Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Tăng huyết áp (THA) ở trẻ em được định nghĩa là khi huyết áp (HA) tâm thu và hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng bách phân vị thứ 95 của huyết áp bình thường theo giới, tuổi và chiều cao. cần phải xác định chỉ số huyết áp qua nhiều lần đo (ít nhất qua 3 lần đo khác nhau). Tần suất THA ở trẻ em thấp hơn người lớn, theo ghi nhận qua nhiều nghiên cứu khác nhau tại các quốc gia, tần suất THA ở trẻ em thay đổi từ 0,8-5%. Trong những năm gần đây, tần suất THA ở trẻ em lứa tuổi học đường có xu hướng tăng, có lẽ do giảm thời gian hoạt động thể lực và tỷ lệ thừa cân, béo phì tăng lên.

Phân độ THA ở trẻ em dựa trên trị số HA tâm thu và tâm trương. Khi HA tâm thu và HA tâm trương nằm ở 2 phân loại khác nhau, chọn phân loại cao hơn.

• HA bình thường là khi HA tâm thu và HA tâm trương < bách phân vị thứ 90 của huyết áp bình thường theo giới, tuổi và chiều cao.
• Tiền THA khi: bách phân vị thứ 90 < HA tâm thu hoặc HA tâm trương < bách phân vị thứ 95 của huyết áp bình thường, hoặc nếu HA > 120/80mmHg (ít nhất qua 3 lần đo khác nhau).
• THA khi HA tâm thu hoặc HA tâm trương > bách phân vị thứ 95 của huyết .áp bình thường theo giới, tuổi và chiều cao (ít nhất phải đo 3 lần).

THA độ I khi bách phân vị thứ 95 < HA < bách phân vị thứ 99 + 5mmHg.

THA độ II khi HA > bách phân vị thứ 99 + 5mmHg.

NGUYÊN NHÂN

THA thứ phát chiếm phần lớn trong THA ở trẻ em. Nguyên nhân THA ở trẻ em có thể thoáng qua hoặc kéo dài. Các nguyên nhân gây THA thoáng qua, nếu không điều trị thích hợp cũng có thể gây THA kéo dài.

• Các nguyên nhân chính gây tăng huyết áp ở trẻ em gồm:

+ Các bệnh về nhu mô thận chiếm 70%. Chủ yếu là các bệnh cầu thận, các nguyên nhân dẫn đến sẹo thận, hội chứng huyết tán ure huyết, u thận hoặc bệnh thận sau xạ trị…

+ Các nguyên nhân về mạch thận chiếm 10%: loạn sản xơ thận, bệnh Takayasu, hẹp động mạch thận đơn độc…

+ Hẹp eo động mạch chủ: 8%

Các nguyên nhân về nội tiết chiếm 2%: u tủy thượng thận, cường aldosterol, hội chứng Cushing, cường giáp, hội chứng Turner.

+ Bệnh tăng huyết áp: 9%

+ Các nguyên nhân khác chiếm 1% như tăng áp lực nội sọ, hội chứng Guillain – Barre, tăng calci máu, ngộ độc dùng thuốc kích thích giao cảm, cocain.

• Những nguyên nhân gây THA thường gặp ở trẻ em theo lứa tuổi:

+ Sơ sinh: hẹp hoặc huyết khối động mạch thận, bất thường cấu trúc thận bẩm sinh, hẹp eo động mạch chủ, loạn sản phế quản phổi.

+ Trẻ nhũ nhi: hẹp eo động mạch chủ, bệnh lý mạch máu thận, bệnh lý nhu mô thận.

+ Trẻ từ 1- 6 tuổi: các bệnh nhu mô thận và viêm thận, bệnh lý mạch máu thận, hẹp eo động mạch chủ, bướu Wilms, bệnh nội tiết, THA nguyên phát.

+ Trẻ 6-10 tuổi: bệnh lý nhu mô thận và viêm thận. THA nguyên phát. Hẹp động mạch thận. Hẹp eo động mạch chủ. Nguyên nhân nội tiết, u, bướu.

+ Thanh thiếu niên: THA nguyên phát. Bệnh nhu mô thận. Nguyên nhân nội tiết.

CHẨN ĐOÁN

Việc tìm kiếm nguyên nhân THA ở trẻ em đôi khi rất khó khăn. Để tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân THA ở trẻ em cần đi theo trình tự sau:

• Khai thác kỹ tiền sử bản thân và gia đình của trẻ bị THA

• Tiền sử gia đình
• Tiền sử dụng thuốc: các thuốc corticoid, các chất kích thích như cafein…
• Tiền sử dinh dưỡng: béo phì
• Tiền sử bệnh tật: bệnh thận, viêm đa động mạch, lupus, các bệnh nội tiết…
  • Phát hiện các triệu chứng lâm sàng

Trẻ bị THA nguyên phát thường không có triệu chứng, có thể được phát hiện một cách tình cờ khi thăm khám thường quy. Những trẻ này có thể có thừa cân, béo phì. Trẻ THA thứ phát có HA thay đổi từ nhẹ đến nặng. Khi HA tăng nhanh và đột ngột, trên lâm sàng có thể có triệu chứng của tổn thương cơ quan đích. Chủ yếu THA thứ phát có biểu hiện lâm sàng của bệnh nguyên.

Bảng 4.3. Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý nguyên nhân gây THA ở trẻ em

	Dấu hiệu	Nguyên nhân có thể
Dấu hiệu sinh tồn	Nhịp tim nhanh	cương giáp, u tủy thượng thận, u nguyên bào thần kinh, THA nguyên phát.
	Giảm mạch chi dưới, HA chi dưới giảm so với chi trên.	Hẹp eo động mạch chủ
Mắt	Thay đổi võng mạc	THA nặng thường do THA thứ phát
Chiểu cao / cân nặng	Chậm phát triển	Suy thận mạn
	Béo phì (BMI cao)	THA nguyên phát
	Mập phần thân người	Hội chứng Cushing
Đầu cổ	Mặt tròn như mặt trăng	Hội chứng Cushing
	Cổ có màng	Hội chứng Turner
	Tuyến giáp to	Cường giáp
Da	Xanh xao, đỏ, đổ mồ hôi	u tủy thượng thận
	Mụn trứng cá, rậm lông	Hội chứng Cushing, phụ thuộc steroid
	Đốm cafe	u nguyên bào thần kinh
	Ban đỏ dạng cánh bướm ở má	Lupus
	Nhiễm nấm	Tiểu đường typ II

 

Lồng ngực	Hai núm vú cách xa	Hội chứngTurner
	Âm thổi ở tim	Hẹp eo động mạch chủ
	Tiếng cọ màng ngoài tim	Viêm màng ngoài tim, bệnh hệ tạo keo, bệnh thận giai đoạn cuối tăng urê máu.
	Ổ đập bất thường	Giãn thất trái, THA kéo dài
Bụng	Khối u	Bướu Wilms, u tủy thượng thận, u nguyên bào thần kinh
	Âm thổi ở vùng thượng vị hoặc bụng	Hẹp động mạch thận
	Sờ được thận	Thận đa nang, thận ứ nước, u thận
Cơ quan sinh dục	Mơ hồ giới tính/nam hóa	Tăng sản thượng thận bẩm sinh

Xét nghiệm cần thiết

Những xét nghiệm thường quy cần chỉ định cho tất cả các trẻ bị THA bao gồm: công thức máu, định lượng glucose, urê, creatinin, bilan lipid máu, điện giải đồ. Tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 giò. Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng, soi đáy mắt.

Ngoài ra còn có các xét nghiệm cần chỉ định thêm giúp tìm nguyên nhân THA.

• Bệnh lý nhu mô thận: xạ hình thận, sinh thiết thận.
• Bệnh lý mạch máu thận: nồng độ renin trong máu + xạ hình thận trước và 1 giờ sau uống captopril, siêu âm Doppler động mạch thận, CT mạch máu thận, chụp động mạch.
• Hẹp eo động mạch chủ: siêu âm tim, chụp động mạch chủ.
• Bệnh lý nội tiết:

+ Phì đại đầu chi: Xquang sọ, CT. Scanner, MRI sọ não.

+ Cường giáp: siêu âm tuyến giáp; T3,T4, TSH/máu, đồng vị phóng xạ tuyến giáp.

+ Cường phó giáp: calcium trong máu và nước tiểu.

+ Hội chứng Cushing: test dexamethason, cortisol/nước tiểu 24 giờ, ACTH/plasma, CT. Scanner tuyến thượng thận.

+ Cường aldosteron nguyên phát: Ion đồ nước tiểu, renin, hoạt độ renin /plasma, aldosteron trong máu và nước tiểu, CT tìm u tuyến thượng thận.

+ u tủy thượng thận: cathecholamin, vanilylmandelic acid, creatinin/nước tiểu 24 giờ, cathecholamin/máu; MRI, CT tìm u tuyến thượng thận hoặc bụng.

• Tăng áp lực nội sọ: CT. Scanner, MRI sọ não.

ĐIỀU TRỊ

Các liệu pháp điều trị THA ở trẻ em phụ thuộc vào mức độ THA, mức độ tổn thương cơ quan đích và các nguyên nhân tìm được. Các liệu pháp điều trị bao gồm liệu pháp không dùng thuốc và liệu pháp dùng thuốc để điều chỉnh HA.

Điều trị THA không dùng thuốc

Các bằng chứng cho thấy hiệu quả của các phương pháp can thiệp không dùng thuốc trong THA ở trẻ em không nhiều. Đối với những bệnh nhân THA thứ phát và một số bệnh nhân THA nguyên phát đòi hỏi phải sử dụng thuốc hạ áp.

• Giảm cân: duy trì cân nặng bình thường sẽ làm giảm được nguy cơ THA khi trưởng thành. Nên tham vấn các chuyên gia dinh dưỡng về chế độ ăn giảm cân như giảm ăn ngọt, tăng ăn rau, giảm ăn mặn, giảm béo.
• Hoạt động thể lực: bệnh nhân không nên duy trì nếp sống ít vận động như ngồi xem ti vi hoặc chơi trò chơi điện tử quá 2 giờ / ngày. Hạn chế các trò chơi mang tính chất cạnh tranh cho trẻ THA giai đoạn 2 chưa kiểm soát được.
• Chế độ ăn: giảm natri trong chế độ ăn của trẻ em có thể làm giảm nhẹ HA từ 1-3mmHg. Khuyến cáo hiện tại về lượng natri ăn hàng ngày cho trẻ em là 1,2g/ngày cho trẻ từ 4-8 tuổi và 1,5g/ngày cho trẻ lớn hơn.

Liệu pháp dùng thuốc trong điều trị THA ở trẻ em

Chỉ định dùng thuốc hạ HA cho trẻ em:

• THA có triệu chứng.
• THA thứ phát.
• Tổn thương cơ quan đích do THA.
• THA ở bệnh nhân đái tháo đường typ I và II.
• THA kéo dài mặc dù đã áp dụng biện pháp không dùng thuốc.

Khi có chỉ định nên khởi đầu bằng một thuốc hạ HA. Các nhóm thuốc được chấp nhận dùng ngay từ đầu trong điều trị THA ở trẻ em là: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, chẹn beta, chẹn kênh calci và lợi tiểu. Các thuốc này cho thấy tính an toàn, dung nạp tốt và hiệu quả hạ áp tốt khi dùng cho trẻ em bị THA. Tất cả các thuốc hạ áp khi dùng nên bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn.

Đối với THA cấp cứu (có tổn thương cơ quan đích), cần phải điều trị hạ áp bằng thuốc đường tĩnh mạch. Nifedipin có thể dùng đường ngậm dưới lưỡi trong điều trị cấp cứu THA vì khởi phát tác dụng nhanh và cần loại trừ biến chứng xuất huyết não trước khi dùng nifedipin. Phải điều trị hạ HA ngay lập tức nhưng không được hạ quá nhanh, bởi hạ HA quá nhanh sẽ dẫn đến biến chứng thần kinh. Mục tiêu hạ HA là giảm 25% trong vòng 8 giờ đầu và đưa HA về bình thường trong vòng 48 giờ sau.

Các trường hợp THA khẩn cấp (chưa có tổn thương cơ quan đích) chỉ cần dùng thuốc hạ HA đường uống là đủ. Tuy nhiên một số trường hợp có thể cần dùng đến thuốc hạ HA đường tĩnh mạch. Mức độ làm giảm HA được khuyến cáo là làm giảm HA trung bình xuống khoảng 1/3 mức HA cần giảm trong vòng 6 giờ đầu, giảm 1/3 mức HA cần giảm tiếp theo trong vòng 24-36 giờ, 1/3 còn lại sẽ được giảm trong vòng trong vòng 24-96 giờ hoặc lâu hơn.

Đối với THA nguyên phát, THA không biến chứng và không tổn thương cơ quan đích, mục tiêu dùng thuốc hạ áp ở trẻ em là đưa HA xuống dưới bách phân vị thứ 95. Đối với trẻ bị bệnh thận mạn tính, đái tháo đường hoặc có tổn thương cơ quan đích cần phải đưa HA xuống dưới bách phân vị thứ 90.

Nhóm thuốc ức chế men chuyển: captopril, enalapril

• ức chế quá trình chuyển ATI => AT2, gây giãn mạch, hạ HA.
• Tác dụng phụ: ho khan dai dẳng…
• Chống chỉ định: hẹp động mạch thận hai bên. Tăng kali máu.
• Liều dùng:

Captopril: khởi đầu 0,3 – 0,5mg/kg/lần X 3 lần /ngày, tối đa là 6mg/kg/ngày. Enalapril: 0,08mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa là 0,6mg/kg/ngày. ức chế thụ thể angiotensin: Irbesartan, losarían

• Ức chế thụ thể ATI => giãn mạch, hạ HA.
• Không gây ho khan dai dẳng.
• Liều dùng:

Losarían: khởi đầu 0,7mg/kg/ngày (dùng 1 lần), tối đa 1,4mg/kg/ngày. Irbesartan: 6 -12 tuổi: 75 – 150mg /ngày.

>13 tuổi: 150 – 300m /ngày.

Chẹn kênh calci: amlodipin, nifedipin, nicardipin

• Giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn chặn dòng calci chậm vào tế bào cơ trơn thành mạch. Thuốc tác động trên cả nhịp.
• Tác dụng phụ: phù chi, bừng mặt, đau đầu, ngứa…
• Liều dùng: Nifedipin: khởi đầu 0, 25 – 0,5mg/kg

Amlodipin: 6-17 tuổi 2,5 – 5mg/ngày Chẹn beta giao cảm: propranolol, metoprolol, atenolol

• Tác dụng giãn mạch, hạ huyết áp và làm chậm nhịp tim.
• Tác dụng phụ: ngủ gà, làm nặng thêm bệnh mạch máu ngoại vi và hội chứng Raynaud, cơn THA bùng phát nếu ngừng đột ngột.
• Chống chỉ định: nhịp chậm, block nhĩ thất độ cao, hen phế quản, bệnh mạch máu ngoại vi.
• Liều dùng:

Propranolol: khởi đầu 1 – 2mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 4mg/kg/ngày.

Atenolol: khởi đầu 0,5 – 1mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 2mg/kg/ngày.

Lợi tiểu: làm giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch, do đó làm hạ HA.

• Nhóm thiazid: gây hạ kali, magiê máu, rối loạn lipid nếu dùng kéo dài, có thể làm xấu chức năng thận ở bệnh nhân suy thận.
• Lợi tiểu quai: có tác dụng mạnh, làm mất kali nhiều.

Lasix 1 – 2mg /kg/ngày

• Lợi tiểu giữ kali: yếu, ít dùng đơn độc, phối hợp với một loại lợi tiểu thải kali nhiều.

Aldacton 1 – 2mg/kg/ngày

Một số thuốc khác

• Chẹn thụ thể alpha: doxazocin, prazocin.
• Nhóm tác động lên đồng vận giao cảm alpha trung ương: clonidin.
• Ức chế adrenergic ngoại biên: reserpin nhưng ít dùng ở trẻ em.
• Thuốc giãn mạch khác:

Một số thuốc điều trị cơn tăng huyết áp cấp cứu ở trẻ em

• Loxen: 0,5 – 3mcg/kg/phút
• Nifedipin: 0,25 – 0,5mg/kg ngậm dưới lưỡi, có tác dụng sau 15 phút và kéo dài 6 giờ.
• Hydralazin: 0,1 – 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 30 phút. Thuốc có tác dụng sau 30 phút. Có tác dụng phụ gây nhịp nhanh, nhức đầu, phừng mặt.
• Labetalol: 0,25mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 15 phút, thuốc có tác dụng sau vài phút, có tác dụng phụ gây nhức đầu.
• Diazoxid: 3 – 5mg/kg tĩnh mạch nhanh, thuốc có tác dụng sau vài phút, có tác dụng phụ gây tăng đường huyết và acid uric.