuy nhiên cần thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý ống tiêu hóa, tim mạch hoặc thận mạn tính. Có thể dùng đường uống hoặc bôi ngoài da.
• Thuốc giãn cơ.
• Nhóm thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm (glucosamine sulfate: 1500mg/ngày, dùng đơn độc hoặc phối hợp với chondroitin sulfate); hoặc diacerein 50mg x 2 viên/ngày.
• Các thuốc khác: khi bệnh nhân có biểu hiện đau kiểu rễ, có thể sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như:

+ Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp)

+ Pregabalin: 150-300 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp)

+ Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin

• Tiêm Glucocorticoid cạnh cột sống: có hiệu quả từ vài ngày đến vài tháng. Không nên tiêm quá 3 lần trên cùng 1 khớp trong 1 năm. Cần có sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên Trường hợp chèn ép rễ, có thể tiêm thẩm phân corticosteroid tại rễ bị chèn ép dưới hướng dẫn của CT.
• Cần thực hiện các bài tập vận động vùng cổ, đặc biệt với bệnh nhân đã mang nẹp cổ thời gian dài, bệnh nhân có công việc ít vận động vùng cổ.

Phục hồi chức năng

• Nghỉ ngơi, giữ ấm, tránh thay đổi tư thế cột sống cổ đột ngột
• Các liệu pháp vật lý trị liệu: sử dụng nhiệt, sóng siêu âm… Có thể kéo dãn cột sống cổ song nên thực hiện với mức độ tăng dần từ từ.

Điều trị ngoại khoa

Chỉ chỉ định áp dụng trong các trường hợp: có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống tiến triển nặng, trượt đốt sống độ 3-4 hoặc đã thất bại với điều trị nội khoa và phục hồi chức năng sau 03 tháng.

TIẾN TRIỂN- BIẾN CHỨNG

Chèn ép thần kinh gây hội chứng vai cánh tay 1 hoặc 2 bên

Chèn ép các động mạch đốt sống gây đau đầu, chóng mặt

Chèn ép tủy: gây yếu, đau tứ chi, đi lại khó khăn hoặc liệt không vận động được

PHÒNG BỆNH

Phát hiện và điều trị sớm các dị tật cột sống cổ.

Tránh các tư thế cột sống cổ bị quá tải do vận động và trọng lượng, tránh các động tác mạnh đột ngột tại cột sống cổ …

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Mai Hồng; “Thoái hóa cột sống, Chẩn đoán và điều trị những bệnh cơ xương khớp”; Nhà xuất bản y học, 2009; trang 56-64.
2. Đào Thị Vân Khánh ; „Thoái khớp‟‟ ; Bài giảng Bệnh học Nội Khoa- tập 2, Nhà xuất bản Y Học,2007 ; trang 111-116.
3. Hector Molina và CS; “Osteoarthritis, Arthritis and Rheumatologic Diseases”;The Washington manual of medical thepapeutics, 2010; 870-872.
4. John Klippel và CS; “ Osteoarthritis, Primer on the rheumatic diseases”; edition 13, 2008; p. 224-240.