Chẩn đoán và điều trị Hội chứng đau đầu

ĐẠI CƯƠNG

Đau đầu là chứng bệnh hay gặp nhất của nhân loại, là cái đau hay gặp nhất trong các loại đau của cơ thể con người. Bản thân đau đầu có thể là một căn bệnh, nhưng cũng có thể là triệu chứng của nhiều bệnh nội khoa cũng như bệnh thần kinh khác nhau; nó liên quan tới công tác chẩn đoán và điều trị của hầu hết các bác sĩ. Tuy nhiên, chứng đau đầu luôn luôn ẩn chứa nguy cơ tồn tại của các bệnh lý nội sọ. Chính vì vậy, để chẩn đoán và điều trị đau đầu tốt người thầy thuốc không thể thiếu kiến thức về chuyên ngành thần kinh.

Lịch sử

Cho tới nay, những mô tả lâm sàng đầu tiên về các bệnh thần kinh có niên giám vào những năm 1590 – 1340 TCN (vào khoảng thời đại thứ XVII của Ai Cập cổ đại) do Elber phát hiện được coi là cổ xưa nhất. Đó là những bảng lâm sàng về ba chứng bệnh chính: đau đầu, chóng mặt và động kinh. Như vậy, ta có thể nói rằng đau đầu là một trong những chứng bệnh thần kinh mà loài người sớm biết tới nhất.

Sau sự kiện trên, hơn 2 thế kỷ (từ năm 1125 – 1110 trước công nguyên) người ta đã phân biệt đựợc bệnh đau nửa đầu với các chứng đau đầu khác một cách rõ ràng. Mặc dù đã được biết đến từ hàng ngàn năm, nhưng phải tới thế kỷ thứ II sau công nguyên bệnh đau nửa đầu mới được Arétée de Capodoce đặt cho một tên riêng là “đau đầu dị thường” (Heterocrania); sau đó danh từ riêng này còn được thay đổi nhiều lần qua các thời kỳ như “đau nửa đầu” (hemịcrania; hemigrania) hoặc Migranea. Tên gọi Migren (Migraine) được các tác giả Pháp đặt từ thế kỷ thứ XIV và được sử dụng cho tới nay. Cùng thời gian trên loài người cũng đã tìm thấy nhiều bài thuốc chữa trị các chứng đau đầu khác nhau.

Cho tới nay nền khoa học tiên tiến trên thế giới đã có rất nhiều nghiên về chứng bệnh này, tuy nhiên đau đầu vẫn luôn là sự thách thức với nền y học hiện đại, là nỗi đau đớn, trăn trở của mọi người.

Dịch tễ

Đau đầu là một trong những triệu chứng có tỷ lệ cao nhất của nhiều loại bệnh khác nhau. Người ta ước tính, trên thế giới, cứ 3 người thì có một người bị đau đầu dữ dội vào một lúc nào đó trong cuộc đời. Theo Ramusen và cs (1991), các công dân Đan Mạch trong lứa tuổi từ 25 – 64 có 93% nam và 99% nữ mắc ít nhất một chứng đau đầu.

Theo thống kệ của Phòng khám bệnh Bệnh viện 103 thì có tới 50% bệnh nhân tới khám có triệu chứng đau đầu.

Trong các chứng đau đầu thường gặp hàng ngày thì Migraine có tỷ lệ cao nhất. Đa số tác giả cho rằng khoảng 5 – 10% dân số thế giới, trong đó, khoảng 10 – 11% nam giới và 12 – 19% phụ nữ mắc bệnh Migraine. Tỷ lệ giới tính thì nam/nữ 1/3, lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 15 -30.

PHÂN LOẠI

Năm 1988 Hiệp hội Đau đầu thế giới (International Headache Society hay IHS) đã nhóm họp và cho ra đời bảng phân loại đau đầu quốc tế như sau:

Bảng 3.4: Bảng phân loại đau đầu của HIS

Bảng phân loại đau đầu trên của IHS đã hàm chứa những nguyên nhân đau đầu cần được xác định trên lâm sàng.

Cơ chế gây các loại đau đầu triệu chứng

Tất cả các cấu trúc cảm giác của hệ thần kinh trong hoặc ngoài sọ đều có thể sinh đau khi bị kích thích. Nguyên nhân các kích thích có thể là những quá trình viêm nhiễm, sự xâm lân của khối u, thiếu máu, các quá trình bệnh lý gây xoắn vặn, giãn căng hoặc phù nê quanh các mạch máu…Cơ chế sinh đau của các thương tổn thực thể nêu trên thường qua hai con đựờng: hoặc là chúng kích thích cơ học lên các thụ cảm thể đau (như làm căng dãn hoặc xoăn vặn các mạch máu cũng như các tổ chức mang thụ cảm thể đau khác), hoặc chúng sinh ra các chât trung gian hoá học (chất p, serotonin, kinin, prostaglandin…), các chất này tác động lên các thụ cảm thể đau và gây diễn biến đau trên lâm sàng.

LÂM SÀNG

Khai thác bệnh sử

Sahs nói: “Nếu người thầy thuốc có 30 phút dành cho 1 bệnh nhân đau đầu thì hãy dành 29 phút để hỏi bệnh và 1 phút để khám bệnh”.

Thật vậy, việc khai thác bệnh sử của bệnh nhân có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong chẩn đoán các chứng đau đầu. Trong phần khai thác bệnh sử cần tập trung làm rõ các điểm sau:

Các loại đau đầu của một bệnh nhân

Cùng một lúc một bệnh nhân có thể có nhiều loại đau đầu khác nhau (như đau đầu do viêm xoang, do tăng huyết áp, do các dây thần kinh ngoại vi vùng sọ mặt, đau đầu Migraine… ). Cần lưu ý rằng, những bệnh nhân có đau đầu mạn tính có thể tự phân biệt được các loại đau đầu khác nhau của họ.

Người thầy thuốc cần khai thác để xác định chứng đau đầu nào của bệnh nhân đang chiếm ưu thế và cần được ưu tiên điều trị trước.

Cách khởi phát

• Thông thường mỗi loại đau đầu có một cách khởi phát tương đối đặc trưng. Ví dụ:

Kịch phát, đột ngột: có thể do chảy máu nội sọ.

Đột ngột, dữ dội, phụ thuộc vào tư thế : thường do u não thất.

Cường độ tiến triển tăng dần trong 1 thời gian dài: thường do khối phát triển nội sọ.

Đau đầu tái diễn, thành cơn, khởi phát ở tuổi thiếu niên và người trẻ, hay gặp ở nữ giới, kèm theo buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động… thường là Migraine.

Những loại đau đầu tái diễn và kéo dài trong nhiều năm thường là lành tính.

Đau đầu typ Tension thường là mạn tính, tiến triển thành đợt, v.v…

Vị trí đau

• Vị trí đau đầu của bệnh nhân cần được xác định rõ ràng. Nó có vai trò tương đối quan trọng trong việc xác định nguyên nhân. Ví dụ:

Đau một bên thay đổi khi bên phải, khi bên trái thường là Migraine. Migraine có thể khu trú mọi vị trí trên sọ mặt nhưng thường ở vùng thái dương.

Đau một bên hốc mắt cố định, thời gian của cơn ngắn thường là đau đầu Cluster.

Đau đầu do răng – mắt – xoang: thường khu trú ở vùng trán, cũng có thể đau ở vùng đỉnh và chẩm – gáy (trong viêm xoang sàng, xoang bướm).

Adenom tuyến yên thường đau hai bên thái dương.

U hố sau giai đoạn sớm thường đau ở vùng chẩm.

U trên lều: đau ở trán – đỉnh, nếu màng cứng và xương sọ bị thương tổn theo thì đau khu trú trên vùng tổn thương.

Ổ máu tụ dưới màng cứng: đau tiến triển nặng lên rất nhanh ở ngay trên vị trí hoặc bên cạnh ổ máu tụ.

Đau đầu do căng thẳng (Tension typ headache): khu trú một hoặc hai bên, đau nhất vùng cổ vai và chẩm, cũng có khi đau cả vùng trán.

Đau đầu do suy nhược thần kinh thường lan toả, kiểu đội mũ chật.

Đau các dây thần kinh vùng sọ mặt thường đau tăng, đau chói khi ấn các điểm xuất chiếu các dây thần kinh tương ứng v.v…

Tần số và chu kỳ của đau đầu tái diễn

Cơn Migraine; không đau hàng ngày hoặc tồn tại lâu dài. Tần số thường từ 1 – 2 cơn/tuần, nếu bệnh nhân có hơn 8 cơn/tháng thì nên thận trọng khi chẩn đoán là Migraine vì tần số cơn Migraine không nhiều như vậy.

Đau đầu chuỗi (Cluster headache); xảy ra hàng ngày và kéo dài hàng tuần hoặc vài tháng, sau đó là thời gian ổn định tương đối dài. Tuy nhiên, đau đầu chuỗi mạn tính có thể kéo dài hàng năm.

Chứng đau nửa đầu thành cơn mạn tính: thường xảy ra nhiều lần trong ngày và kéo dài hàng năm.

Thời gian kéo dài của cơn

Bệnh Migraine chỉ có cơn kéo dài từ 4 – 72 giờ, thường đạt cường độ đau dữ dội sau khi khởi phát 1 – 2 giờ.

Đau đầu chuỗi: cơn kéo dài 20 – 60 phút, đặc trưng của chứng đau này là đạt cường độ cực đại ngay lập tức,.

Đau đầu Tension: cơn đau tăng trong vài giờ, cường độ ít khi dữ dội nhưng cơn thường tồn tại lâu ngày, có khi hàng năm.

Cũng có bệnh nhân có đau đầu hỗn hợp (mixed or tension- vascular headache), khi đó thời gian cơn đau sẽ thay đổi.

Trong chảy máu nội sọ: đau đầu đạt cực đại ngay lập tức và tồn tại thường xuyên liên tục trong thời gian tương đối dài.

Đau dây thần kinh chẩm, đau dây thần kinh số V: diễn biến theo các cơn ngắn, cũng có khi đau nhẹ nhưng kéo dài.

Thời gian xuất hiện

Đau đầu chuỗi: thường xuất hiện khi ngủ và có thiên hướng lặp lại đúng thời gian đó.

Migraine: xuất hiện bất kỳ nhưng có thiên hướng xuất hiện vào các buổi sáng.

Tăng áp lực nội sọ: đau nhiều khi đêm về sáng làm bệnh nhân tỉnh dậy, cường độ đau tăng khi đi lại.

Đau đầu Tension: thường đau ban ngày và tăng về cuối ngày.

Các yếu tố gây cơn

Migraine: nhiều bệnh nhân có cơn đau khi thay đổi thời tiết, mất ngủ hoặc ngủ dài (hoặc ngắn) hơn bình thường, khi ăn một số thức ăn nhất định (chocolate, tôm…), sau khi uống rượu bia (nhất là rượu vang đỏ), nhìn ánh sáng chói. Các bệnh nhân nữ thường có cơn đau vào chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng…

Bệnh lý nội sọ, đặc biệt bệnh lý hố sau: đau tăng khi cúi, ho, khi làm nghiệm pháp Valsava.

Giảm DNT: ngồi, đứng đau nhiều nhưng khi nằm đỡ đau nhanh.

Tính chất và cường độ

Đa số các tác giả trên thế giới tính cường độ đau theo phương pháp thang nhìn tương ứng (analog visual scale hay V AS) với 10 điểm.

Migraine: tính chất mạch đập, cường độ vừa đến dữ dội.

Đau đầu chuỗi: đau nhức, nặng nề như khoan, ổn định về cường độ.

Đau đầu do căng thẳng: cảm giác căng, chặt, đầy, ép.

Đau đầu do bệnh lý màng não: cường độ rất dữ dội, nặng nề, kéo dài liên miên.

Đau dây thần kinh số V và số IX: cơn đau ngắn, nặng nề, như dao đâm, rát bỏng.

Sốt, tăng HA: có tính chất như mạch đập v.v…

Tiền triệu, các triệu chứng thoảng qua và các triệu chứng kèm theo

• Muốn chẩn đoán chính xác đau đầu cần phải kết hợp với các triệu chứng kèm theo cơn đau:

Aura: triệu chứng não khu trú thoảng qua (20 – 30 phút), thường xảy ra trước cơn Migraine dưới 1 giờ; biểu hiện là những rối loạn vận động, cảm giác, ngôn ngữ, hoặc các triệu chứng thân não (chóng mặt, nói ngọng, thất điều, bại tứ chi, nhìn đôi).

Co đồng tử, sụp mi, tăng tiết nước mắt, sung huyết kết mạc, ngạt mũi, nề mặt, quanh hốc mắt, đỏ mặt bên đau là các triệu chứng kèm theo trong cơn đau đầu chuỗi.

Sốt: phản ánh trường hợp đau đầu do sốt nhiễm khuẩn.

Do tổn thương cấu trúc nội sọ: đau đầu dai dẳng, tiến triển tăng dần.

Glaucom và bệnh lý nhãn cầu: thường gây đỏ mắt v.v…

Yếu tố tăng đau

Đau tăng khi ho: tổn thương nội sọ, tăng áp lực nội sọ.

Vận động tăng đau: bệnh cơ, xương, khớp hoặc bệnh chèn ép các dây thần kinh ngoại vi cảm giác hoặc hỗn hợp.

Hoạt động, vận động cơ thể: Migraine, đau đầu do căng thẳng.

Đau tăng khi cúi: đau đầu chuỗi v.v…

Yếu tố dịu đau

Cơn đau Migraine: dịu đi khi nghỉ ngơi, buồng tối.

Đau đầu typ Tension: dịu đau khi xoa bóp, chườm nóng.

Đau đầu chuỗi: ấn trên chỗ đau, chườm nóng trên chỗ đau, đi lại, vận động… sẽ làm dịu đau.

Tiền sử gia đình

-Migraine và đau đầu typ Tension: có tiền sử gia đình.

Khám bệnh nhân đau đầu

Triệu chứng đau đầu là cảm giác chủ quan và phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau cho nên việc thăm khám bệnh nhân đau đầu không phải để khẳng định triệu chứng đau và các tính chất của nó. Khám bệnh nhân đau đầu nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng kèm theo, tránh bỏ sót triệu chứng của những bệnh thực thể và để tìm nguyên nhân đau đầu. Việc khám bệnh phải được tiến hành toàn diện, đầy đủ và kỹ càng.

• Toàn thân…
• Tâm thần…
• Thần kinh.
• Các cơ quan: sọ, cột sống cổ, các đôi dây thần kinh sọ não, điểm xuất chiếu của các dây thần kinh vùng sọ mặt, các động mạch lớn…

CẬN LÂM SÀNG

Có nhiều phương pháp chẩn đoán bổ trợ được ứng dụng cho việc thăm khám bệnh nhân đau đầu. Tuy nhiên, tuỳ từng trường hợp cụ thể, tuỳ từng đặc tính bệnh học của các quá trình bệnh lý mà người thầy thuốc cần lựa chọn phương pháp thích hợp.

Chụp X quang cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não

Ưu thế trong chẩn đoán khối choán chỗ, nhồi máu, chảy máu, áp – xe, não nước…; khó chẩn đoán trong bệnh lý hố sau, khoang sọ gần nền, vùng gần lỗ chấm lớn vì hay có nhiều xương.

Ở bệnh nhân Migraine: hình ảnh CLVT bình thường; tuy nhiên, nếu đau liên tục vài ngày thở có thể thấy một vùng phù não nhưng không thấy ổ nhồi máu.

Đau đầu chuỗi, đau đầu do căng thẳng, đau đầu chức năng: cho hình ảnh CT bình thường.

Chụp sọ thường

Khi đã có phim CLVT với hình ảnh mở cửa sổ xương thì không cần cho chỉ định chụp X quang sọ quy ước nữa.

Các tổn thương dễ thấy trên phim X quang sọ quy ước là: dãn hố yên, tổn thương xương, dị dạng sọ…

Chụp cột sống cổ

Bệnh nhân đau vùng chẩm, có hội chứng vai – cánh tay, hội chứng thiểu năng sống – nên có thể thấy hình ảnh thoái hoá cột sống cổ.

Khi nghi ngờ có tổn thương vùng C1, C2 cần cho chỉ định CLVT.

Chụp hình cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging hay MRI)

Thường không nhất thiết chỉ định cho mọi bệnh nhân đau đầu.

• Ưu điểm: có ưu thế trong chẩn đoán các bệnh lý hố sau, biểu hiện lỗ chẩm lớn rất rõ, phát hiện dị dạng chẩm – cổ tốt, chẩn đoán các bệnh lý phần mềm (não, tuỷ, phần mềm cổ) và cột sống cổ.

Chụp mạch cộng hưởng từ (magnetic resonance angiography hay MRA)

Phương pháp này dùng điều tra mạch máu trong hoặc ngoài sọ, chẩn đoán dị dạng mạch rất tốt và rất thích hợp trong chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ.

Chụp động mạch não qua da (percutant angiography hay AG) hoặc chụp mạch mã hoá xoá nền

Phương pháp này hiếm khi được dùng để chẩn đoán các chứng đau đầu không kèm theo tổn thương khu trú; nhưng nó có lợi ích trong chẩn đoán tắc, hẹp mạch gây đau đầu. cần tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán thông động – tĩnh mạch, phình mạch. Tuy nhiên, theo quan điểm của đa số tác giả nếu chụp AG trong cơn đau đầu có thể gây các tai biến nguy hiểm.

Chẩn đoán phóng xạ

Dùng để chẩn đoán rò dịch não tuỷ.

Xét nghiệm dịch não tuỷ

Dùng để loại trừ các bệnh thực thể.

Điện não đồ

Điện não đồ hiếm có tác dụng trong chẩn đoán đau đầu, không cỏ thay đổi đặc hiệu trong từng loại đau đầu; tuy nhiên, nó có lợi trong chẩn đoán đau đầu có tổn thương thần kinh khu trú, những chẩn đoán hình ảnh cho kết quả bình thường và có lợi trong chẩn đoán các bệnh lý gây biến đổi ý thức.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng

Nếu đau đầu là triệu chứng của một bệnh thì ta cần căn cứ vào nhiều triệu chứng khác nhau cũng như căn cứ vào các chỉ tiêu cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh lý gốc. Trong trường hợp các chứng đau đầu nguyên phát, hầu hết các tác giả trên thế giới đều khẳng định rằng vấn đề chẩn đoán chỉ dựa cơ bản vào lâm sàng mà thôi. Sau đây, chúng tôi chỉ xin nêu tiêu chuẩn
chẩn đoán lâm sàng của các chứng đau đầu nguyên phát do nguyên nhân mạch máu của IHS năm 1988.

Mô hình chẩn đoán lâm sàng đau đầu

ĐIỀU TRỊ

Điều trị bệnh căn

Chủ yếu là tìm nguyên nhân nhức đầu và điều trị nguyên nhân đó; ví dụ: tăng huyết áp, viêm màng não, ổ máu tụ nội sọ…

Trong trường hợp đau đầu sau chọc sống thắt lưng, dự phòng bằng cách dùng kim nhỏ và để bệnh nhân nằm sấp sau khi chọc 1 – 2 giờ sau đó bất động 24 giờ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp vai trò của bất động không thể ngăn ngừa sự xuất hiện của loại đau đầu này mà chỉ kéo dài thời gian tiềm của nó. Giải pháp tốt nhất là dùng kim chọc sống thắt lưng đầu bút chì (kim VVhitacre).

Điều trị bệnh sinh

– Chống phù não: hiện nay có nhiều loại thuốc chống phù não khác nhau, nhưng về tác dụng của chúng thì mỗi loại chỉ thích hợp với một số nguyên nhân nhất định của phù não.

+ Synacthen: tốt trong trường hợp u não.

+ Corticoid: có nhiều quan điểm khác nhau về tác dụng chống phù não của nó, nhưng nói chung corticoid có tác dụng chống phù não trong u não và ít tác dụng trong trường hợp tai biến mạch máu não.

+ Mannitol: được khuyến cáo dùng trong tai biến mạch máu não (nhưng không dùng trong các trường hợp chảy máu nội sọ), chấn thương sọ não…

+ Glucose 10 – 30%: không dùng trong trường hợp nhồi máu não.

+ Magiêsultat 25%: hiện nay ít được ưa dùng vì tác dụng của nó không rõ rệt.

• Thuốc an tĩnh: có tác dụng tốt trong nhiều trường nhức đầu do căn nguyên tâm lý, nhức đầu do căng thẳng. Các thuốc thường dùng là: seduxen, andaxin, meprobamat, librium…

Điều trị đặc hiệu Migraine

Điều trị Migraine gồm điều trị cơn và điều trị dự phòng (hay điều trị nền).

• Điều trị cơn bằng các thuốc đặc hiệu như ergotamin tartrat, viên 1mg, ngậm dưới lưỡi ngay từ khi có biểu hiện tiền triệu. Sau 30 phút nếu không có kết quả ngậm tiếp viên thứ 2. cần lưu ý chống chỉ định của thuốc, không dùng quá 6mg/1 ngày và không quá 10mg/1 tuần. Ngoài ra, có thể dùng các thuốc giảm đau thông thường kết hợp với các thuốc chống nôn để điều trị cơn như aspirin, paracetamon,…kết hợp với primperan.
• Điều trị dự phòng:

+ Dùng dihydroergotamin (tamik, dihydroergotamin) viên 3mg, uống mỗi ngày 2 viên trong thời gian 10-12 tuần, cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc lên hệ tiêu hoá.

+ Các nhóm thuốc khác như thuốc chẹn beta (propranolol), chẹn calci (ílunaricin), thuốc chống trầm cảm 3 vòng v.v… cũng có thể sử dụng trong điều trị Migraine.

+ Từ năm 1990, Bộ môn Thần kinh Học viện Quân y đã ứng dụng phương pháp áp lạnh động mạch thái dương nông và thắt động mạch thái dương nông trong điều trị bệnh Migraine, theo Nguyễn Văn Chương nếu bệnh nhân có tổn thương chọn lọc động mạch thái dương nông kết quả điều trị sẽ rất khả quan.

Điều trị triệu chứng

Nghỉ ngơi cơ thể và tinh thần là biện pháp cần thiết trong mọi trường hợp đau đầu.

Thuốc chống đau thông thường có hiệu quả trong nhiều trường hợp đau đầu nhưng không nên dùng liên tục trong thời gian dài. về cách chọn thuốc, nên sử dụng lần lượt các thuốc tuần tự từ bậc 1 đến 2 và 3 trong bậc thang thuốc chống đau.

-Hay được dùng nhất là nhóm salicylic (aspirin), noramidopyrin (analgin), paracetamol có hoặc không phối hợp với codein.

• Phương pháp điều trị vật lý (chườm đá, bấm huyệt…) thường có thể làm giảm cơn đau.
• Châm cứu có thể được sử dụng trong điều trị cơn đau và có tác dụng trong một số trường hợp.