Phác đồ điều trị Cường giáp

Cường giáp được xem đồng nghĩa với nhiễm độc giáp là một hội chứng bao gồm các bệnh cảnh lâm sàng gây nên do hormone giáp tăng nhiều và thường xuyên trong máu.

Mục lục

I. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng: Hồi hộp, mệt khi gắng sức, nóng nảy, dễ giận, dễ cáu gắt, mất ngủ, run rẩy, sụt cân dù ăn uống bình thường, không chịu được nóng, đổ mồ hôi nhiều, yếu cơ, đi tiêu nhiều lần.

Triệu chứng thực thể:

Tim: Nhịp tim nhanh thường >100 lần/phút. Tim đập mạnh, T1 đanh, có thể nghe được âm thổi tâm thu ở tim
Có thể có rối loạn nhịp tim thường gặp rung nhỉ.
Da mịn, ấm, ẩm, ướt mồ hôi.
Run chủ yếu ở đầu chi, biên độ nhỏ đều, đôi khi run toàn thân.
Cơ yếu, cơ teo rõ rệt ở thái dương, ở cơ tứ đầu đùi. Đôi khi có tình trạng liệt chu kỳ.
Tóc dễ rụng, móng tay dễ gãy.
Ánh mắt sáng, có thể có triệu chứng co kéo cơ nâng mi trên.
Trông bệnh nhân Basedow có bướu giáp lan tỏa.

2. Cận lâm sàng:

FT4, FT3, T4, T3 toàn phần đều tăng; TSH giảm
Trị số bình thường: TSH: 270 – 4.20 UIU/ml; FT4: 12.00 – 22.00 pmol/l
Xét nghiệm TSH siêu nhạy với mức gới hạn 01µUI/ml cho phép phân biệt TSH giảm do bệnh lý tuyến giáp và bệnh lý ngoài tuyến giáp.
Đa số bệnh nhân cường giáp lâm sàng có mức TSH giảm dưới 01µUI/ ml.
Bệnh lý ngoài tuyến giáp: TSH có giảm nhưng không đạt được mức trên.

3. Nguyên nhân:

3.1. Nguyên nhân thường gặp:

Bệnh Basedow:
- Là bệnh tự miễn liên hệ đến hệ thống
- Có sự hiện diện của tự kháng thể kháng thụ thể TSH thuộc nhóm globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp và tự kháng thể kháng
- Bệnh có thể kết hợp với các bệnh tự miễn khác như: nhược cơ, suy thượng thận, bạch biến.
- Lâm sàng:
  - Hội chứng cường giáp.
  - Bướu giáp lan tỏa.
  - Lồi mắt.
  - Phù niêm trước xương chày.

Ở người lớn tuổi có thể bệnh vô cảm, hoặc biểu hiện tim mạch nổi bật

Cận lâm sàng:
- Echo tuyến giáp: tăng sinh mạch máu ở tuyến giáp.
- Kích thước tuyến giáp lớn hơn bình thường.
- TSH giảm, FT4, T3, T4 toàn phần tăng
  - Bướu giáp đa nhân độc:
    - Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, có bướu giáp từ lâu, gần đây mới xuất hiện cường giáp.
    - CLS: TSH giảm, T3, T4, FT4 tăng. Củng có khi chỉ có FT3 tăng
    - Siêu âm tuyến giáp: bướu giáp đa nhân.

3.3. Nguyên nhân không thường gặp:

Nhân độc giáp
Cường giáp thoáng qua trong các trường hợp viêm tuyến giáp
Cường giáp giả
Cường giáp do quá tải Iod

III. ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa:

1. Thuốc có tác dụng nhanh:

Thuốc ức chế ß(beta):
- Thuốc có tác dụng rất tốt để điều trị các triệu chứng như hồi hộp, lo lắng, run tay, đổ mồ hôi, tim nhanh… Ngoài ra Propanolol còn có tác dụng giảm sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại Cho đến nay thuốc Propanolol được sử dụng nhiều nhất, sau đó là Atenolol liều thông thường 40 – 120mg chia làm 4 – 6 lần/uống vì tác dụng của Propanolol nhanh nhưng ngắn.
- Chống chỉ định: hen suyển, loét dạ dày – tá tràng, Block nhỉ thất.
- Đối với suy tim, ý kiến chưa thống nhất vì nó làm giảm tác dụng co bóp của Cũng có ý kiến cho là vẫn có thể dùng nhưng cần dè dặt.
- Thuốc ức chế ß thường được chỉ định trong các trường hợp:

+ Phối hợp thuốc kháng giáp tổng hợp để làm giảm các triệu chứng khó chịu cho BN.

+ Sửa soạn tiền phẫu, trước khi điều trị Iod 131.

+ Cơn bảo giáp trạng.

Corticoid:
- Corticoid được xem có thể ngăn chặn sự tiết hormone bởi tuyến giáp và ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại
- Corticoid được chỉ định trong các trường hợp: cơn bảo giáp, cường giáp nặng, lồi mắt nặng.

2. Thuốc có tác dụng kéo dài:

Thuốc kháng giáp tổng hợp. đó là những dẫn xuất của Thionamid gồm 2 phân nhóm là:

Nhóm Thiouracid: MTU, PTU,
Nhóm Imidazol: Methimazol và Carbimazol

Tác dụng chủ yếu là ngăn cản sự tổng hợp hormone giáp ở nhiều khâu

Ngăn sự Iod hữu cơ hóa
Ngăn sự hình thành và kết hợp của DIT
Ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi

Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp thì nên sử dụng ngay liều cao có hiệu quả.

Thuốc kháng giáp tổng hợp thường dùng với các liều lượng khác nhau ở các giai đoạn điều trị:

Giai đoạn tấn công: 6 – 8 tuần.
Giai đoạn duy trì: có khi kéo dài 18 – 24 tháng, ở giai đoạn này liều lượng giảm dần dần mổi 1 – 2 tháng dựa theo sự cải thiện các triệu chứng.

Tai biến của thuốc kháng giáp tổng hợp:

Giảm bạch cầu: thường gặp.
Rối loạn tiêu hóa: ít gặp
Hội chứng vàng da do tắc mật hoặc viêm
Nếu có, thay bằng liệu pháp Iod, dung dịch Lugol tạm thời hoặc vĩnh viễn.

B. Điều trị khác:

Không có chỉ định nào là lý tưởng cho mọi trường hợp. Cần phải cân nhắc cho mỗi trường hợp cụ thể: tùy theo tuổi, tình trạng cơ thể, điều kiện kinh tế, tình trạng bệnh tật … mà quyết định.

1. Bệnh Basedow:

Bướu giáp nhỏ và vừa:

Bệnh nhân dưới 50 tuổi: Điều trị nội khoa trong 18 tháng – theo dõi:

Nếu tái phát sau ngưng thuốc cho điều trị nội khoa lại đến đạt được bình giáp điều trị ngoại

Bệnh nhân trên 50 tuổi; điều trị bằng Iod đồng vị phóng xạ.

2. Bướu giáp nhân hoặc bướu giáp lan tỏa:

Điều trị nội khoa về bình giáp sau đó phẫu thuật tuyến giáp.

3. Biểu hiện mắt nặng (lồi mắt ác tính):

Không nên điều trị bằng Iod phóng xạ.
Điều trị nội khoa bằng kháng giáp tổng hợp.
Có thể phẫu thuật khi bình giáp.
Điều trị lồi mắt bằng corticoid.