Lipid là các phân tử kém hòa tan bao gồm cholesterol, acid béo, và các dẫn xuất. Lipid huyết tương được vận chuyển bởi các hạt lipoprotein kết hợp với các protein được gọi là apolipoprotein và phospholipid, ester cholesterol, và triglycerid. Lipoprotein huyết tương người được chia thành 5 nhóm chính dựa theo tỷ trọng: chylomicron (tỷ trọng thấp nhất), lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), và lipoprotein tỷ trọng cao (HDL). Một nhóm thứ 6, lipoprotein (a) [Lp(a)], gần giống với LDL về thành phần lipid và có tỷ trọng chồng lấp giữa HDL và LDL. Các đặc tính vật lý của lipoprotein huyết tương được tóm tắt trong Bảng 32-1.
CHUYỂN HÓA LIPOPROTEIN
Con đường ngoại sinh
Các acid béo chuỗi dài và cholesterol trong thức ăn được ester hoá và tập hợp vào trong chylomicron lần lượt dưới dạng triglycerid và các ester của cholesterol. Apolipoprotein chiếm ưu thế trong chylomicron là apo B-48, nhưng apo C-ll và apo E đóng vai trò trung gian cho quá trình thanh lọc. Sau khi đi vào tuần hoàn tĩnh mạch từ ống ngực, triglycerid được thuỷ phân thành acid béo không ester hoá nhờ hoạt tính xúc tác của lipoprotein lipase (LPL), trong đó apo C-ll đóng vai trò như một coenzym. Các phần tử bị mất triglycerid được gọi là chylomicron cặn dư và được thụ thể cặn dư chylomicron ở gan thanh lọc qua tương tác được trung gian qua vai trò apo E.
Con đường nội sinh
Triglycerid và ester cholesterol của gan được tập hợp vào trong các phần tử VLDL và được tiết vào vòng tuần hoàn. Apolipoprotein VLDL chính là apo B-100 và chất này được gắn kết với ái lực cao vào thụ thể apo B/E (LDL). Triglycerid được thuỷ phân nhờ hoạt tính xúc tác của LPL và apo C-ll để tạo thành các phần tử IDL bị mất triglycerid. IDL có thể được thanh lọc khỏi tuần hoàn hoặc bởi thụ thể LDL hoặc bởi thụ thể cặn dư. Chất này cũng có thể bị làm mất thêm nữa triglycerid dưới tác dụng của lipase gan để tạo thành phần tử LDL giầu cholesterol. LDL lưu hành trong tuần hoàn đi tới gan và các mô ngoài gan thông qua các tương tác với thụ thể LDL.
Bảng 32-1. Các đặc tính vật lý của lipoprotein máu
| Lipoprotein | Thành phần lipida | Nguồn gốc | Apolipoprotein |
| Chylomicron | TG, 90%; choi, 3% | Ruột non | B-48; c-l, c-ll, c-lll, E |
| VLDL | TG, 55%; choi, 20% | Gan | B-100; C-1, c-ll, c-lll, E |
| IDL | TG, 30%; choi, 35% | Sản phẩm chuyển hoá của VLDL | B-100; c-1,c-ll,c-lll, E |
| LDL | TG, 10%; choi, 50% | Sản phẩm chuyển hoá của IDL | B-100 |
| HDL | TG, 5%; choi, 20% | Gan, ruột non | A-l, A-II.A-IV; c-l, c-ll, c-lll; E |
| Lp(a) | TG, 10%; choi, 50% | Gan | B-100; apo (a) |
chol: cholesterol; HDL (High-density lipoprotein): lipoprotein tỷ trọng cao; IDL (interme-diate-density lipoprotein): lipoprotein tỷ trọng trung gian; LDL (low- density lipoprtein): lipoprotein tỷ trọng thấp; Lp(a): lipoprotein (a); TG (triglycerid): triglycerid; VLDL (very-low density lipoprotein): lipoprotein tỷ trọng rất thấp.
[a] Cân bằng của các thành phần tạo nên phần tử: protein và phospholipid.
Chuyển hóa lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)
HDL mới tạo thành được tiết từ gan và ruột non dưới dạng các mảnh nhỏ chứa apo A-l. Các mảnh này thu nhận cholesterol tự do từ các mô ngoại vi thông qua hoạt tính của protein điều hòa dòng chảy cholesterol ABC1. Sau đó cholesterol được ester hóa bởi enzym lecithin: cholesterol acyltransferase, với apo A-l tác động như một coenzym. ở thời điểm này, các phần tử được gọi là HDL3. Một phần tử HDL2 lớn hơn được hình thành bằng cách thu nhận apolipoprotein và các lipid được giải phóng từ các phần tử chylomicron và VLDL bị khử lipid. HDL2 được chuyển đổi ngược lại thành HDL3 sau khi loại bỏ triglycerid dưới tác dụng xúc tác của lipase của gan hoặc chuyển ester cholesterol tới các phần tử VLDL, IDL, hoặc LDL. HDL vận chuyển các cholesterol từ mô ngoại biên tới gan (vận chuyển cholesterol ngược) thông qua vận chuyển tới các lipoprotein chứa apo B-100 hoặc qua thông qua thanh lọc bởi thụ thể được cho là có vai trò dị hóa HDL.
Xơ vữa động mạch và lipoprotein
Gần 90% bệnh nhân bị bệnh mạch vành có một loại rối loạn lipid máu nào đó. Tăng nồng độ LDL, lipoprotein cặn dư, và Lp (a), cũng như giảm nồng độ HDL, tất cả đều được kết hợp với tăng nguy cơ bị bệnh lý mạch máu xảy ra sớm.
Rối loạn lipoprotein máu lâm sàng
Hầu hết các rối loạn lipid máu có yếu tố bệnh căn do nhiều yếu tố gây nên và phản ánh các tác động của các ảnh hưởng di truyền không đặc hiệu đi kèm với chế độ ăn, hoạt động thể lực, hút thuốc, uống rượu, và các bệnh nội khoa mắc kèm như béo phì và đái tháo đường. Chẩn đoán phân biệt các rối loạn lipid máu chính được tổng hợp trong Bảng 32-2. Các rối loạn lipoprotein máu chính do di truyền được tóm tắt trong Bảng 32-3.
CÁC TIÊU CHUẨN CHĂM SÓC TĂNG LIPID MÁU
Điều trị làm giảm LDL-cholesterol, nhất là dùng thuốc ức chế hydroxy- methylglutaryl-coenzym A (HMG-CoA) reductase, giúp làm giảm nguy cơ tử vong, tàn phế và nhu cầu phải tiến hành thủ thuật tái tạo mạch liên quan đến bệnh mạch vành ở các bệnh nhân tăng cholesterol máu được biết có bệnh mạch vành (dự phòng cấp 2) hoặc không có bệnh mạch vành (dự phòng cấp 1) bệnh mạch vành trước đó. Do đó, phát hiện và xử trí LDL-cholesterol tăng cao là đích điều trị cấp một theo báo cáo của các chuyên gia lần thứ 3 về xử trí cholesterol ở người trưởng thành trong Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia hay Chương trình Điều trị Cholesterol ở người trưởng thành lần thứ III (ATP III).
Tóm tắt và toàn văn báo cáo về ATP III có thể xem trực tiếp trên mạng tại địa chỉ http://www.nhlbi.nih.go/guidelines/choles-terol/.
Bảng 32-2. Chẩn đoán phân biệt các bất thường lipid chính
| Rối loạn lipid | Rối loạn tiên phát | Các rối loạn thứ phát |
| Tăng cholesterol máu | Tăng cholesterol máu nhiều gen (polygenic), có tính gia đình, khiếm khuyết apo B-100 có tính chất gia đình | Suy giáp, hội chứng thận hư |
| Tăng triglycerid máu | Thiếu hụt lipoprotein lipase, thiếu hụt apo C-ll, tăng triglycerid máu có tính chất gia đình | Đái tháo đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa, sử dụng rượu, dùng estrogen uống |
| Tăng lipid máu hỗn hợp | Tăng lipid máu kết hợp có tính gia đình, tăng lipoprotein máu typ III | Đái tháo đường, béo phì, hội chứng chuyển hoá, suy giáp, hội chứng thận hư |
| HDLthấp | Thiếu hụt alpha lipoprotein máu có tính gia đình, bệnh Tangier’s, thiếu hụt HDL cỏ tính gia đình, thiếu hụt lecithin: cholesterol acyltransferase | Đái tháo đường, hội chứng chuyển hoá, tăng triglycerid máu, hút thuốc |
HDL (high-density lipoprotein): lipoprotein tỷ trọng cao
Sàng lọc
Nên bắt đầu tiến hành sàng lọc tình trạng tăng cholesterol máu cho tất cả người trưởng thành từ 20 tuổi trở lên. Tiến hành sàng lọc tốt nhất bằng xét nghiệm bilan lipid máu (cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, và triglycerid) được làm sau khi nhịn đói 12 giờ. Nếu không thể lấy được mẫu máu để làm các xét nghiệm đánh giá bilan lipid lúc đói nên tiến hành định lượng nồng độ cholesterol toàn phần và HDL-cholesterol. Định lượng nồng độ lipid máu lúc đói được chỉ định khi nồng độ cholesterol toàn phần >5,18 mmol/L hoặc HDL < 1,03 mmol/L. Nếu các thành phần lipid máu không có gì bất thường và bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ chính bị bệnh mạch vành (Bảng 32-4), sau đó có thể tiến hành sàng lọc mỗi 5 năm/lần. Các bệnh nhân được nhập viện vì hội chứng vành cấp hoặc cần tiến hành thủ thuật tái tạo mạch vành cần có bộ xét nghiệm các thành phần lipid máu được thực hiện trong vòng 24 giờ sau nhập viện nếu nồng độ lipid máu trước đó chưa được biết. Các đối tượng có tăng lipid máu cần được đánh giá các nguyên nhân thứ phát tiềm tàng gây rối loạn lipid máu, bao gồm suy giáp, đái tháo đường, bệnh gan tắc nghẽn, suy thận mạn hoặc hội chứng thận hư, hoặc dùng thuốc như estrogen, progestins, các steroid đồng hóa và corticosteroid.
32-4. Các yếu tố nguy Cơ chính (ngoại trừ LDL-Cholesterol) làm biến đổi đích điều trị LDLa
Hút thuốc lá
Tăng huyết áp (huyết áp > 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp).
HDL-cholesterol thấp (< 1,03 mmol/L)b
Tiền sử gia đình bị mắc bệnh mạch vành sớm (bệnh mạch vành xảy ra ở nam thuộc thế hệ thứ nhất < 55 tuổi; bệnh mạch vành xảy ra ở nữ thuộc thế hệ thứ nhất < 65 tuổi).
Tuổi (nam > 45 tuổi; nữ > 55 tuổi)
[a] Trong ATP III (Adul Treatment Panel III), đái tháo đường được coi tương đương như một nguy cơ mắc bệnh mạch vành.
[bl HDL-cholesterol > 1,55 mmol/L được coi như một yếu tố nguy cơ uâm tínhM. Có yếu tố này sẽ loại bỏ 1 yếu nguy cơ khỏi tổng chung.
Nguồn: Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adults Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486, with permission
Đánh giá nguy cơ
Một tiến bộ lớn của ATP III là đưa ra một phương pháp chuẩn để đánh giá nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Hiện tại ATP III đã phân thành 5 nhóm nguy cơ mắc bệnh mạch vành – nguy cơ rất cao, cao, cao vừa, vừa phải và thấp. Các phân nhóm nguy cơ mắc bệnh mạch vành này được trình bày trong Bàng 32-5. Đái tháo đường, vữa xơ mạch không phải là mạch vành (bệnh mạch nâo có triệu chứng, bệnh động mạch ngoại vi, phình động mạch chủ bụng), hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tham gia vào trên 20% nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm được xem xét là tương đương nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong ATP III. Đánh giá nguy cơ đối với các bệnh nhân không được biết có bệnh mạch vành trước đó hoặc tương đương nguy cơ mắc bệnh mạch vành bắt đầu bằng cách xem xét 5 yếu tố nguy cơ được tóm tắt trong 32-4. Thang điểm Framingham cần được xác định cho tất cả các đối tượng có > 2 yếu tố nguy cơ đối với cholesterol không phải LDL (non- cholesterol. (Thang điểm Framingham đối với nam và nữ được tóm tắt trong Bảng 32-6). Các bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành liên quan với cholesterol không phải LDL sau đó được chia vào các nhóm có nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm > 20%, từ 10% đến 20%, hoặc < 20%. Hiện tại, các yếu tố nguy cơ nổi bật (béo phì; lối sống ít vận động; tăng nồng độ homocystein, tiền tắc mạch [prothrombotic], các yếu tố tiền viêm và rối loạn nồng độ đường máu lúc đói) không có tác động đến đánh giá nguy cơ, mặc dù chúng có thể có ảnh hưởng đến nhận định lâm sàng khi quyết định lựa chọn điều trị.
Bảng 32-5. Các nhóm nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo chương trình điều trị cholesterol ở người trưởng thành (ATP III)
| Phân nhóm | Định nghĩa |
| Nguy cơ rất cao | Bệnh mạch vành và:
Nhiều yếu tố nguy cơ (nhất là đái tháo đường). Các yếu tố nguy cơ nặng nề hoặc kèm được kiềm soát (nhất là tiếp tục hút thuốc). Nhiều yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá. |
| Nguy cơ cao Nguy cơ cao vừa Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp | Hội chứng vành cấp
Bệnh mạch vành hoặc tương đương nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Có > 2 yếu tố nguy cơ + nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm 10%-20%. Có > 2 yếu tố nguy cơ + nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm < 10%. Có 0-1 yếu tố nguy cơ. |
Nguồn: Grundy SM, Cleeman c, Merz NB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Guidelines. Circulation 2004; 110:227.
Bảng 32-3. Tổng hợp các rối loại lipoprotein máu do gen chính
| Loại RL lipid máu do gen | Bilan lipid điển hình | Kiểu RL di truyền | Đặc điểm kiểu hình | Các thông tin khác |
| Tăng
cholesterol máu có tính chất gia đinh |
• Tăng cholesterol toàn phần (> 300 mg/dL) và LDL- choỉesterol (> 250 mg/dL)
• Thể đồng hợp tử (hiếm) có thể có nồng độ cholesterol toản phần > 600 mg/dL và LDL-cholesterol > 550 mg/dL |
Gen trội nhiễm sắc thể thường | • Bệnh mạch vành sớm
• Xanthoma ở gân • Xanthoma quanh mi mắt • Vòng trắng quanh giác mạc (arcus corneae) |
Gây ra bởi các đột biến của receptor LDL dẫn tới thiếu hụt thu giữ và giáng hoá LDL |
| Loại RL lipid máu do gen | Bilan lipid điển hình | Kiểu RL di truyền | Đặc điểm kiểu hình | Các thông tin khác |
| Tăng lipid máu hỗn hợp có tính chất gia đình | • Nồng độ VLDL, LDL cao, hoặc cả hai
• Nồng độ LDL apo B-100> 130 mg/dL |
Gen trội nhiễm sắc thể thường | • Bệnh mạch vành sớm
• Bệnh nhân không tiến triển xanthoma ở gân |
Các thiếu hụt gen và chuyển hoá chưa được chứng minh |
| Thiếu sót apolipoprotein có tính chất gia đình | • Giống tăng cholesterol máu có tính chất gia đình | • Giống với tăng cholesterol máu có tính chất gia đình | Hầu hết các trường hợp là do đột biến thay thế một arginin bằng một glutamin ở acid amin 3500 của apo B-100 | |
| Tăng lipoprotein máu typ III (rối loạn betalipoprotein máu có tính chất gia đình) | • Tăng đối xứng cholesterol và triglycerid (300-500 mg/dL)
• Tăng tỷ lệ VLDL so với triglycerid >0,3 |
Gen lặn nhiễm sắc thể thường | • Bệnh mạch vành sớm
• Xanthoma lao hoặc xanthoma sẩn lao • Xanthoma phẳng ở nếp gấp lòng bàn tay là đặc trưng cơ bản của bệnh |
Nhiều người có kiểu gen đồng hợp tử có lipid máu bình thường và để phát hiện có tăng lipid máu cần có yếu tố chuyển hoá thứ phát như ĐTĐ, suy giáp hoặc béo phì |
| Hội chứng
chylomicron máu |
• Hầu hết bệnh nhân có triglycerid trong khoảng 150- 500 mg/dL
• Các biểu hiện lâm sàng xuất hiện khi triglycerid tăng > 1500 mg/dL |
Khởi phát trước dậy thì chỉ ra thiếu hụt enzym lipoprotein lipase hoặc apo C-lI, cả hai đều di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường Tăng ừigỉycerid máu có tính chất gia đình là bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường gây ra bởi sản xuất quá mức VLDL triglycerid và biểu hiện ở tuổi trưởng thành | • Xanthoma nổi
• Lipemia retinalis (các động mạch và tĩnh mạch của võng mạc có màu trắng sữa) • Viêm tuỵ • Gan lách to |
Bệnh nhân tăng triglycerid máu hoặc tăng lipid máu hỗn hợp có tính chất gia đình có thể tiến triển thành hội chứng chylomicron máu khi có sự xuất hiện của các yếu tố thứ phát như béo phì, sử dụng rượu, hoặc ĐTĐ |
| Loại RL lipid máu do gen | Bilan lipid điển hình | Kiểu RL di truyền | Đặc điểm kiểu hình | Các thông tin khác |
| Alphalipoprotein máu thấp có tính chất gia đình | • Nồng độ HDL thấp dưới bách phân vị thứ 10 (< 30 mg/dL với nam và < 40 mg/dL với phụ nữ tiền mãn kinh) | Gen trội nhiễm sắc thể thường | • Bệnh mạch vành sớm
• Không có dấu hiệu đặc trưng trên lâm sàng |
LDL: lipoprotein tỷ trọng thấp; VLDL: lipoprotein tỷ trọng rất thấp
Bảng 32-6. ước tính nguy cơ trong 10 năm (thang điểm framingham) đối với nam và nữ
| Ước tính nguy cơ 10 năm cho nam | |||||
| Tuổi (năm) | Điểm | Tuổi (năm) | Điểm | Tuổi (năm) | Điểm |
| 20-34 | -9 | 50-54 | 6 | 65-69 | 11 |
| 35-39 | -4 | 55-59 | 8 | 70-74 | 12 |
| 40-44 | 0 | 60-64 | 10 | 75-79 | 13 |
| 45-49 | 3 | ||||
| Cholesterol | Điểm | ||||
| toàn phần | Tuổi 20-39 | Tuổi 40-49 | Tuổi 50-59 | Tuổi 60-69 | Tuổi 70-79 |
| < 1,55 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1,55-5,14 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 5,17-6,12 | 7 | 5 | 3 | 1 | 0 |
| 6,2-7,2 | 9 | 6 | 4 | 2 | 1 |
| >8,0 | 11 | 8 | 5 | 3 | 1 |
| Điểm | |||||
| Không hút thuốc | Tuổi 20-39 | Tuổi 40-49 | Tuổi 50-59 | Tuổi 60-69 | Tuổi 70-79 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Hút thuốc | 8 | 5 | 3 | 1 | 1 |
Ước tính nguy cơ 10 năm cho nam
| HDL
(mmol/L) |
Điểm | Huyết áp tâm thu (mmHg) | Không điều trị | Điều trị | |
| > 1,55 | -1 | < 120 | 0 | 0 | |
| 1,29-1,53 | 0 | 120-129 | 0 | 1 | |
| 1,03-1,27 | 1 | 130-139 | 1 | 2 | |
| < 1,03 | 2 | 140-159 | 1 | 2 | |
| > 160 | 2 | 3 |
| Tổng số điểm | Nguy cơ 10 năm (%) | Tổng số điểm | Nguy cơ 10 năm (%) | Tổng số điểm | Nguy cơ 10
năm (%) |
| <0 | <1 | 6 | 2 | 13 | 12 |
| 0 | 1 | 7 | 3 | 14 | 16 |
| 1 | 1 | 8 | 4 | 15 | 20 |
| 2 | 1 | 9 | 5 | 16 | 25 |
| 3 | 1 | 10 | 6 | > 17 | >30 |
| 4 | 1 | 11 | 8 | ||
| 5 | 2 | 12 | 10 | ||
| Đánh giá nguy cơ 10 năm đối với nữ | |||||
| Tuổi (năm) | Điểm | Tuổi (năm) | Điểm | Tuổi (năm) | Điểm |
| 20-34 | -7 | 50-54 | 6 | 65-69 | 12 |
| 35-39 | -3 | 55-59 | 8 | 70-74 | 14 |
| 40-44 | 0 | 60-64 | 10 | 75-79 | 16 |
| 45-49 | 3 | ||||
| Cholesterol | Điểm | ||||
| toàn phần | Tuổi 20-39 | Tuổi 40-49 | Tuổi 50-59 | Tuổi 60-69 | Tuổi 70-79 |
| < 1,55 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1,55-5,14 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 |
| 5,17-6,12 | 8 | 6 | 4 | 2 | 1 |
| 6,2-7,2 | 11 | 8 | 5 | 3 | 2 |
| >8,0 | 13 | 10 | 7 | 4 | 2 |
| Điểm | |||||
| Không hút | Tuổi 20-39 | Tuổi 40-49 | Tuổi 50-59 | Tuổi 60-69 | Tuổi 70-79 |
| thuốc | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Hút thuốc | 9 | 7 | 4 | 2 | 1 |
| HDL
(mmol/L) |
Điểm | Huyết áp tâm thu (mmHg) | Không điều trị | Điều trị | |
| > 1,55 | -1 | <120 | 0 | 0 | |
| 1,29-1,53 | 0 | 120-129 | 1 | 3 | |
| 1,03-1,27 | 1 | 130-139 | 2 | 4 | |
| <1,03 | 2 | 140-159 | 3 | 5 | |
| >160 | 4 | 6 | |||
| Tổng số điểm | Nguy cơ 10 năm (%) | Tổng số điểm | Nguy cơ 10 năm (%) | Tổng số điểm | Nguy cơ 10
năm (%) |
| <9 | <1 | 14 | 2 | 20 | 11 |
| 9 | 1 | 15 | 3 | 21 | 14 |
| 10 | 1 | 16 | 4 | 22 | 17 |
| 11 | 1 | 17 | 5 | 23 | 22 |
| 12 | 1 | 18 | 6 | 24 | 27 |
| 13 | 2 | 19 | 8 | >25 | >30 |
HDL (high-density lipoprotein): lipoprotein trọng lượng phân tử cao
Nguồn: Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adults Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486.
Điều trị tình trạng tăng cholesterol máu
Ngưỡng của ATP III để khởi đầu điều trị hạ thấp nồng độ cholesterol máu bằng liệu pháp điều trị thay đổi lối sống (LTC) (chế độ ăn uống và luyện tập) và dùng thuốc hạ lipid máu được tóm tắt trong Bảng 32-7. Tất cả các bệnh nhân cần điều trị làm giảm cholesterol máu cần thực hiện lồng ghép chế độ ăn hạn chế khẩu phần chất béo toàn phần và chất béo bão hòa ăn theo các khuyến cáo của ATP III (Bảng 32-8). Luyện tập mức độ trung bình và giảm cân cũng được khuyến cáo. Ý kiến tư vấn của chuyên gia dinh dưỡng có thể giúp ích cho việc lên kế hoạch và tiến hành chế độ ăn hạn chế chất béo và tạo thuận cho việc giảm cân.
Đích điều trị LDL-cholesterol cho tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao theo ATP III là < 2,59 mmol/L. Đối với bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ở nhóm có nguy cơ rất cao, lựa chọn điều trị là đưa được nồng độ LDL-cholesterol xuống < 1,8 mmol/L. Hiện tại, nồng độ LDL-cholesterol > 2,59 mmol/L được coi như ngưởng để áp dụng đồng thời cả liệu pháp điều trị thay đổi lối sống và dùng thuốc hạ lipid máu. Dựa trên cơ sở các kết cục trong Nghiên cứu Bảo vệ Tim mạch (Heart Protection study [HPS]), điều trị thuốc hạ lipid máu cũng là một lựa chọn cho bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và có nồng độ LDL-cholesterol nền < 2,59 mmol/L. Nếu bệnh nhân nguy cơ cao có tăng triglycerid máu hoặc nồng độ HDL- cholesterol thấp có thể phối hợp thêm một thuốc nhóm fibrat hoặc nhóm acid nicotinic (niacin).
Bệnh nhân có > 2 yếu tố nguy cơ không phải là HDL-cholesterol (non -LDL cholesterol) và điểm Framingham dự đoán nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm từ 10% – 20% được coi là có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao vừa. Nên bắt đầu sử dụng thuốc nếu nồng độ LDL-cholesterol >3,36 mmol/L. Chương trình Điều trị cholesterol ở người trưởng thành lần thứ III (ATP III) xác nhận đích nồng độ LDL- cholesterol < 2,59 mmol/L như một lựa chọn không bắt buộc đối với nhóm này, với điều trị bằng thuốc cần được xem xét cho các bệnh nhân có nồng độ LDL- cholesterol nền từ 2,59 đến 3,34 mmol/L. Các bệnh nhân có > 2 yếu tố nguy cơ và nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm < 10% cũng là các ứng viên để chỉ định điều trị bằng thuốc khi nồng độ LDL- cholesterol vẫn tiếp tục >4,14 mmol/L mặc dù đã thực hiện liệu pháp điều trị thay đổi lối sống.
Đối với các bệnh nhân nguy cơ thấp (0-1 yếu tố nguy cơ), cân nhắc sử dụng thuốc làm giảm cholesterol nếu nồng độ LDL-cholesterol > 4,9 mmol/L, nhất là đối với các bệnh nhân đã trải qua 3 tháng thử điều trị bằng liệu pháp thay đổi lối sống. Bệnh nhân có nồng độ LDL-cholesterol rất cao (> 4,9 mmol/L) thường có rối loạn lipid máu di truyền và sử dụng nhiều thuốc hạ lipid máu. Các bệnh nhân này cần được tham khảo ý kiến của chuyên gia về điều trị rối loạn lipid máu và cũng nên sàng lọc các thành viên trong gia đình của bệnh nhân bằng các xét nghiệm đánh giá các thành phần lipid máu lúc đói. Khi nồng độ LDL- cholesterol từ 4,14 đến 4,89 mmol/L cần xem xét điều trị bằng thuốc nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch có ý nghĩa như nghiện thuốc lá nặng, tăng huyết áp kém được kiểm soát, tiền sử gia đình có nhiều người mắc bệnh mạch vành sớm, hoặc nồng độ HDL-cholesterol máu thấp.
Đáp ứng với điều trị cần được đánh giá sau 6 tuần và điều chỉnh liều thuốc dùng nếu không đạt được đích điều trị nồng độ LDL-cholesterol. Liều khởi đầu của một thuốc hạ lipid máu phải đủ để đạt được kết quả làm hạ 30-40% nồng độ LDL cholesterol. Nếu không đạt được đích nồng độ LDL-cholesterol sau 12 tuần, cần tăng cường chế độ điều trị đang sử dụng bằng cách tăng liều thuốc đang dùng, phối hợp thêm một thuốc hạ lipid khác hoặc tham khảo ý kiến của chuyên gia điều trị rối loạn lipid máu. Bệnh nhân đã đạt được mục tiêu điều trị cần được theo dõi mỗi 4-6 tháng/lần.
Sáng 32-7. Mục tiêu điều trị LDL-Cholesterol theo chương trình điều trị cholesterol ờ người trưởng thành lần thứ III (ATP III) và các ngưỡng đối với liệu pháp điều trị bằng thay đổi lối sống và điều trị thuốc
| Phân loại | Mục tiêu LDL -Cholesterol (mmol/L) | Áp dụng liệu pháp điều trị thay đổi lối sống | Áp dụng điều trị bằng thuốc |
| Nguy cơ rất cao | < 1,81 | Với mọi giá trị LDL- cholesterol | LDL-cholesterol > 1,81mmol/L |
| Nguy cơ cao | <2,59 | > 2,59 mmol/L | 2,59 mmol/L (xem xét điều trị nếu LDL-cholesterol nền < 2,59 mmol/L) |
| Nguy cơ cao vừa | <3,36 (không bắt buộc < 2,59) | > 3,36 mmol/L | > 3,36 mmol/L (không bắt buộc nếu LDL-cholesterol nền 2,59-3,34 mmol/L) |
| Nguy cơ trung bình | <3,36 | > 3,36 mmol/L | >4,14 mmol/L |
| Nguy cơ thấp | <4,14 | >4,14 mmol/L | > 4,9 mmmol/L (không bắt buộc nếu LDL-cholesterol nền 4,14-4,89 mmol/L) |
Nguồn: Grundy SM, Cleeman c, Merz NB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Guidelines. Circulation 2004; 110:227
Hội chứng chuyển hóa
Tập hợp các triệu chứng gồm béo bụng, tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose và các đặc điểm rối loạn lipid máu gây xơ vữa mạch (tăng triglycerid máu, HDL-cholesterol thấp, và LDL-cholesterol nhỏ, đậm đặc) đặc trưng cho một tình trạng được gọi là hội chứng chuyển hóa. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo Chương trình Điều trị Cholesterol ở người trưởng thành lần thứ III (ATP III) được tóm tắt trong Bảng 32-9. Khoảng 22% dân số Mỹ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo ATP III. Tỷ lệ mắc hiện hành hội chứng chuyển hóa tăng lên ở các đối tượng lớn tuổi, nữ, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, và người Mỹ gốc Phi. Hai nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh có tăng tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành và do tất cả các nguyên nhân ở nam có hội chứng chuyển hóa.
Chương trình Điều trị Cholesterol ở người trưởng thành lần thứ III (ATP III) ghi nhận hội chứng chuyển hóa như một đích điều trị thứ cấp sau khi đã kiểm soát được nồng độ LDL- cholesterol. Báo cáo cũng khuyến cáo điều trị các nguyên nhân nền gây ra hội chứng chuyển hóa (thừa cân/béo phì, không vận động thể lực) bằng cách lồng ghép chế độ giảm cân, tập aerobic và xử trí các yếu tố nguy cơ tim mạch, như tăng huyết áp khi các yếu tố này có thể tiếp tục tồn tại kéo dài mặc dù đã tiến hành các biện pháp điều trị thay đổi lối sống.
Tăng triglycerid máu
Các phân tích gần đây gợi ý rằng tăng triglycerid máu là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập. Tăng triglycerid máu thường được thấy trong hội chứng chuyển hóa và có nhiều bệnh căn tiềm tàng gây tăng triglycerid máu như béo phì, đái tháo đường, suy thận, rối loạn lipid máu do di truyền, và sử dụng estrogen, glucocorticoid hoặc thuốc chẹn p đường uống. Phân loại nồng độ triglycerid máu theo ATP III được trình bày dưới đây:
- Bình thường: < 1,69 mmol/L
- Ranh giới cao: 1,69-2,24 mmol/L
- Cao: 2,26-5,63 mmol/dL
- Rất cao: > 5,65 mmol/L
Bảng 32-8. Thành phần các chất dinh dưỡng của chế độ ăn trong liệu pháp điều trị bằng thay đổi lối sống
| Chất dinh dưỡng | Khẩu phần nhập vào được khuyến cáo |
| Acid béo bão hoàa | < 7% tổng lượng calo |
| Acide béo không bão hoà nhiều cầu nối carbon đôi (polyunsatuarted fat) | Tới 10% tổng lượng calo |
| Acid béo không bão hoà một cầu nối carbon đôi (monosaturated fat) | Tới 20% tổng lượng calo |
| Tổng lượng chất béo | 25-35% tổng lượng calo |
| Carbohydratb | 50-60% tổng lượng calo |
| Chất xơ | 20-30 g/ngày |
| Protein | 〜15% tổng lượng calo |
| Cholesterol | < 200 mg/ngày |
| Tổng lượng calo (năng lượng)c | Cân bằng năng lượng lấy vào và tiêu thụ để duy trì cân nặng lý tưởng/phòng ngừa tăng cân |
[a] Acid béo loại trans (trans fat) là một loại chất béo khác làm tăng LDL- cholesterol và nên được duy trì với khẩu phần thấp trong chế độ ăn.
[b] Carbohydrat nên được cung cấp ưu thế từ nguồn thực phẩm giàu carbohydrat phức hợp, bao gồm các hạt ngũ cốc (đặc biệt là ngũ cốc còn nguyên hạt), trái cây, và rau.
[c] Tiêu thụ năng lượng hằng ngày cần bao gồm tối thiểu một hoạt động thể lực ở mức trung bình (đỏng gỏp khoảng 〜200kcal/ngày).
Nguồn: Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adults Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486, with permission.
Điều trị tăng triglycerid máu phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng tăng. Đối với những bệnh nhân có nồng độ triglycerid rất cao làm giảm triglycerid bằng chế độ ăn chứa rất ít chất béo (<15% lượng calo), luyện tập, làm giảm cân và dùng thuốc (fibrat, niacin) là các mục tiêu điều trị cấp một để dự phòng viêm tụy cấp. Khi bệnh nhân có được mức tăng triglycerid máu giảm hơn trước đó, kiểm soát LDL- cholesterol sẽ là mục đích chính khi bắt đầu điều trị. Liệu pháp điều trị thay đổi lối sống được nhấn mạnh như một can thiệp bước đầu để làm hạ triglycerid máu. Nồng độ cholesterol không phải HDL (Non-HDL cholesterol) là mục tiêu điều trị cấp hai. Nồng độ cholesterol không phải HDL (non-HDL cholesterol) của bệnh nhân được tính bằng cách lấy cholesterol toàn phần trừ HDL-cholesterol. Nồng độ cholesterol không phải HDL đích cao hơn 0,78 mmol/L (30 mg/dL) so với đích nồng độ LDL- cholesterol. Mục tiêu điều trị LDL và cholesterol không phải LDL đối với các mức độ nguy cơ tim mạch khác nhau được tóm tắt trong Bảng 32-10.
Bảng 32-9. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo chương trình điều trị cholesterol ở người trưởng thành lần thứ III (Adult Treatment Program III-ATP III)
| Theo tiêu chuẩn của ATP llla | |
| Chuyển hoá carbohydrat | Đường máu lúc đói > 6,1 mmol/L(> 5,5 mmol/L trong cập nhật năm 2005) |
| Béo bụngb | Nam: vòng eo > 102cm; nữ: vòng eo > 89cm |
| Rối loạn lipid máu | Triglycerid > 1,69 mmol/L; HDL-cholesterol-Nam < 1,13 mmol/L; Nữ < 1,29 mmol/L |
| Tăng huyết áp | Huyết áp > 130/85 mmHg |
Từ viết tắt HDL (high- density lipoprotein): Lipoprotein tỷ trọng cao
[al Để được chẩn đoán có hội chứng chuyển hoá theo ATP III, bệnh nhân phải có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn (tăng đường huyết, béo bụng, triglycerid cao, HDL- cholesterol thấp, tăng huyết áp).
[bl Vòng eo ở bệnh nhân châu Á và Nam Á có thể có các giá trị điểm cắt khác.
Nồng độ HDL-Cholesterol thấp
Những thay đổi so với Chương trình Điều trị Cholesterol ở người trưởng thành lần thứ II (ATP II) bao gồm xác định lại nồng độ HDL-cholesterol được coi là thấp khi < 1,03 mmol/L (< 40 mg/dL). Nồng độ HDL-cholesterol thấp là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành độc lập và yếu tố này được xác định như một yếu tố nguy cơ cholesterol không phải LDL và được bao gồm vào như một thành phần của thang điểm Framingham. Các bệnh căn gây HDL-cholesterol thấp bao gồm ít vận động, béo phì, kháng insulin, đái tháo đường, tăng triglycerid máu, hút thuốc lá, chế độ ăn chứa lượng carbohydrat cao (> 60% lượng calo), và dùng một số thuốc (thuốc chẹn p giao cảm, các steroid đồng hoá, progestin). Do các can thiệp điều trị đối với HDL-cholesterol thấp có hiệu quả hạn chế, ATP III xác định LDL-cholesterol là mục tiêu điều trị cấp một đối với những bệnh nhân có nồng độ LDL-chonlesterol thấp. Nồng độ HDL-cholesterol thấp thường xảy ra trong bệnh cảnh tăng triglycerid máu và hội chứng chuyển hoá. Xử trí các tình trạng này có thể giúp cải thiện nồng độ HDL-cholesterol. Tập aerobic, làm giảm cân, bỏ thuốc lá, điều trị thay thế estrogen trong giai đoạn mãn kinh, và điều trị bằng niacin hoặc fibrat có thể làm tăng HDL- cholesterol.
Điều trị làm giảm lipid và tuổi
Nguy cơ mắc các biến cố tim mạch gây tử vong hoặc không tử vong tăng lên theo tuổi. Hầu hết các biến cố tim mạch xảy ra ở các bệnh nhân trên 65 tuổi. Các thử nghiệm dự phòng cấp hai bằng các thuốc ức chế HMG-CoA reductase đã chứng minh lợi ích lâm sàng có ý nghĩa đối với bệnh nhân có tuổi từ 65 đến 75. Nghiên cứu Bảo vệ Tim mạch (The Heart Protection study) đã không đưa ra được việc chỉ ra ngưỡng tuổi để dự phòng cấp một và cấp hai bằng simvastatin. Bệnh nhân trong độ tuổi 75 đến 80 khi tham gia nghiên cứu được làm giảm gần 30% các biến cố tim mạch lớn. Nghiên cứu tiến cứu bằng Pravastatin ở người lớn tuổi (PROSPER) thấy có giảm có ý nghĩa các biến cố quan trọng của mạch vành ở những bệnh nhân trong độ tuổi 70-82 bị bệnh lý mạch máu hoặc bệnh mạch vành được điều trị bằng pravastatin. ATP III không đặt ra giới hạn tuổi cho điều trị tăng cholesterol máu ở người lớn tuổi.
ATP III khuyến cáo liệu pháp điều trị thay đổi lối sống cho người trưởng thành trẻ tuổi (nam 20-35 tuổi, nữ 20-45 tuổi) với nồng độ LDL-cholesterol > 3,36 mmol/L. Do vậy xem xét sử dụng điều trị bằng thuốc cho các nhóm nguy cơ cao sau: (a) nam giới là đối tượng vừa hút thuốc vừa có tăng nồng độ LDL-cholesterol (4,13-4,88 mmol/L), (b) tất cả người trưởng thành trẻ tuổi có LDL > 4,93 mmol/L (190 mg/dL), và (c) những người có rối loạn lipid máu di truyền.
Bảng 32.10 So sánh các mục tiêu LDL-cholesterol (LDL-C) và cholesterol không phải HDL (Non-HDL C) theo phân nhóm nguy cơ mắc bệnh mạch vành
| Phân nhóm | Đích LDL-cholesterol (mmol/L) | Đích cholesterol không phải HDL (mmol/L) |
| Nguy cơ rất cao | < 1,81 | <2,59 |
| Nguy cơ cao | < 2,59 | < 3,36 |
| Nguy cơ cao vừa | < 3,36 | <4,13 |
| Nguy cơ trung bình | < 3,36 | <4,13 |
| Nguy cơ thấp | <4,13 | <4,93 |
Nguồn: Grundy SM, Cleeman c, Merz NB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Guidelines. Circulation 2004; 110:227
