Ngoại tâm thu – chẩn đoán, điều trị

Ngoại tâm thu (Ngoại tâm thu) là nhát bóp sớm so với các nhát bóp theo nhịp bình thường của tim được tạo nên bởi xung động phát ra từ ổ ngoại vị nằm ngoài chủ nhịp (pace‒marker) là nút xoang của tim. Vị trí ổ ngoại vị có thể nằm ở tâm nhĩ, bộ nối hoặc tâm thất phát xung động sớm hơn xung động nút xoang tạo nên khử cực nhĩ hoặc thất sớm.

2. NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA NGOẠI TÂM THU

‒ Do các bệnh lý tại tim: thường gặp nhất là TMCB cơ tim và Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, viêm cơ tim – màng ngoài tim, bệnh cơ tim nguyên phát, sa van 2 lá và tất cả các bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim gây nên suy tim. Tần số Ngoại tâm thu xuất hiện cao nhất lần lượt ở Nhồi máu cơ tim cấp, TMCB cơ tim, các bệnh cơ tim, sa van 2 lá và suy tim.
‒ Do các yếu tố ngoài tim: các bệnh phổi và ĐM phổi, rối loạn điện giải, cà phê, thuốc lá, stress, …
Ngoại tâm thu có thể xuất hiện ở người hoàn toàn khỏe mạnh, không có bệnh ly tim mạch, có liên quan đến tuổi, gắng sức và chu kỳ sinh học.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng: Bắt mạch và nghe tim
3.2. Cận lâm sàng
‒ Điện tâm đồ cung cấp những dữ liệu quan trọng giúp chẩn đoán hình dạng sóng Ngoại tâm thu, vị trí Ngoại tâm thu (nhĩ, thất, …), mức độ nặng của Ngoại tâm thu (phân độ theo Lown), nguyên nhân gây Ngoại tâm thu (NMCT, bệnh cơ tim, van tim) và tiên lượng của bệnh nền (nếu có) gây nên Ngoại tâm thu.
‒ Ghi ĐTĐ liên tục 24 giờ (phương pháp Holter) có giá trị rất lớn như đánh giá tần số các Ngoại tâm thu xuất hiện trong 24 giờ, thời điểm xuất hiện Ngoại tâm thu, hình dạng các Ngoại tâm thu, … và có thể phát hiện các bệnh lý gây Ngoại tâm thu (suy nút xoang, TMCB cơ tim, ….).
‒ X‒Quang tim – phổi: đánh giá hình dạng tim, đặc biệt là các dấu hiệu bất thường ở phổi – chụp động mạch vành khi có chỉ định.
‒ Siêu âm Doppler tim: Có giá trị quan trọng trong tìm hiểu các bệnh tại tim gây nên Ngoại tâm thu (TMCB cơ tim, sa van 2 lá, bệnh cơ tim, suy tim, …).
‒ Đo điện sinh lý: giúp chẩn đoán và xác định vị trí các ổ ngoại vị để có thể tiến hành cắt đốt các ổ đó điều trị tuyệt căn các Ngoại tâm thu nguy hiểm.
‒ Nghiệm pháp gắng sức: Trên xe đạp lực kế hoặc thảm lăn có thể làm xuất hiện các Ngoại tâm thu (tỷ lệ phát hiện tăng gấp 3‒5 lần so với ghi ĐTĐ lúc nghỉ).
‒ Xét nghiệm cận lâm sàng: Ngoài các XN tầm soát yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch như đường huyết, A. Uric máu, Cholesterol máu, … rất cần xét nghiệm điện giải đồ.

4. HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA NGOẠI TÂM THU

4.1. Ngoại tâm thu nhĩ
Trên ĐTĐ thấy sóng P đến sớm, hình dạng có thể gần giống hoặc khác sóng P của nhịp cơ bản (Tùy vị trí ổ ngoại vị nằm gần hay nằm xa nút xoang). Tiếp sau sóng P là phức bộ QRS hẹp, giống QRS của nhịp cơ bản. Nhịp tiếp sau Ngoại tâm thu dài hơn thời gian (PP) của nhịp cơ bản đó là “thời gian nghỉ bù” thông thường thời gian này là “thời gian nghỉ bù không hoàn toàn” vì nó không dài gấp 2 lần thời gian (PP) của nhịp cơ bản.
Cần lưu ý:
‒ Trong một số trường hợp, sóng P đến sớm rơi chồng lên sóng T của nhịp cơ bản trước đó nên khó nhận ra (cần xem xét biên độ sóng T này có thể khác với sóng T của các nhịp cơ bản).
‒ Nếu sóng P đến quá sớm, rơi vào thời kỳ trơcủa bộ nối nên không thể dẫn xung động xuống tâm thất vì vậy không có phức bộ QRS đi sau P, đây là trường hợp Ngoại tâm thu nhĩ bị blốc. Một số trường hợp sóng P rơi sớm vào sóng T của phức bộ trước mà lại bị blốc và tiếp sau đó là một khoảng nghỉ dài hơn nhịp cơ bản thì rất dễ nhầm với ngưng xoang.
‒ Ngoại tâm thu nhĩ tạo xung động sớm dẫn truyền xuống thất, nếu thất chưa ra hết thời kỳ trơ thì phức bộ QRS sẽ dãn rộng hơn QRS của nhịp cơ bản (dễ nhầm với Ngoại tâm thu thất)
‒ Ngoại tâm thu nhĩ nhiều ổ có thể là tiền đề hoặc báo hiệu cho các cơn nhịp nhanh nhĩ, flutter hoặc rung nhĩ sẽ xảy ra.
4.2. Ngoại tâm thu bộ nối
Rất khó phân biệt với Ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất (nếu dẫn truyền gây khử cực chậm trong thất) trên điện tâm đồ. Thông thường khoảng thời gian từ sóng P đến QRS ngắn hơn Pở nhịp cơ bản, sóng P thường âm tính đi trước hoặc đi sau QRS (tùy theo ổ ngoại vị nằm ở vị trí khác nhau của bộ nối).
4.3. Ngoại tâm thu thất
Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí NGOẠI TÂM THU
‒ Trên ĐTĐ là hình ảnh phức bộ QRS đến sớm, dãn rộng với sóng T biến dạng khác T của nhịp cơ bản (thường là ngược chiều với QRS) tiếp theo là thời gian nghỉ bù hoàn toàn (gấp 2 lần thời gian của nhịp cơ bản).
‒ Phân tích Ngoại tâm thu thất cần quan tâm đến hình dạng sóng, chiều của véctơ khử cực (“trục” của QRS) và khoảng ghép (QE) để có thể đoán biết vị trí của Ngoại tâm thu (thất phải, thất trái, vách liên thất, …) cũng như phân độ nặng nhẹ của Ngoại tâm thu. Các hình thái Ngoại tâm thu thất liên quan với dạng QRS và nhịp cơ bản được gọi tên như sau:
+ Nhịp đôi: 1 Ngoại tâm thu/1 nhịp cơ bản
+ Nhịp ba: 1 Ngoại tâm thu/2 nhịp cơ bản.
+ Nhịp bốn: 1 Ngoại tâm thu/3 nhịp cơ bản.
+ Ngoại tâm thu thất xen cực: 1 Ngoại tâm thu nằm giữa 2 nhịp cơ bản.
+ Ngoại tâm thu cặp đôi (Pair hay Couplet): 2 Ngoại tâm thu đi liền nhau.
+ Ngoại tâm thu chuỗi (Salvos): từ 3 Ngoại tâm thu trở lên đi liền nhau (nhiều tác giả coi Ngoại tâm thu chuỗi là cơn nhịp nhanh thất không bền vững – Nonsustained Ventricular Tachycardia)
+ Nhịp thất đa ổ (Multifocal PVC): là các Ngoại tâm thu có hình dạng QRS khác nhau (nhiều tác giả gọi là Ngoại tâm thu đa dạng – Polymorphic PVC – vì không chắc chắn hình dạng đó là do nhieu ổ ngoại vị phát xung động hay chỉ có một ổ ngoại vị phát xung nhưng phức bộ QRS bị biến dạng do rối loạn dẫn truyền gây nên)
+ Khoảng ghép (Couplage) của Ngoại tâm thu có thể thay đổi hoặc cố định, người ta cho rằng có khoảng ghép cố định là do cơ chế vào lại và nảy cò (Triggered), còn khoảng ghép thay đổi là do cơ chế bàng tâm thu (Parasystole) thay đổi dẫn truyền ở vòng vào lại hoặc biến đổi nhịp phát xung từ ổ ngoại vị.

‒ Đánh giá mức độ nặng của Ngoại tâm thu thất được sử dụng phân độ của Lown:

Cần lưu ý: Phân loại của Lown xuất phát từ việc đánh giá Ngoại tâm thu thất xuất hiện trong Nhồi máu cơ tim cấp có thể có độ chính xác cao nhưng khi áp dụng rộng rãi cho các trường hợp khác cần phân tích kỹ để đánh giá đúng mức – thí dụ: một trường hợp có 40 Ngoại tâm thu/phút được phân độ Lown II có thể gây rối loạn huyết động nặng hơn trường hợp trong 1 giờ chỉ có 1 Ngoại tâm thu đa dạng (Lown III).

5. ĐIỀU TRỊ

Giải quyết các bệnh lý cơ bản gây Ngoại tâm thu hoặc những nguyên nhân có thể tác động được (Cà phê, thuốc lá, chất kích thích, stress, rối loạn điện giải, …) Có thể dùng thuốc cho:
‒ Ngoại tâm thu nhĩ, bộ nối: Thông thường ít phải điều trị, tuy nhiên khi Ngoại tâm thu xuất hiện dày gây loạn nhịp hoặc khó chịu cho bệnh nhân thì nên dùng: chẹn bêta giao cảm, đối kháng canxi, an thần.
‒ Ngoại tâm thu thất: Trong phần lớn trường hợp Ngoại tâm thu đơn dạng, nhịp đôi, nhịp ba không cần điều trị khi bệnh nhân không có các bệnh lý tim mạch do vậy chỉ điều trị khi nào bệnh nhân có những khó chịu ảnh hưởng đến chất lượng sống.
+ Nếu Ngoại tâm thu xuất hiện do nhịp chậm: cần nâng nhịp tim bằng Atropine, Isoproterenol (hoặc các loại thuốc uống như Theophylline, Ventoline) những trường hợp nặng phải sử dụng máy tạo nhịp tim.
+ Nếu Ngoại tâm thu xuất hiện do nhịp xoang nhanh đơn thần: làm chậm nhịp tim bằng chẹn bêta giao cảm hoặc Ivabradine.
+ Điều trị các Ngoại tâm thu phức tạp hoặc gây rối loạn huyết động trong bệnh viện có thể bằng: Lidocaine TM (lựa chọn khởi đầu) nếu Lidocaine không hiệu quả có thể dùng Procainamide TM. Có thể dùng Propranolol nếu các thuốc trên không hiệu quả hoặc Magnesium tiêm TM.
+ Điều trị duy trì bằng thuốc uống như thuốc chống loạn nhịp nhóm I, II, III có thể dự phòng các cơn nhanh kịch phát thất. Tuy nhiên nhóm IC như Flecainide và Moricizine có thể làm tăng tử vong trên các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim Amiodarone tỏ ra có hiệu quả trong nhiều trường hợp. Chú ý cân bằng điện giải đặc biệt là Kalium và Magnesium.

6. TIÊN LƯỢNG

Ngoại tâm thu có thể xuất hiện trong những giai đoạn của bệnh nền và có giá trị báo hiệu hoặc giúp tiên lượng sự tiến triển của bệnh.
‒ Ngoại tâm thu nhĩ xuất hiện nhiều và đa ổ báo hiệu có thể sẽ dẫn tới cơn nhanh nhĩ, Flutter hoặc rung nhĩ.
‒ Ngoại tâm thu thất đa ổ xuất hiện ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim báo hiệu tiên lượng xấu có thể xảy ra các cơn nhanh thất và rung thất.
‒ Trên bệnh nhân suy tim Ngoại tâm thu thất cũng là dấu báo hiệu tiên lượng dè dặt.
‒ Ngoại tâm thu thất có thể là chỉ điểm cho các rối loạn khác cần được xử lý kịp thời: ngộ độc Dogitalis, nhịp chậm do dùng chẹn bêta giao cảm, tăng Kalium máu, hạ Magnesium máu v.v..