Các rối loạn nội tiết ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Virus HIV (Human immunodeficiency virus) gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Tính đến năm 2006, trên toàn thế giới có khoảng 40 triệu người bị nhiễm HIV/AIDS, trong đó có 18 triệu phụ nữ và 2,3 triệu trẻ em. HIV được lây truyền bằng tiếp xúc trao đổi máu, tinh dịch hoặc dịch tiết âm đạo qua các màng niêm mạc. HIV có thể được truyền trong khi quan hệ tình dục đồng giới hoặc khác giới, lúc sinh con (lây truyền từ mẹ sang con) và cho con bú, do truyền máu và do dùng chung kim tiêm trong khi dùng thuốc đường tĩnh mạch. HIV tấn công các tế bào lympho T CD4⁺, ở đó nó tích hợp với DNA của vật chủ, sao chép và tạo ra các hạt virus (virion) mới có khả năng gây nhiễm và làm giảm số lượng tế bào lympho T. Làm suy giảm tính miễn dịch của vật chủ và khiến cho vật chủ dễ bị nhiễm các chủng vi khuẩn thông thường. Cho đến nay. chưa có vaccin hoặc biện pháp nào giúp điều trị khỏi HIV.

Có nhiều loại thuốc chống retrovirus gây ức chế có hiệu quả quá trình sao chép HIV bằng cách tác dụng lên nhiều bước khác nhau trong chu trình đời sống HIV (Bảng 36-1). Khi được kê dùng trong các phác đồ điều trị kết hợp đúng, liệu pháp điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao (HAART) làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế liên quan với HIV hiệu quả đến mức nhiễm HIV hiện tại được coi như một nhiễm trùng mạn tính có thể xử trí được do có thể kiểm soát được tình trạng này trong nhiều năm. Tuổi thọ được kỳ vọng cho các đối tượng nhiễm HIV được kéo dài hơn rất nhiều so với 10 năm trước đây. Từ năm 1995 đến năm 2001, tỷ lệ tử vong do HIV giảm tới – 70%. Hiện tại các đối tượng có HIV dương tính thường bị chết do chấn thương, ung thư, bệnh tim hoặc lạm dụng thuốc gây nghiện nhiều hơn là do bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

Các nhóm thuốc chống HIV mới hiện đang được thử nghiệm nhắm vào các bước khác trong chu kỳ đời sống của HIV, bao gồm thuốc ức chế sự trưởng thành và thuốc ức chế enzym tích hợp acid nhân của virus vào vật chủ (raltegravir [Isentress]). Các thuốc điều trị HIV và các phác đồ điều trị mới hơn luôn cần thiết để làm giảm chi phí điều trị, tình trạng kháng thuốc và độc tính của thuốc.

Các phác đồ điều trị thuốc đang được sử dụng có độc tính và các phác đồ này tham gia gây các rối loạn nội tiết, chuyển hóa và thành phần cơ thể. Bệnh sinh của các rối loạn này do nhiều yếu tố gây nên, và cũng có thể là hậu quả trực tiếp từ chính bản thân tình trạng nhiễm HIV, từ các thuốc được dùng để điều trị HIV và các nhiễm trùng cơ hội liên quan với HIV, và gián tiếp từ các nhiễm virus mạn tính khác (ví dụ: do virus viêm gan B [HBV], virus viêm gan [HCV], virus viêm gan c [HCV]), do khôi phục lại miễn dịch nhanh liên quan với liệu pháp điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao (HAART), tuổi cao, tố bẩm di truyền nền, các thói quen sinh hoạt xấu (chế độ dinh dưỡng, không hoạt động thể lực, hút thuốc lá, uống rượu, sử dụng các thuốc tạo ảo giác) và do tương tác thuốc. Nhiễm HIV và dùng thuốc chống HIV được kết hợp với một số biến chứng nội tiết, chuyển hóa và hình thái cơ thể bao gồm: tình trạng kháng insulin, tăng đường huyết, suy thượng thận, cường cận giáp, suy sinh dục, rối loạn lipid máu, béo phì nguồn gốc trung ương, teo mỡ ngoại biên (teo mỡ dưới da [lipoatrophy]), teo cơ và chứng nhược xương (osteopenia). Tình trạng viêm mạn tính được kết hợp với nhiễm HIV, kháng insulin, rối loạn lipid máu, và béo bụng đều là các yếu tố của quá trình tiền xơ vữa động mạch. Vì vậy, nguy cơ bị bệnh tim mạch chuyển hóa có thể tăng lên ở những đối tượng bị nhiễm HIV được điều trị bằng liệu pháp điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao (HAART). cần xem xét phát hiện và điều trị các nguy cơ này và cần tích hợp vào các luận thuyết điều trị hiện tại đối với bệnh nhân bị nhiễm HIV.

Bảng 36.1 Các nhóm thuốc và tên thuốc chống retrovirus

Chăm sóc tối ưu cho các đối tượng nhiễm HIV bao gồm việc nâng mức cảnh giác cao với các bệnh lý nội tiết; đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng đối với các bất thường chuyển hóa tiềm ẩn; xem xét tìm kiếm nhiễm virút gây viêm gan B, viêm gan C và các bệnh được lây truyền qua đường tình dục khác; tư vấn bệnh nhân bỏ hút thuốc lá và sử dụng thuốc gây ảo giác, kiểm soát cân nặng; cân nhắc kỹ lưỡng và lồng ghép các phác đồ điều trị giúp làm giảm thiểu nguy cơ; bắt đầu tiến hành các điều trị đặc hiệu đối với các bất thường nội tiết một khi có biểu hiện (bao gồm các điều trị thay đổi lối sống trong chế độ ăn và luyện tập thể lực, dùng thuốc làm giảm lipid máu, dùng thuốc kích thích tiết/tăng nhạy cảm insulin, và thuốc điều trị tăng huyết áp).

BIÊU HIỆN

Các yếu tố nguy cơ

Tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV có nguy cơ xuất hiện các rối loạn nội tiết.

ở các bệnh nhân không được điều trị thuốc chống retrovirus, sản xuất các cytokin gây viêm do bệnh trong giai đoạn hoạt động, tình trạng suy kiệt do AIDS, và sự xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội, tất cả là các yếu tố có thể tham gia vào nguy cơ này. Khi bắt đầu tiến hành điều trị, khôi phục lại chức năng miễn dịch có thể thúc đẩy các bệnh tự miễn như cường giáp. Các thuốc điều trị retrovirus (đặc biệt là Crixivan, Norvir, và Zerit) có thể làm tăng trực tiếp hoặc gián tiếp nguy cơ bị các bất thường chuyển hóa như tình trạng kháng insulin và rối loạn lipid máu. Điều quan trọng cần nhớ là nguy cơ di truyền nền của bệnh nhân và các yếu tố môi trường (như chế độ dinh dưỡng quá mức và lối sống tĩnh tại) có thể kết hợp với các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh dẫn đến việc bộc lộ các biểu hiện của bệnh lý nội tiết tiềm tàng. Ví dụ, giảm tỷ trọng chất khoáng của xương, một tình trạng được kết hợp với nhiễm HIV và ở lúc bắt đầu điều trị thuốc chống retrovirus, cũng có thể là hậu quả của các yếu tố nguy cơ kinh điển gây tình trạng nhược xương (hút thuốc lá và uống rượu, sử dụng corticosteroid, tuổi cao, trọng lượng cơ thể thấp, khẩu phần nhập canxi không thỏa đáng và/hoặc thiếu hụt vitamin D).

Khai thác bệnh sử

Tiền sử gia đình bị nhồi máu cơ tim xảy ra sớm, đái tháo đường typ 2, hoặc có bệnh tự miễn có thể tham gia vào yếu tố nguy cơ nền của bệnh nhân. Do một điều thường gặp đối với bệnh nhân phải chuyển đổi chế độ điều trị liên quan với việc tuân thủ điều trị, tình trạng kháng thuốc của virus, và độc tính của thuốc, cần tiến hành khai thác chi tiết về cả điều trị thuốc chống retrovirus trước đó và hiện tại của bệnh nhân. Cũng cần đánh giá chuyên biệt về chế độ dinh dưỡng và mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân. Nhiều biểu hiện thực thể của bệnh nội tiết có thể không được thấy rõ khi khám lâm sàng hoặc kín đáo, hoặc có thể tiến triển chậm qua nhiều tháng tới nhiều năm. Điều cơ bản là cần xem xét lại cẩn thận các hệ thống với chú ý đặc biệt đến các than phiền của bệnh nhân được coi là có thể phản ánh tình trạng rối loạn chức năng tuyến nội tiết gây nên. Bệnh nhân thường quan tâm và lo lắng nhất tới tình trạng teo lớp mỡ dưới da ở mặt, tình trạng tăng mỡ nội tạng (visceral adiposity), các đặc điểm khác của loạn dưỡng mỡ (biến đổi / phân bố mỡ trong cơ thể mất cân đối), và trong hầu hết các trường hợp, có thể lượng hóa chính xác các mối quan tâm này bằng đo đạc khách quan tình trạng phân bố mỡ trong cơ thể. Hỏi trực tiếp có thể phát hiện được bằng chứng của bệnh ĐTĐ (đái nhiều, uống nhiều, đi tiểu đêm), suy sinh dục (giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương, yếu mệt, khí sắc trầm cảm), bệnh lý tuyến giáp (sợ nóng, sợ lạnh, thay đổi cân nặng không rõ nguyên nhân, rối loạn chức năng ruột), hoặc suy thượng thận (mất cân, buồn nôn, chóng mặt, đau bụng, mệt mỏi).

Khám lâm sàng

Cùng với lời kể bệnh của bản thân bệnh nhân, quan sát chủ quan của người thầy thuốc về các thay đổi trong lượng mỡ và/hoặc phân bố mỡ có thể được sử dụng như một test sàng lọc đơn giản để đánh giá loạn dưỡng mỡ. Teo mỡ dưới da (lipoatrophy) có thể được thấy nếu bệnh nhân có tình trạng mất mỡ ở mặt và các chi. Quá sản mỡ (lipohypertrophy) thường được quan sát thấy khi có tăng vòng bụng, xuất hiện các ụ mỡ vùng cổ và lưng vai gáy (ụ trâu), và/hoặc tăng kích thước vòng ngực ở phụ nữ. Những thay đổi khách quan về thành phần mỡ trong cơ thể (teo mỡ ở ngoại biên và/hoặc tăng mỡ tạng) có thể được lượng hóa bằng cách đo đạc độ dày nếp gấp da, đo chu vi vòng bụng và chi, và tính tỷ số vòng eo/vòng mông. Tăng mỡ nội tạng (visceral adiposity) có thể được coi là tăng cao có ý nghĩa nếu tỷ số vòng eo/vòng mông > 0,90 ở nam và > 0,80 ở nữ. Sử dụng chỉ số chu vi vòng bụng > 102cm ờ nam và > 88cm ở nữ cũng có thể phản ánh tình trạng tích lũy mỡ bất thường ở bụng. Mặc dù chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là các phương pháp nhạy và chính xác hơn để phát hiện loạn dưỡng mỡ, song các thăm dò này đắt tiền và không tiện lợi cho mục đích sử dụng để sàng lọc thường quy, và nói chung thường chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Các bệnh nhân nam giới bị suy sinh dục có thể có biểu hiện teo tinh hoàn, thay đổi về mọc lông và tóc và/hoặc bị vú to. Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý tuyến giáp, nếu có, cũng tương tự như các dấu hiệu được thấy ở quần thể bệnh nhân không bị nhiễm HIV.

Đánh giá cận lâm sàng

Tình trạng hằng định nội mô glucose

Sàng lọc các rối loạn hằng định nội mô của glucose ở các bệnh nhân bị nhiễm HIV có thể được tiến hành theo cùng cách thức như đối với các bệnh nhân không bị nhiễm HIV có nguy cơ đái tháo đường typ 2 (Xem bài Đái tháo đường typ 2). Phương pháp đơn giản với có chi phí thấp nhất là xác định nồng độ đường huyết lúc đói. Bệnh nhân có tình trạng kháng insulin sẽ có nồng độ đường huyết lúc đói bình thường chừng nào mà chức năng tế bào beta của tụy còn được bảo tồn. Nghiệm pháp gây tăng đường huyết bằng uống glucose có thể nhạy hơn trong phát hiện sớm rối loạn dung nạp glucose, cung cấp một chỉ dẫn tốt hơn cho tình trạng sử dụng glucose ở ngoại biên so với nồng độ đường huyết lúc đói là một thông số phản ánh chủ yếu độ nhạy cảm insulin ở gan.

Rối loạn nồng độ lipid máu

Cần tiến hành xét nghiệm bilan các thành phần lipid máu lúc đói ở tất cả các bệnh nhân bị nhiễm HIV trước khi bắt đầu điều trị thuốc chống retrovirus và trong vòng 3-6 tháng sau khi bắt đầu một liệu trình điều trị mới. Nếu không phát hiện được bất thường gì bằng xét nghiệm sàng lọc ban đầu này, tiến hành xét nghiệm lại ít nhất một lần mỗi năm. Tăng triglycerid máu và cholesterol loại lipoprotein tỷ trọng cao (high-density lipoprotein [HDL] cholesterol]) hạ thấp là các thay đổi lipid thường được thấy nhất ở các bệnh nhân bị nhiễm HIV. Tăng từ nhẹ đến vừa nồng độ cholesterol loại lipoprotein tỷ trọng thấp (low-density lipoprotein [LDL]- cholesterol) cũng có thể được thấy ở các bệnh nhân, nhất là trong giai đoạn phục hồi lại tình trạng sức khỏe sau khi bắt đầu tiến hành điều trị chống retrovirus có hiệu quả. Tăng rõ rệt nồng độ LDL-cholesterol cần tiến hành điều tra ngay tình trạng rối loạn lipid máu nền do di truyền và/hoặc cần chú ý tới chế độ dinh dưỡng chứa nhiều chất mỡ bão hòa. Hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) đã xuất bản một hướng dẫn điều trị toàn diện để điều trị tình trạng rối loạn lipid máu ở các đối tượng bị nhiễm HIV, và tuân thủ triệt để các khuyến cáo của Chương trình giáo dục Quốc gia về Cholesterol (NCEP) về phân tầng các mục tiêu điều trị theo phân loại nguy cơ bị bệnh mạch vành được khuyên áp dụng cho các bệnh nhân này (Xem bài Chẩn đoán, chuẩn hóa về chăm sóc và điều trị tăng lipid máu).

Chức năng tuyến giáp

Tỷ lệ lưu hành của rối loạn chức năng tuyến giáp ở các bệnh nhân nhiễm HIV thấp và rất hiếm khi là biểu hiện trực tiếp của tình trạng bệnh đang hoạt động (như viêm tuyến giáp do Pseumocystis carinii gây nên). Vì vậy, tiến hành sàng lọc thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng nói chung là không cần thiết. Tuy nhiên, do tỷ lệ lưu hành bệnh trong quần thể dân chúng và do các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu của tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp, các bệnh nhân có tiền sử lâm sàng gợi ý bị cường hoặc suy giáp có thể được sàng lọc bằng các xét nghiệm chuẩn đánh giá chức năng giáp (ví dụ: xét nghiệm TSH máu đơn độc hoặc kết hợp với định lượng T₄ toàn phần hoặc T₄ tự do). Mặc dù định lượng nồng độ TSH sẽ giúp phát hiện được hầu hết bệnh nhân bị suy giáp tiên phát, song xét nghiệm này có thể không giúp phát hiện được bệnh nhân bị suy giáp thứ phát do bệnh tuyến yên. Khi diễn giải kết quả các xét nghiệm này, điều quan trọng cần ghi nhận là những thay đổi chỉ điểm của bệnh lý ngoài tuyến giáp (TSH bình thường hoặc thấp với nồng độ T₄ thấp) có thể là biểu hiện ở bệnh nhân bị bệnh nguy kịch cần hồi sức. Tăng nồng độ T₄ toàn phần ở bệnh nhân có nồng độ TSH bình thường cũng có thể phản ánh tình trạng tăng nồng độ globulin gắn hormon giáp và đây là dấu hiệu thường được quan sát trong giai đoạn sớm của nhiễm HIV. ở các bệnh nhân này, nồng độ T₄ tự do nói chung bình thường.

Chức năng tuyến thượng thận

Mặc dù các bệnh nhân bị nhiễm HIV hiếm khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt của rối loạn chức năng thượng thận, song các thay đổi không có biểu hiện lâm sàng trong nồng độ steroid thượng thận lại thường xuyên có thể phát hiện được. Các biến đổi này bao gồm nồng độ cortisol nền trong huyết thanh cao hơn và nồng độ dihydroepiandrosteron trong huyết thanh thấp hơn. Tình trạng loạn dưỡng mỡ được quan sát thấy ờ các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống retrovirus có hoạt lực cao (HAART) dẫn tới nghỉ vấn bước đầu về khả năng có hội chứng Cushing; tuy nhiên, các bệnh nhân HIV có thể vẫn có tình trạng ức chế bình thường trong nồng độ cortisol máu sau khi dùng dexamethason. ở các bệnh nhân bị bệnh giai đoạn nặng, nhiễm trùng cơ hội của tuyến thượng thận (ví dụ: do nhiễm cytomegalovirus), hoặc dùng các thuốc gây tương tác với chuyển hóa bình thường của steroid (ví dụ: ketoconazol) có thể dẫn tới suy thượng thận. Megestrol acetat (Megace) được sử dụng cho bệnh nhân bị HIV/AIDS để điều trị tình trạng chán ăn và gày mòn; thuốc có thể được kết hợp với tình trạng suy thượng thận thứ phát do làm gián đoạn trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận và làm tình trạng rối loạn dung nạp glucose tiến triển tồi đi do hoạt tính glucocorticoid tiềm tàng. Các tương tác thuốc-thuốc chẳng hạn như dùng đồng thời fluticason propionat dạng hít và ritonavir (Norvir) có thể dẫn tới tăng quá mức nồng độ cortisol một cách đáng kể trên lâm sàng. Mặc dù không cần thiết tiến hành sàng lọc thường quy bệnh lý thường thận, ở các bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng gợi ý có tình trạng suy thượng thận, có thể tiến hành test kích thích ACTH chuẩn (Xem Chương 11- Suy thượng thận). Thường có thể phân biệt được trên lâm sàng hội chứng Cushing với tình trạng loạn dưỡng mỡ liên quan với HIV. Tuy nhiên, nếu nghi vấn có tình trạng tăng nồng độ cortisol máu, định lượng nồng độ cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ hoặc test ức chế bằng dexamethason có thể được tiến hành (Xem bài Hội chứng Cushing).

Chức năng tuyến sinh dục

Do các biến đổi theo nhịp ngày đêm trong nồng độ testosteron, tiến hành sàng lọc đối với tình trạng suy tuyến sinh dục thường được thực hiện với mẫu máu lấy buổi sáng sớm. Nồng độ globulin mang hormon sinh dục thường tăng ở nam giới nhiễm HIV; tuy nhiên, nồng độ testosteron toàn phần có thể bình thường mặc dù nồng độ testosteron tự do thấp. Nếu nồng độ testosteron thấp, tiến hành định lượng nồng độ các hormon hướng sinh dục (gonadotropin) như hormon tạo hoàng thể (luteinizing hormone [LH]) và hormon kích thích tạo nang trứng (follicle-stimulating hormone [FSH]) có thể giúp phân biệt bệnh lý tuyến sinh dục tiên phát và thứ phát. Ngoài các tác dụng phụ trên chức năng thượng thận, Megace cũng có thể ức chế trục trục tuyến yên-tuyến sinh dục. ở bệnh nhân bị suy tuyến sinh dục thứ phát, cũng cần xem xét đánh giá các bất thường khác của tuyến yên, bao gồm định lượng nồng độ prolactin máu và chụp cộng hưởng từ tuyến yên, nhất là ở những bệnh nhân có đau đầu, thay đổi thị giác hoặc có bằng chứng thiếu hụt hormon tuyến yên khác (Xem bài Suy sinh dục nam).

Chuyển hóa chất khoáng và xương

Nhận diện được các bệnh nhân bị nhược xương/loãng xương có thể tạo thuận lợi để áp dụng các biện pháp dự phòng nhằm làm giảm nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân nhiễm HIV lớn tuổi. Phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA) đối với xương chậu và cột sống thắt lưng cung cấp các dữ liệu đáng tin cậy nhất và có thể lượng giá được. Đánh giá tình trạng canxi và vitamin D (nồng độ 25-OH vitamin D) cũng có thể mang lại các thông tin hữu ích. Thiếu hụt vitamin D có thể được quan sát thấy ở những đối tượng bị nhiễm HIV và tối thiểu có thể tham gia một phần gây tình trạng cường cận giáp được báo cáo ở một số ít bệnh nhân. Mặc dù nồng độ calcium máu có thể thấp, rối loạn này rất thường gặp do nồng độ albumin máu thấp gây nên. Tình trạng này có thể được phân biệt với hạ canxi máu thật sự bằng các xác định nồng độ canxi ion hóa.

XỬ TRÍ

Điều trị thành công bệnh nhân bị nhiễm HIV đã bị hoặc Có nguy Cơ bị bệnh nội tiết đòi hỏi cách tiếp cận tích hợp tập trung tới các yếu tố thúc đẩy, điều trị chống retrovirus tối ưu, xử trí các bệnh nội khoa đi kèm, và sử dụng chọn lọc các thuốc điều trị nội khoa với lưu ý về khả năng bị tương tác thuốc tiềm ẩn. Một bảng tóm tắt các lựa chọn điều trị có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng hiện hành với các bất thường chuyển hóa, nội tiết và thành phần trong cơ thể được cung cấp trong Bảng 36-2. Với một số bệnh lý nội tiết như bệnh tuyến giáp, suy tuyến sinh dục, và suy thượng thận, chiến lược điều trị có thể giống như các phác đồ điều trị đã được xác nhận cho các đối tượng không bị nhiễm HIV. Trong các rối loạn khác, như tình trạng loạn dưỡng mỡ do HIV, kháng insulin và rối loạn lipid máu, các nghiên cứu về bệnh căn và kết cục hiện vẫn đang được tiến hành và nhiều khả năng việc chỉnh sửa lại các hướng dẫn điều trị hiện có và/hoặc xây dựng các liệu pháp điều trị mới sẽ phát triển theo thời gian. Đây là một điều hoàn toàn xác đáng đối với xử trí tình trạng loạn dưỡng mỡ kết hợp với HIV. Các thay đổi trong điều trị chống retrovirus, nhất là việc chuyển từ các chất giống thymidin (như Zerit) sang các phác đồ điều trị chứa Viread hoặc Ziagen, đã cho thấy gây tăng một cách vừa phải mỡ ở các chi. Các dự liệu còn khiêm tốn gợi ý rằng sử dụng thuốc chọn lọc nhóm thiazolidinedion hoặc uridin cũng có thể làm tăng mỡ ở các chi. Truyền các filler bền vững hoặc có thể bị thoái giáng sinh học cũng đã được sử dụng để điều trị teo lớp mỡ vùng mặt. Có thể làm giảm mỡ phủ tạng (visceral adiposity) bằng cách tăng hoạt động thể lực và thay đổi chế độ ăn, nhưng các biện pháp này không cải thiện được teo lớp mỡ. Một số dữ liệu ban đầu gợi ý rằng hormon tăng trưởng (GH) và các thuốc kích thích tiết GH, mặc dù đắt tiền và còn chưa được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê chuẩn cho chỉ định điều trị này, có thể làm giảm lượng mỡ tạng ở những đối tượng bị nhiễm HIV.

ở các bệnh nhân có tình trạng kháng insulin và/hoặc tăng lipid máu, chuyển sang phác đồ điều trị chống virus có bao gồm thuốc ức chế nonprotease (Pl), nếu được, có thể mang lại lợi ích. Trái ngược với Crixivan và Norvir, các thuốc ức chế nonprotease (Pl) thế hệ mới hơn như Reyataz dường như không làm suy giảm độ nhạy cảm với insulin và có thể được xem xét khi bệnh nhân vẫn có yêu cầu sử dụng tiếp tục thuốc ức chế nonprotease.

Bảng 36-2. Các lựa chọn điều trị hiện có thể áp dụng đối với các bất thường thành phần cơ thể chuyển hóa và nội tiết

Các chất ức chế HGM – CoA reductase (các statin) có thể được sử dụng một cách thận trọng để điều trị tình trạng tăng nồng độ LDL-cholesterol. Các tương tác thuốc có thể gặp khi dùng statin do thuốc được chuyển hóa chủ yếu theo cùng con đường P-450 3A4 như thuốc ức chế nonprotease. Vì vậy, simvastatin và lovastatin cần tránh sử dụng. Pravastatin hoặc atovastatin có thể được dùng một cách an toàn khi điều chỉnh liều cẩn thận tới khi đạt được liều thấp nhất có hiệu quả. Fluvastatin liều thấp là một điều trị thay thế được khuyến cáo cho các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế nonprotease. Cerivastatin và rosuvastatin dường như là các thuốc an toàn đối với các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế nonprotease. Với tình trạng gia tăng rõ rệt nồng độ triglycerid (> 1000 mg/dL), điều trị bằng một fibrat (gemfibrozil hoặc fenofibrat) được chỉ định do tình trạng này có gia tăng nguy cơ bị viêm tụy. Niacin là một thuốc kém hiệu quả ở bệnh nhân được điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao (HAART) và được kết hợp với khả năng làm tình trạng kháng insulin tồi đi.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

• Các bệnh nhân bị nhiễm HIV có gia tăng nguy cơ bị một loạt các rối loạn nội tiết, chuyển hóa và thay đổi thành phần cơ thể.
• Bản thân tình trạng nhiễm HIV, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh lý nội khoa đi kèm, điều trị chống retrovirus, cùng với các yếu tố di truyền nền và các yếu tố nguy cơ liên quan với lối sống có thể thay đổi được, tất cả đều góp phần gây các bệnh lý nội tiết và chuyển hóa.

• Cần cảnh giác cao cùng với sàng lọc một cách khôn khéo và sáng suốt lựa chọn các xét nghiệm cận lâm sàng khẳng định để chẩn đoán các bệnh nội tiết liên quan với HIV.
• Sự phức tạp của các phác đồ điều trị chống retrovirus, các dữ liệu thực nghiệm còn khiêm tốn về các điều trị có hiệu quả, và nguy cơ tiềm tàng có ý nghĩa trong tương tác thuốc đặt ra nhiều thách thức trong điều trị các rối loạn thành phân cơ thể và bất thường chuyển hóa và nội tiết kết hợp với HIV.