GIỚI THIỆU
Hormon chính được tuyến giáp tiết ra là thyroxin (T4), được chuyển thành triiodothyronin (T3) mạnh hơn bởi enzym deiodinase trong nhiều mô. Cả hai loại trên đều gắn không vĩnh viễn với protein huyết tương, chủ yếu là globulin gắn thyroxin (TBG), và cả prealbumin gắn thyroxin (TBPA) và albumin. Chỉ có phần tự do (không gắn) đi vào tế bào và tạo nên tác động sinh học.
Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) kích thích tiết T4. Ngược lại, hormon tuyến giáp ức chế tiết TSH của tuyến yên, tạo nên một feedback âm tính nhạy cảm để giữ nồng độ FT4 trong giới hạn bình thường hẹp. Tiết TSH được kích thích bởi hormon giải phóng thyrotropin của vùng dưới đồi (TRH).
Chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp dựa vào các triệu chứng lâm sàng, sờ tuyến giáp, định lượng nồng độ TSH và các hormon tuyến giáp trong huyết tương.
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
Sờ tuyến giáp giúp xác định kích thước và độ chắc của tuyến giáp, phát hiện các nhân, mật độ mềm hoặc rung miu. Nghe có thể phát hiện tiếng thổi trong tuyến ở những trường hợp cường giáp nặng.
Khám mắt bao gồm đánh giá co cơ mi và lồi mắt trong các trường hợp nghi ngờ cường giáp và phù quanh hốc mắt trong các trường hợp nghi ngờ suy giáp. Khám da có thể thấy da nóng, ẩm trong cường giáp và da khô, lạnh hoặc phù niêm trong suy giáp. Các triệu chứng thần kinh bao gồm tăng phản xạ gân xương và run biên độ nhỏ trong cường giáp và giảm phản xạ gân xương trong suy giáp.
ĐÁNH GIÁ XÉT NGHIỆM
Hormon kích thích tuyến giáp (TSH)
Định lượng TSH máu là xét nghiệm đầu tiên được lựa chọn ở hầu hết bệnh nhân nghỉ ngờ có bệnh lý tuyến giáp, trừ trường hợp hormon tuyến giáp không ở trong trạng thái ổn định hoặc tiết TSH của tuyến yên bất thường (Bảng 6-1).
Nồng độ TSH tăng lên kể cả trong suy giáp tiên phát rất nhẹ và bị ức chế xuống <0,1 μU/mL kể cả trong cường giáp rất nhẹ. Do đó, nồng độ TSH máu bình thường sẽ loại trừ chẩn đoán cường giáp và suy giáp tiên phát. Do chỉ thay đổi nhẹ hormon tuyến giáp đã ảnh hưởng đến tiết TSH, nồng độ TSH bất thường không đặc hiệu cho bệnh lý tuyến giáp quan trọng trên lâm sàng. Thay đổi nồng độ TSH xảy ra sau thay đổi nồng độ T4 máu, và nồng độ TSH có thể không chính xác khi nồng độ T4 máu thay đổi nhanh, như trong điều trị cường giáp, hoặc trong vài tuần đầu sau khi thay đổi liều thyroxin.
6-1 Định lượng TSH máu
Sử dụng hợp lý
Chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ cường giáp hoặc suy giáp tiên phát.
Theo dõi và chỉnh liều trong điều trị suy giáp tiên phát.
Theo dõi điều trị ức chế TSH trong ung thư tuyến giáp.
Sử dụng không hợp lý
Đánh giá các trường hợp nghi ngờ suy giáp thứ phát.
Theo dõi và chỉnh liều trong điều trị suy giáp thứ phát.
Trong vòng nhiều tuần thay đổi liều thyroxin.
Trong giai đoạn đầu điều trị cường giáp.
TSH máu tăng nhẹ (< 20 μU/mL) ở một số bệnh nhân bình giáp sau hồi phục từ các bệnh lý không do tuyến giáp và trong suy giáp nhẹ (hoặc dưới lâm sàng).
Nồng độ TSH có thể bị ức chế xuống < 0,1 μU/mL trong các bệnh lý nặng không do tuyến giáp, trong cường giáp nhẹ (hoặc dưới lâm sàng), và trong quá trình điều trị với dopamin hoặc glucocorticoid liều cao (Bảng 6~2). Đồng thời, nồng độ TSH giữ ở mức <0,1 μU/mL trong một thời gian sau khi tình trạng cường giáp đã được điều chỉnh. Nồng độ TSH giảm trong 3 tháng đầu của thai kỳ (do P-hCG kích thích tuyến giáp) và có thể xuống < 0,1 μU/mL.
Nồng độ TSH thường nằm trong giới hạn bình thường trong suy giáp thứ phát do bệnh lý tuyến yên hoặc vùng dưới đồi và không có tác dụng phát hiện bệnh ở thể suy giáp hiếm gặp này.
T4 Tự do máu (FT4)
Định lượng FT4 máu giúp xác định chẩn đoán và đánh giá độ nặng của cường giáp khi nồng độ TSH máu <0,1 μU/mL (Bảng 6-3). Xét nghiệm này cũng được sử dụng để chẩn đoán suy giáp thứ phát và điều chỉnh liều thyroxin ở các bệnh nhân có bệnh lý tuyến yên. Hầu hết các phòng xét nghiệm định lượng FT4 bằng một trong số rất nhiều phương pháp xét nghiệm miễn dịch.
Định lượng FT4 máu bằng thầm tách cân bằng (equilibrium dialysis – ED)
Định lượng FT4 máu bằng thẩm tách cân bằng là phương pháp đo đáng tin cậy nhất để đánh giá tình trạng tuyến giáp lâm sàng nhưng kết quả ít khi có sớm. Phương pháp này chỉ cần thiết trong các trường hợp hiếm, khi xét nghiệm FT4 và TSH máu bằng phương pháp miễn dịch cho chẩn đoán không rõ ràng.
Bảng 6-2. Các nguyên nhân gây ức chế TSH
Cường giáp lâm sàng
Cường giáp dưới lâm sàng
Cường giáp mới điều trị
Ba tháng đầu của thai kỳ
Bệnh lý ngoài tuyến giáp
Sử dụng dopamin
Sử dụng glucocorticoid liều cao
Bảng 6-3- Sử dụng xét nghiệm FT4 hợp lý
Xác định chẩn đoán và độ nặng của cường giáp
Xác nhận độ nặng của suy giáp tiên phát
Chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ suy giáp thứ phát
Theo dõi và chỉnh liều trong điều trị suy giáp thứ phát
T4 Toàn phần máu
Xét nghiệm T4 toàn phần máu định lượng cả hormon tự do và gắn protein. Do biến đổi nồng độ TBG sẽ gây bất thường nồng độ FT4 ờ những bệnh nhân bình giáp, xét nghiệm T4 toàn phần ít có giá trị và không nên sử dụng, trừ trường hợp tăng FT4 giả tạo khi điều trị heparin (xem phần Ảnh hưởng của thuốc đến xét nghiệm chức năng tuyến giáp). Một số nguyên nhân táng TBG máu thường gặp là điều trị estrogen, bao gồm cả sử dụng thuốc tránh thai và mang thai. Nồng độ TBG thấp thường gặp trong xơ gan, hội chứng thận hư và nhiều tình trạng bệnh lý nặng khác.
T3 Toàn phần máu
Mặc dù T3 là hormon có hoạt tính sinh học, nhưng do phần lớn T3 được tạo thành khi tách iod khỏi T4 trong tế bào đích nên T4 là hormon tuyến giáp chính lưu hành trong máu. Nồng độ T3 máu cũng bị ảnh hường bởi nồng độ TBG máu giống như T4. Xét nghiệm này có ứng dụng hạn chế trong đánh giá bệnh lý tuyến giáp và chỉ nên tiến hành ở các bệnh nhân nghi ngờ có cường giáp với TSH máu bị ức chế nhưng nồng độ FT4 máu bình thường. Một số bệnh nhân trong nhóm này có cường giáp trên lâm sàng và chỉ tăng T3 máu đơn độc (nhiễm độc T3). Xét nghiệm T3 máu không có tác dụng chẩn đoán suy giáp. Nhiều phòng xét nghiệm có thể định lượng T3 tự do máu (FT3) nhưng độ tin cậy không rõ ràng.
Thyroglobulin máu
Thyroglobulin (Tg), tiền chất của hormon tuyến giáp là một glycoprotein chỉ được tổng hợp bởi các tế bào nang giáp. Phần lớn thyroglobulin bị giáng hoá trong tuyến giáp để giải phóng T4 và T3, nhưng một lượng nhỏ đi vào tuần hoàn nguyên vẹn. Nồng độ thyroglobulin máu tăng lên trong tất cả các bệnh lý tuyến giáp và không tìm thấy khi đã phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn nhu mô giáp. Xét nghiệm thyroglobulin máu chỉ được sử dụng duy nhất trong trường hợp theo dõi điều trị bệnh nhân carcinoma tuyến giáp thể nhú hoặc thể nang sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp để xác định nhu mô tồn dư hoặc tái phát.
Xét nghiệm kháng thể kháng thyroglobulin (anti-Tg) luôn nên làm kết hợp với xét nghiệm thyroglobulin, do sự có mặt của các kháng thể này sẽ làm xét nghiệm thyroglobulin không còn ý nghĩa.
Các kháng thể kháng tuyến giáp
Bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp tự miễn (viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp không đau và Basedow) thường có kháng thể kháng enzym peroxidase, thyroglobulin, hoặc cả hai. Định lượng các kháng thể này có vai trò hạn chế trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Xét nghiệm có thể được sử dụng để xác nhận chẩn đoán suy giáp tiên phát hoặc bướu giáp bình giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto, nhưng thường chỉ cần dựa vào lâm sàng để chẩn đoán các bệnh này.
Các Immunoglobulin kích thích tuyến giáp
Các immunoglobulin kích thích tuyến giáp (TSI) là các tự kháng thể với receptor của TSH mô phỏng tác dụng của TSH lên sự phát triển và sản xuất hormon tuyến giáp, và gây cường giáp trong bệnh Basedow. Hiếm khi cần định lượng các kháng thể này để chẩn đoán do lâm sàng đã biểu hiện rõ. Xét nghiệm này được sử dụng chủ yếu ở các thai phụ có tiền sử bị bệnh Basedow đã được điều trị iod phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt tuyến giáp. Những bệnh nhân này vẫn có thể có nồng độ TSI cao, tuy không còn gây cường giáp ở mẹ nhưng có thể đi qua hàng rào nhau thai và gây cường giáp sơ sinh. Xét nghiệm TSI trong 3 tháng cuối của thai kỳ có một vài giá trị dự đoán biến chứng hiếm gặp này.
Calcitonin máu
Calcitonin là sản phẩm tiết của các tế bào cận nang hoặc tế bào c. Mặc dù không có vai trò sinh lý rõ ràng, calcitonin là một marker ung thư hữu hiệu trong chẩn đoán carcinoma tuyến giáp thể tủy có nguồn gốc từ tế bào cận nang. Chỉ tăng nhẹ calcitonin không đặc hiệu cho carcinoma tuyến giáp thể tủy.
Độ tập trung lod phóng xạ
Độ tập trung iod phóng xạ là phần trăm một liều nhỏ iod-131 (1131) dùng đường uống được tuyến giáp giữ lại sau 24 giờ. Đôi khi xét nghiệm này giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân cường giáp, và cũng được sử dụng để tính liều điều trị iod phóng xạ. Sử dụng liều lớn iod ngoại sinh ở dạng thuốc cản quang hoặc các thuốc có chứa iod sẽ làm giảm độ tập trung iod phóng xạ tạm thời. Giá trị bình thường của độ tập trung iod phóng xạ (khi hạn chế sử dụng các chế phẩm có chứa iod) là 10% đến 30% ở Mỹ. cần lưu ý là độ tập trung iod phóng xạ là một con số, không phải là một hình ảnh.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TUYẾN GIÁP
Mặc dù chẩn đoán hình ảnh tuyến giáp được sử dụng rộng rãi, chúng chỉ có giá trị rất hạn chế trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tuyến giáp, do các bất thường quan trọng trên lâm sàng có thể dễ dàng đánh giá bằng thăm khám sờ tuyến giáp.
Xạ hình tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ
Xạ hình tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ sử dụng technitium-99m pertechnetate, được bắt giữ bời kênh đồng vận chuyển Na+-iod của tế bào tuyến giáp. Thăm dò này có thể xác định hoạt động chức năng của các nhân tuyến giáp: giảm chức năng (“nhân lạnh”)，chức năng trung tính (“nhân ấm”)，cường chức năng (“nhân nóng”). Hầu hết các carcinoma tuyến giáp giảm chức năng, nhưng không may là hầu hết các nhân lành tính cũng biểu hiện tương tự, hậu quả là kết quả dương tính có giá trị dự đoán rất thấp. Chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ có thể thay thế xét nghiệm này trong đánh giá nhân tuyến giáp. Chỉ định duy nhất của xạ hình tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ là khi có nhân đơn độc tuyến giáp đi kèm với cường giáp. Nếu nhân cường chức năng và gây cường giáp, đó thường là nhân lành tính và không cần sinh thiết. Mặt khác, một nhân giảm chức năng ờ bệnh nhân Basedow nên được đánh giá bằng chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ.
Siêu âm
Siêu âm tuyến giáp độ phân giải cao đã được sử dụng rộng rãi, mặc dù thiếu bằng chứng rằng thăm dò này giúp cải thiện kết cục lâm sàng ở các bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp. Vai trò chủ yếu của siêu âm là đánh giá nhân tuyến giáp. Siêu âm sẽ phân định được nhân đặc với nhân dạng nang và có thể sử dụng để hướng dẫn sinh thiết bằng kim nhỏ với các nhân không sờ thấy được. Hạn chế quan trọng của siêu âm là tỷ lệ tình cờ phát hiện nhân tuyến giáp cao, 20% đến 60% dân số. Hầu hết các nhân này không có ý nghĩa lâm sàng, và các phát hiện này chỉ dẫn đến lo lắng, làm thêm các xét nghiệm hoặc thậm chí là phẫu thuật không cần thiết. Siêu âm không có vai trò trong đánh giá các bướu giáp lan toả, hoặc với các bệnh nhân có suy giáp hoặc cường giáp.
CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ (FNAC)
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là phương pháp được lựa chọn để đánh giá các nhân tuyến giáp xem có ác tính hay không. Đây là thủ thuật tại giường an toàn và đơn giản, đồng thời đưa ra được chẩn đoán xác định trong hầu hết các trường hợp. Nên làm lại nếu bệnh phẩm lấy không đủ để chẩn đoán. Các biến chứng ít gặp và bao gồm chủ yếu là phù nề đau thoáng qua do chảy máu bên trong nhân tuyến giáp.
CÁC CHỦ ĐỀ ĐẶC BIỆT
Ảnh hưởng của các tình trạng bệnh lý ngoài tuyến giáp đến xét nghiệm chức năng tuyến giáp
Nhiều bệnh lý có ảnh hưởng đến các xét nghiệm tuyến giáp mà không gây suy tuyến giáp thực sự (bệnh lý ngoài tuyến giáp hoặc hội chứng bình giáp ở người bệnh nặng- “euthyroid sick”). Các thay đổi này phải được phát hiện để tránh chẩn đoán và điều trị nhầm.
Hội chứng T3 thấp xuất hiện trong nhiều bệnh lý, khi nhịn đói, và sau chấn thương hoặc phẫu thuật. Có thể thấy giảm chuyển T4 thành T3 bằng enzym deiodinase typ 1, và nồng độ T3 máu thấp. Nồng độ FT4 và TSH máu bình thường. Đây có thể là một đáp ứng thích nghi với tình trạng bệnh lý, và điều trị hormon tuyến giáp không mang lại lợi ích.
Hội chứng T4 thấp xuất hiện trong tình trạng bệnh lý nặng. Nồng độ T4 toàn phần máu giảm do giảm nồng độ TBG, và có thể do ức chế gắn T4 vào TBG. Nồng độ FT4 máu định lượng bằng phương pháp thẩm tách cân bằng thường vẫn trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, khi định lượng bằng các phương pháp miễn dịch thường dùng thì nồng độ FT4 có thể thấp. Nồng độ TSH giảm sớm trong tình trạng bệnh nặng, đôi khi xuống < 0.1 μU/mL. Trong giai đoạn phục hồi, TSH sẽ tăng trở lại, đôi khi còn cao hơn giá trị bình thường (mặc dù hiếm khi > 20 μU/mL).
Ảnh hưởng của thuốc đến xét nghiệm chức năng tuyến giáp
Một số thuốc có ảnh hưởng đến các xét nghiệm chức năng tuyến giáp (Bảng 6-4). Các thuốc có chứa iod (amiodaron và thuốc cản quang) có thể gây cường giáp hoặc suy giáp ở các đối tượng nhạy cảm. Các thuốc khác có thể ảnh hưởng đến xét nghiệm chức năng tuyến giáp, đặc biệt là nồng độ T4 toàn phần máu mà không gây suy tuyến giáp thực sự. Nhìn chung, nồng độ TSH máu là xét nghiệm đáng tin cậy để xác định có cường giáp hoặc suy giáp thực sự hay không.
Ảnh hưởng của chức năng tuyến giáp đối với thai kỳ
Hormon tuyến giáp có vai trò quan trọng cho sự phát triển não của thai nhi và chức năng tuyến giáp của người mẹ có nhiều thay đổi trong thai kỳ. Nồng độ TBG và T4 toàn phần tăng lên sớm khi mang thai. β-hCG là chất tương đồng với TSH, và nồng độ β-hCG rất cao trong 3 tháng đầu của thai kỳ sẽ kích thích receptor TSH, gây ra giảm nồng độ TSH thoáng qua do kích thích tiết T4. Người mẹ thường vẫn duy trì được tình trạng bình giáp nhưng đôi khi thấy tiến triển cường giáp lâm sàng, thường đi kèm với hội chứng nghén nặng (hyperemesis gravidarum).
Bảng 6-4. Ảnh hưởng của các thuốc đến xét nghiệm chức năng tuyến giáp
T3, triiodothyronin; T4, thyroxin; TG, globulin gắn thyroxin; TSH, hormon kích thích tuyến giáp. |
Nhau thai chứa nồng độ cao enzym deiodinase typ 3 (D3), gây bất hoạt T4 và hạn chế nghiêm trọng vận chuyển T4 từ mẹ sang thai nhi. Tuy nhiên, một phần T4 đi qua được hàng rào nhau thai và đóng vai trò quan trọng trong phát triển sớm não của thai nhi. ở người mẹ đã có suy giáp trước đó, tăng chuyển hoá T4 do enzym D3 của nhau thai có nghĩa là liều levothyroxin của họ thường phải tăng
lên để duy trì bình giáp. Tăng thải iod qua nước tiểu và sống ở những vùng thiếu iod, tuyến giáp sẽ khó duy trì tiết đủ hormon và tiến triển bướu giáp thoáng qua. Nếu thiếu iod quá nặng, thai nhi sẽ không nhận được đủ hormon tuyến giáp, và hậu quả là sẽ bị đần độn địa phương.
Bệnh lý tuyến giáp và mang thai thường diễn ra cùng lúc (vì tỉ lệ cao mắc bệnh lý tuyến giáp ở các phụ nữ trẻ). Tương tác quan trọng giữa hai tình trạng trên bao gồm (a) giảm TSH thông thường trong 3 tháng đầu của thai kỳ, có thể bị chẩn đoán nhầm với cường giáp; (b) ở các phụ nữ suy giáp, nhu cầu tăng liều levothyroxin thường gặp trong thai kỳ; (c) sự phức tạp của điều trị suy giáp ở phụ nữ có thai để không gây các tác dụng phụ trên thai nhi; (d) cường giáp thoáng qua do viêm tuyến giáp không đau đôi khi xuất hiện vào các tháng sau sinh.
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ
- Định lượng TSH máu là xét nghiệm khởi đầu tốt nhất ở hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tuyến giáp.
- Nồng độ FT4 máu được sử dụng để chẩn đoán suy giáp thứ phát.
- Các bệnh lý ngoài tuyến giáp, thai kỳ, và một vài thuốc ảnh hưởng đến xét nghiệm chức năng tuyến giáp và có thể gây chẩn đoán nhầm.
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là phương pháp được lựa chọn để đánh giá xem nhân tuyến giáp có ác tính hay không.
- Nồng độ thyroglobulin (Tg) máu là một dấu ấn (marker) ung thư hữu hiệu ở các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến giáp do carcinoma tuyến giáp, trừ khi có kháng thể anti-Tg.
20% đến 60% dân số có nhân tuyến giáp không có ý nghĩa lâm sàng được phát hiện tình cờ bằng siêu âm.
