Thăm dò chức năng tuyến giáp trong chẩn đoán bệnh

CÁC HORMON TUYẾN GIÁP

Tuyến giáp sản xuất ra ba loại hormon sau đây

+ Thyroxin (tetraiodothyronin hoặc T4): là hormon được giải phóng vào tuần hoàn máu.

+ Triiodothyronin (hoặc T3) cũng là hormon được giải phóng vào tuần hoàn máu, và

+ Thyroglobulin (hoặc Tg) là dạng tích chứa (dự trữ) iod trong các các nang tuyến giáp trạng.

• Để tổng hợp các hormon nói trên, cần phải có iod. Phần lớn lượng iod được cơ thể hấp thu từ ôíig tiêu hoá, rồi đưa vào trong huyết tương của máu tuần hoàn ở dưới dạng iodur (muối iod) và được tuyến giáp thu nhận. Quá trình này bị kìm hãm bởi muối thiocyanat và bởi chính nguyên tố iod.
• Ở tuyến giáp, iod sẽ được liên kết với tyrosin để hình thành monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT). Quá trình này bị ức chế bởi những thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, đặc biệt là
• MIT và DIT lại liên kết với nhau để hình thành (T3) và (T4). Hai hormon này được bao bọc bởi một protein có trong lượng phân tử cao gọi là thyroglobulin và tích chứa ở trong các nang của tuyến giáp. Sự giải phóng T3 và T4 vào tuần hoàn máu sau quá trình phân giải thyroglobulin được kiểm soát bồi tuyến yên.

CÁC CƠ CHẾ ĐIỂU HOÀ SỰ BÀI TIẾT CÁC HORMON TUYẾN GIÁP:

• Cơ chế điều hoà trợ động tuyến yên-tuyến giáp: việc giải phóng (phân giải protein) T4 cũng như T3 từ thyroglobulin, và đưa hai hormon này vào tuần hoàn máu được kích thích bởi hormon TSH của tuyến yên. Khi hàm lượng của T3 và T4 trong huyết tương giảm thì sẽ kích thích tuyến yên bài tiết TSH, và ngược lại khi hàm lượng T3 và T4 trong huyết tương tăng thì sẽ kìm hãm bài tiết TSH.
• Cơ chế điều hoà bởi vùng dưới đồi thị: hàm lượng TSH trong huyết tương nằm dưới sự kiểm soát của vùng dưới đồi thị, qua trung gian là protirelin hoặc TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone) có tác dụng kích thích tuyến yên bài tiết thyreostimulin.

• Iod có tác dụng kìm hãm bài tiết T3 và T4.

VẬN CHUYỂN CÁC HORMON TUYẾN GIÁP: trong máu có khoảng 80% số lượng hormon giáp trạng được tuần hoàn nhò một protein vận chuyển hoặc còn gọi là “protein mang thyroxin” (tiếng Anh: TBG: “Thyroxine Binding Globuline” – globulin gắn thyroxin). 20% số còn lại của hormon tuyến giáp được vận chuyển bởi “chất tiền albumin gắn thyroxin” (tiếng Anh: TBPA: Thyroxine- Binding PreAlbumin”).

• ở người lớn 80% T3 trong tuần hoàn máu được hình thành từ T4 ở những mô ngoại vi, đặc biệt là ở gan.
• ở phôi thai và trong trường họp người lớn có bệnh gan nặng, thì chuyển hoá của T4 bị biến đổi và dẫn tới một chất đồng phân của T3, gọi là T3 ngược (tiếng Anh: reverse T3 hoặc rT3), có hoạt tính chuyển hoá rất yếu. Định lượng T3 ngược trong nước ối cho phép chẩn đoán trước sinh chứng nhược năng tuyến giáp trạng của phôi thai.

TÁC DỤNG CỦA NHỮNG HORMON TUYẾN GIÁP: triiodothyronin (T3) có tác dụng nhanh và mạnh hơn nhưng thời gian ngắn hơn, so với thyroxin (T4).

• Tác dụng chính của những hormon tuyến giáp là kích thích sự tiêu thụ oxy (tác dụng sinh năng lượng hoặc sinh calo). Các hormon tuyến giáp tác động tới sự tăng trưởng và tối sự trưởng thành sinh dục, chúng đóng vai trò trong chuyển hoá lipid, làm tăng hấp thu carbon hydrat ở ruột và tăng tổng hợp
• Nhũng hormon tuyến giáp làm thuận lợi cho việc điều động những polysaccharid, acid hyaluronic và acid chondroitin-sulfuric từ da. Nếu thiếu hụt hormon giáp trạng, những chất này sẽ tích tụ lại ở da và gây ra phù nề điển hình ở da được gọi là phù niêm.
• Những hormon tuyến giáp cần thiết cho việc chuyển đổi caroten thành vitamin A, do đó trong trường hợp nhược năng tuyến giáp thì caroten sẽ bị ứ đọng lại trong máu và gây ra vàng da. Các hormon tuyến giáp cũng tác động tối những dây thần kinh ngoại vi (làm giảm thời gian trong phản xạ đồ gân Achille) và làm giảm cholesterol huyết.
• Vì những hormon tuyến giáp có ảnh hưởng tới một số lớn các quá trình duy trì sự sống cơ bản, nên nếu suy tuyến giáp xảy ra trước hoặc ngay sau khi sinh, thì thường gây ra những rối loạn nặng và thường không phục hồi được.

Bảng 12.3. Những test thường dùng để đánh giá chức năng tuyến giáp

	Hàm lượng T4 huyết tương (thyroxin toàn phẩn)	Hàm lượng TSH (Thyrostimulin) huyết tương	Cố định iod phóng xạ	Hàm luợng T3 huyết tương
NHƯỢC NĂNG TUYÊN GIÁP
– Phù niêm nguyên phát
không điều trị	Giảm	Tăng	Giảm	BT hoặc giảm
điều trị bằng T4 (2,25 μg/kg).	Binh thường	Bình thường	Giảm	Thay đổi
– Phù niêm do tuyến yên	Giảm	Giảm	Giảm	Giảm
ƯU NĂNG TUYỂN GIÁP
– Nguyên phát
Bệnh Basedovv	Tăng	Giảm	Tăng	Tăng
Nhiễm đôc giáp trang do T3	Bình thường	Giảm	Tăng	Tăng
Bướu cổ độc nhiều nốt (nhiều cục)	Tăng ít	Giảm ít	Không thuần nhất	Tăng
u độc tuyến giáp	Tăng ít	Giảm ít	Nốt (cục) nóng	Tăng
– Thứ phát	Tăng	Tăng	Tăng	Tăng
CHỨC NĂNG TUỴỂN GIÁP BÌNH THƯỜNG
và
– thuốc tránh thai uống	BT  hoăc tăng	Bình thường	Tăng	Tăng
– phenytoin và dẫn xuất	Giảm	Bình thường	Bình thuờng	Giảm
Hội chứng thận hư	Giảm	BT[1] hoặc giảm	BT  hoặc tăng	Bình thường
Bướu cổ nốt (cục)	Binh thường	Binh thường	Bình thuờng	Bình thường

CÁC TEST CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

HÀM LƯỢNG THYREOSTIMULIN (TSH) TRONG HUYẾT TƯƠNG: nhờ có phương pháp đo siêu nhạỵ thyreostimulin (TSH), test này đã trở thành test chủ chốt, đứng hàng đầu trong các test dùng để phát hiện rối loạn chức năng tuyến giáp, và để theo dõi kết quả điều trị các rối loạn của tuyến này. Với test này có thể phát hiện được nhược năng và ưu năng tuyến giáp.

Vì vậy bao  giờ người ta cũng bắt đầu với test định lượng TSH siêu nhạy. Việc định lượng các hormon khác sẽ được yêu cầu tuỳ theo bối cảnh lâm sàng.

• TSH bình thường (0,15-5 pU/1 ; u : Đơn vị): với kết quả này thì gạt bỏ được cả hai khả năng nhược năng và ưu năng tuyến giáp.
• TSH tăng: nếu tăng nhiều, thì chắc chắn là trường hợp nhược năng tuyến giáp nguyên phát, nhất là nếu giá trị của TSH được củng cố thêm bỏi định lượng T4 có hàm lượng thấp. Nếu tăng TSH vừa phải, và hàm lượng T4 (kém nhạy hơn nhiều) bình thường hoặc thấp dưới mức chuẩn, thì là trường hợp nhược năng tuyến giáp không triệu chứng và ở trường hợp này thì việc có điều trị hay không còn phải bàn cãi tuỳ theo bối cảnh lâm sàng.
• TSH giảm:

+ Định lượng TSH siêu nhạy thấy hàm lượng TSH thấp và T4 toàn phần hoặc T4 tự do tăng: khẳng định chẩn đoán ưu năng tuyến giáp.

+ Định lượng TSH siêu nhạy thấy hàm lượng TSH thấp với T4 trong giới hạn bình thường: chẩn đoán: ưu năng tuyến giáp không triệu chứng u độc tuyến giáp, một số trường hợp lồi mắt ác tính, tác dụng phụ của thuốc (nhất là amiodaron). Trong những trường hợp này, hàm lượng T3 thường tăng.

ĐỊNH LƯỢNG CÁC HORMON TUYẾN GIÁP

• Định lượng thyroxin (T4) toàn phần hoặc tetraiodothyronin: hàm lượng thyroxin toàn phần trong huyết thanh cho thông tin về chức năng tuyến giáp:

+ Hàm lượng tăng: trong trường hợp ưu năng tuyến giáp, sử dụng thuốc là các hormon giáp trạng.

+ Hàm lượng giảm: trong trường hợp nhược năng tuyến giáp.

+ Định lượng T4 toàn phần chỉ có giá trị chẩn đoán hạn chế vì hàm lượng T4 chịu ảnh hưởng của tất cả những yếu tố làm biến đổi hàm lượng những protein vận chuyển hormon này.

+ Những yếu tố làm tăng protein vận chuyển T4 bao gồm: các estrogen, có thai, viêm gan nhiễm khuẩn, u tuỷ xương, bệnh tạo keo, chế phẩm thuốc phiện, các yếu tố di truyền.

+ Những yếu tố làm giảm protein vận chuyển T4: suy dinh dưỡng, giảm protein huyết, xơ gan, tác dụng phụ của thuốc (androgen, danazol, corticoid liều cao).

+ Những yếu tố ảnh hưởng tới khả năng gắn T4 với protein vận chuyển: sử dụng các thuốc: hydantoin, Clofibrat, heparin, Phenylbutazon.

Định lượng thyroxin tự do (T4L) trong huyết tương: T4 tự do không bị thay đổi bởi những yếu tố gây ảnh hưởng tối protein vận chuyển.

+ T4 tự do tăng: trong trường hợp: ưu năng tuyến giáp, sử dụng thuốc là hormon giáp trạng.

+ T4 tự do giảm: trong trường hợp nhược năng tuyến giáp.

+ Định lượng hàm lượng T4 tự do đáng tin cậy hơn nhiều so với định lượng T4 toàn phần, nhưng hàm lượng T4 tự do trong huyết tương cũng có thể thay đổi bởi nhũng yếu tố ngoài tuyến giáp: ví dụ sử dụng amiodaron, một số sản phẩm cản quang có iod làm tăng T4 tự do. Phenothiazin, cotrimazol và lithi (lithium) làm giảm hàm lượng T4 tự do.

+ Định lượng triiodothyronin (T3) toàn phần hoặc tự do trong huyết tương: hàm lượng hormon này tăng song song với hàm lượng thyroxin trong 95% số trường hợp. Tuy nhiên, test này có thể phát hiện trường hợp nhiễm độc T3, trong đó T3 tăng, nhưng hàm lượng T4 vẫn bình thường. Test, định lượng T3 không ích lợi gì trong chẩn đoán trường hợp nhược năng tuyến giáp. Thật vậy, hàm lượng T3 luôn luôn giảm nhanh hơn so với T4 trong tất cả những bệnh gây suy mòn, và đôi khi là do hàm lượng T3 nghịch tăng lên. Tóm lại, test định lượng T3 thường dành cho những trường hợp rối loạn chức năng tuyến giáp không đồng nhất.

Thử nghiệm (test) vận chuyển T3 đánh dấu (tiếng Anh: T3 “resin uptake” hoặc test Hamolsky): gây bão hoà globulin vận chuyển thyroxin (TBG : Thyroxin-Binding Globulin) bằng cách cho thêm vào một thể tích huyết tương nhất định một lượng tương đương T3 đã được đánh dấu (bằng đồng vị phóng xạ), rồi thu lại phần T3 dư thừa. Test này cho phép đo mức độ bão hoà của những protein vận chuyển. Tuy nhiên test này đã bị thay thế bởi test định lượng T4 tự do. Test cho kết quả tăng trong trường hợp ưu năng tuyến giáp và giảm trong trường hợp nhược năng tuyến giáp.

Chỉ số thyroxin tự do: khi nhân kết quả đạt được từ test kể trên với hàm lượng thyroxin trong huyết tương, người ta sẽ được chỉ số thyroxin tự do. Chỉ số này đã được thay thế bởi định lượng T4 tự do.

Iod huyết protein hoặc PBI (tiếng Anh: Protein-Bound Iodine – Iod gắn protein): test này đã bỏ không làm nữa. Test này định lượng gần đúng hàm lượng các hormon tuyến giáp trạng lưu hành trong máu, bằng cách đo lượng iod gắn với protein sau khi làm kết tủa những protein này.

+ Tăng: trong trường hợp ưu năng tuyến giáp, hấp thụ iod từ bên ngoài vào cơ thể.

+ Giảm: trong trường hợp nhược năng tuyến giáp.

• Iod huyết hormon hoặc BEI(tiếng Anh: Butanol Extractible Iodine – Iod tách chiết bằng Butanol): đã bỏ không làm.

IOD GẮN (CỐ ĐỊNH) VÀO TUYẾN GIÁP:

• Thử nghiệm test thu nhận Iod phóng xạ: test này đã bỏ vì có những phương pháp định lượng hormon trong huyết tương và siêu âm thay thế được. Tuy nhiên test vẫn có ích đối với việc tính toán liều lượng trong liệu pháp iod phóng xạ. Sau khi cho iod phóng xạ, người ta xác định mức iod được thu nhận (gắn) vào tuyến giáp bằng cách đo mức phóng xạ từ bên ngoài sau 6 giờ và 24 giờ.

+ Mức gắn phóng xạ tăng: ưu năng tuyến giáp, bướu cổ với rối loạn tạo hormon (tổng hợp hormon), thiếu hụt iod, đôi khi viêm tuyến giáp.

+ Mức gắn phóng xạ giảm: nhược năng tuyến giáp, thu nhận iod vào cơ thể từ bên ngoài, sử dụng thyroxin hoặc thuốc kháng giáp, đôi khi viêm tuyến giáp.

• Chụp nhấp nháy tuyến giáp: dùng iod phóng xạ (I¹³¹ hoặc I¹²³ có thời gian bán huỷ ngắn nhất) hoặc nếu khả năng thu nhận (gắn) iod bị kìm hãm thì dùng technetium 99. Trong trường hợp bướu cổ nốt (hoặc cục), thì bao giờ cũng phải chụp nhấp nháy tuyến giáp. Với kỹ thuật này sẽ có được một biểu đồ (đồ thị tuyến giáp) cho phép nhìn thấy những vùng nào của tuyến giảm thu nhận chất phóng xạ (kém gắn chất phóng xạ, gọi là vùng lạnh) và vùng nào tăng thu nhận (tăng gắn, gọi là vùng nóng).

Bình thường hình ảnh chụp nhấp nháy tuyến giáp là thuần nhất, trông như hình con bướm với hai cánh là hai thuỳ bên ở giữa là chỗ thắt tương ứng với eo tuyến.

+ Gắn lan toả: bệnh Basedow.

+ Không gắn chất phóng xạ: bão hoà iod do thuốc, viêm tuyến giáp bán cấp tính, nhiễm độc giáp trạng giả hoặc nhân tạo (sẽ trở lại bình thường sau 3 lần tiêm TSH).

+ Nốt (cục) nóng: thường là u độc tuyến giáp (xem bệnh này).

+ Nôt (cục) lạnh: u nang, u lành tính hoặc u ác tính (20%) tuyến giáp, hướng chẩn đoán tiếp là chọc sinh thiết xét nghiệm tế bào hoặc phẫu thuật cắt bỏ ngay.

+ Chụp nhấp nháy ngoài tuyến giáp (quét để phát hiện) còn dùng để tìm một tuyến giáp lạc chỗ hoặc những di căn bài tiết của ung thư tuyến giáp.

THỬ NGHIỆM KÍCH THÍCH BANG THYREOSTIMULIN (TSH) hoặc TEST QUERIDO: cho người thử sử dụng thyreostimulin trong 3-6 ngày liền, bình thường hormon này sẽ làm tăng ít nhất 25% mức gắn (thu nhận) iod phóng xạ vào tuyến giáp. Thử nghiệm (test) này chỉ thực hiện trong trường hợp u độc tuyến giáp, vì khi tiêm TSH có thể cho phép nhìn thấy một nhân nằm ở trong nhu mô của tuyến giáp. Thật vậy, khi u độc tuyến giáp tăng bài tiết sẽ ức chế tuyến yên bài tiết TSH và từ đó nhu mô tuyến giáp sẽ không hoạt động nữa, với test này thì nhu mô tuyến sẽ được “thức tỉnh lại” (hoạt động lại).

THỬ NGHIỆM ỨC CHẾ BANG HORMON TUYẾN GIÁP TRẠNG HOẶC TEST WERNER: cho người thử sử dụng triiodothyronin với liều 75 μg/24  giờ trong từ 7 đến 10 ngày liền, bình thường bài tiết TSH và thyroxin (T4) sẽ bị ức chế và mức thu nhận iod phóng xạ sẽ bị giảm xuống 50%. Nếu sự bài tiết hormon giáp trạng nói trên không bị kìm hãm thì có nghĩa là hoạt động của tuyến giáp không còn phụ thuộc vào TSH nữa (gọi là bài tiết tự chủ).

THỬ NGHIỆM KÍCH THÍCH BẰNG PROTIRELIN (TRH): xem thử nghiệm này.

NHỮNG TEST GIÁN TIẾP KHÁC VỂ CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

• Đo chuyển hoá cơ bản: đã bỏ không làm trong các xét nghiệm hiện nay đế thăm dò chức năng tuyến giáp.
• Phản xạ đồ gân Achille: ghi đáp ứng điện của cơ khi kích thích vào gân Achille (gân gót). Thời gian đáp ứng bình thường là sau 240-380 milligiây. Thời gian đáp ứng này ngắn lại trong những trường hợp ưu năng tuyến giáp, bệnh đái tháo dường, thiếu máu ác tính, và rối loạn chuyển hoá Thời gian đáp ứng trong phản xạ đồ gân cơ Achille tăng (dài ra) trong trường hợp nhược năng tuyến giáp. Hiện nay test này đã bỏ không dùng.
• Cholesterol huyết: tăng trong trường hợp nhược năng tuyến giáp (nhất là nhược năng nguyên phát) và giảm ngẫu nhiên trong trường hợp ưu năng tuyến giáp. Giảm Cholesterol huyết xảy ra sau khi cho sử dụng thyroxin có thể là một dấu hiệu gián tiếp của tình trạng nhược năng tuyến giáp.
• Những test miễn dịch:

+ Kháng thể kháng giáp: người ta tìm những kháng thể kháng microsom và kháng thyroglobulin: những kháng thể này tăng mạnh trong trường hợp bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto, và viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain. Đôi khi những kháng thể này cũng tăng trong bệnh Basedow, trong chứng phù niêm vô căn, trong ung thư tuyến giáp, trong trường hợp các bệnh tự miễn và ngay cả ở những đối tượng người già. Tuy nhiên test này kém đặc hiệu.

+ Kháng thể kháng thụ thể (receptor) của TSH: là một immunoglobulin kích giáp hoặc TSI (tiếng Anh: TSI: Thyroid- Stimulating Immunoglobulin). Test này đo lường sự chuyển chỗ (thay đổi vị trí) của TSH trong lớp màng của các tế bào tuyến giáp. Test cho kết quả dương tính trong 90% số trường hợp bệnh Basedow kèm theo chứng lồi mắt.

+ LAST (tiếng Anh: Long-Acting Thyroid Stimulator – Chất kích thích tuyến giáp tác động lâu), HSTS (tiếng Anh: Human Specific Thyroid Stimulator – Chất kích thích tuyến giáp đặc hiệu ở người): là một immunoglobulin (globulin miễn dịch) khó định lượng có tính chất kích thích sự hình thành thyroxin trong tuyến giáp.

• Định lượng thyroglobulin: định lượng phóng xạ-miễn dịch có ích trong việc phát hiện những di căn của ung thư tuyến giáp sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến toàn bộ. Xét nghiệm này không có lợi gì khi tuyến giáp còn lại một phần hoặc toàn bộ.
• Định lượng calcitonin: calcitonin là một peptid được tổng hợp bởi những tế bào c của tuyến giáp. Trong trường hợp ung thư phần tuỷ tuyến giáp, thì hàm lượng calcitonin trong huyết tương sẽ tăng lên đáng kể, ngay cả trong giai đoạn khởi đầu của ung thư. Trong trường hợp còn nghi ngờ thì làm test kích thích với pentagastrin (0,6 μg/kg) có thể có ích. Sau khi can thiệp ngoại khoa, thì hàm lượng calcitonin trong huyết tương sẽ giảm nhanh chóng, nhưng nếu bị tái phát thì hàm lượng này lại tăng lên từ nhiều tháng trước khi phát hiện ung thư tái phát. Người ta khuyên nên định lượng calcitonin ở những anh em trong gia đình bệnh nhân bị ung thư tuỷ tuyến giáp vì ung thư này mang tính gia đình.

Siêu âm tuyến giáp

Là xét nghiệm hàng đầu trong trường hợp có bướu cổ hoặc/và nhân độc nhất hoặc nhiều nhân ở tuyến giáp (một hoặc nhiều khối u tròn nhỏ). Siêu âm cũng cho phép chẩn đoán u nang tuyến giáp và có thể hướng dẫn kỹ thuật chọc hút bằng kim để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào (gọi là: chọc hút tế bào).