Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp

I. Triệu chứng

Ung thư tuyến giáp(Ung thư tuyến giáp) có ở mọi lứa tuổi nhưng có 2 đỉnh cao là 7 – 20 tuổi và 40 – 65 tuổi.

• Khoảng 30% bướu giáp thể nhân là ung thư ở trẻ
• Yếu tố liên quan nhiều đến ung thư trên bệnh nhân có u tuyến giáp gồm: Nam giới, sống gần biển (có đủ iode trong thực phẩm), có xạ trị vùng đầu cổ lúc còn bé.
• Ung thư tuyến giáp thường diễn tiến âm thầm, lâm sàng thường thấy tuyến giáp to, có một hoặc nhiều nhân chắc, cứng, di động theo nhịp nuố
• Giai đoạn muộn, u lớn có biểu hiện: khối cứng cố định trước cổ, khàn tiếng, khó nuốt, có thể khó thở, đỏ da, sùi loét.
• Hạch: Đa số hạch cùng bên vùng cảnh thấp, thượng đòn, đôi khi có hạch góc hàm, cổ đối bên. Mật độ chắc, di động, không đau.

II. Triệu chứng cận lâm sàng

– Tế bào học (FNA):

Chọc hút tại u và hạch, có thể làm nhiều lần khi nghi ngờ. Nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn là Ung thư tuyến giáp.

– Sinh thiết:

*Sinh thiết bằng kim: Là xét nghiệm rất có ích cho chẩn đoán chính xác được khoảng 90% kết quả lành, nghi ngờ hay ác tính.

*Sinh thiết lạnh: Áp dụng phương pháp này với các khối u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật.

– Chẩn đoán hình ảnh:

*X.Quang: Chụp tư thế cổ thẳng, nghiên phát hiện dấu hiệu chèn ép khí quản, di căn xương, nhiễm vôi của tuyến giáp.

*Xạ hình tuyến giáp: Phần lớn Ung thư tuyến giáp không bắt iode phóng xạ 131, biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”.

*Chụp nhấp nháy: Chụp bằng chất đồng vị phóng xạ, thường dùng I131 toàn bộ cơ thể phát hiện di căn xa đặc biệt là xương.

*Siêu âm tuyến giáp: Giúp phân biệt u đặc hay nang.

*Chụp CT SCAN và MRI: Có thể đánh giá chính xác hơn vị trí u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u.

–  Chẩn đoán sinh hóa:

*Định lượng Calcitonin trong ung thư biểu mô thể tủy.

*Định lượng T3, FT4, TSH để chẩn đoán phân biệt Basedow.

–  Chẩn đoán giải phẫu bệnh:

Ung thư tuyến giáp có nhiều loại cấu trúc mô bệnh, ở mỗi loại cấu trúc mô bệnh học có sự phát triển khác nhau.

*Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa: Là loại giải phẫu bệnh phổ biến chiếm khoảng 80%, gồm các thể:

+Ung thư tuyến giáp thể nhú: Là loại hay gặp (40-50%), bệnh tiến triển chậm, tiên

lượng tốt. Ngay cả ở giai đoạn có di căn hạch cổ bệnh nhân vẫn có thể chữa trị khỏi bằng phẫu thuật.

+Ung thư tuyến giáp thể nang: Ít gặp hơn (20-25%), bệnh thường xảy ra ở vùng có bướu cổ lưu hành. Bệnh tiến triển chậm, giai đoạn cuối hay di căn theo đường máu, ít di căn hạch. Tiên lượng kém hơn loại thể nhú.

+Ung thư tuyến giáp thể kết hợp nhú và nang: Chiếm 20%, tiến triển chậm, tiên lượng như loại thể nhú.

*Ung thư tuyến giáp loại unh thư tế bào Hurthle: Ít gặp có khoảng 5%, có thể xuất phát từ tế bào dạng nang, đôi khi tiết nhầy và sản xuất Thyroglobulin. Chẩn đoán xác định ung thư xâm lấn vỏ bao hoặc xăm lấn mạch máu. Có 15% trường hợp di căn xa lúc chẩn đoán.

*Ung thư tuyến giáp thể tủy: Chiếm khoảng 5-10%, xuất phát từ tế bào cận nang tiết Calcitonin và CEA hay gặp ở lứa tuổi 50-60. Có 4 thể lâm sàng trong đó có liên quan tính gia đình (Hội chứng đa bướu nội tiết MEN-2a & 2b). Tiên lượng kém hơn thể nhú và nang, yếu tố làm cho tiên lượng xấu là tuổi cao, u to, di căn xa.

*Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: Gặp trong 1-2% trường hợp Ung thư tuyến giáp. Tuổi trung bình 60 tuổi, khoảng 50% có bệnh lý thuyến giáp lành tính trước đó. Bệnh diễn tiến nhanh gây chèn ép tại chổ, tiên lượng xấu, sống trung bình 6-8 tháng.

*Sarcoma, limphoma tuyến giáp, ung thư giáp do di căn ( Melanoma ác, ung thư phổi, ung thư vú) chiếm khoảng 1-2% trường hợp.

III.  Đánh giá mức độ tiến triển

-Xếp loại theo TNM(UICC-2002)

*U nguyên phát (T)

+Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

+T0: Không có u nguyên phát

+T1: U <2cm ở đường kính lớn nhất, còn giới hạn ở tuyến giáp

+T2: 2<U<4cm, còn giới hạn trong tuyến giáp

+T3: U>4cm giới hạn trong tuyến giáp hay u ăn lan khỏi tuyến giáp tối thiểu(lan đến cơ ức giáp hay mô mềm quanh tuyến giáp

+T4a: U kích thước bất kỳ lan ra ngoài vỏ bao tuyến giáp xâm lấn mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hay thần kinh quặt ngược thanh quản trung thất

+T4b: U xâm lấn cân trước đốt sống, động mạch cảnh hay mạch máu

*Ung thư tuyến giáp loại không biệt hóa được đánh giá là T4

+T4a: Ung thư tuyến giáp không biệt hóa giới hạn trong tuyến giáp – có thể cắt được

+T4b: Ung thư tuyến giáp không biệt hóa lan ra ngoài tuyến giáp – không thể cắt được

*Hạch vùng (N)

+Nx: Hạch vùng không thể đánh giá

+N0: Không có hạch vùng di căn

+N1: Hạch vùng di căn hầu)

N1a: Di căn đến nhóm VI (trước khí quản, cạnh khí quản, trước

N1b: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc hạch cổ ở đường giữa hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên

*Di căn xa (M)

+Mx: Di căn xa không thể đánh giá

+M0: Không có di căn xa

+M1: Di căn xa

*Ung thư tuyến giáp dạng nhú/dạng nang

Ung thư tuyến giáp không biệt hóa

IVA                             T4aNbất kỳM0

IVB                             T4bNbất kỳM0

IVC                             Tbất kỳNbất kỳM1

IV. Điều trị

Mục tiêu là điều trị khỏi, giảm biến chứng và phẫu thuật lại, giảm tái phát.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong Ung thư tuyến giáp. Tất cả các trường hợp nhân giáp tuyệt đối không bóc nhân, nên được xử trí như một trường hợp tiềm năng ác tính, cắt rộng các cấu trúc liên kết lân cận, sử dụng cắt lạnh nếu nghi ngờ.

– Ung thư tuyến giáp dạng nhú/dạng nang

+Phẫu thuật cắt thùy toàn phần: Cắt toàn bộ thùy và eo giáp

+Phẫu thật cắt giáp gần toàn phần: Bao gồm cắt thùy toàn phần và phần lớn thùy đối bên, chừa lại lượng mô giáp bình thường sát dây chằng Berry hoặc chừa ở cực trên với lượng mô giáp # 10% thùy.

+Phẫu thuật cắt giáp toàn phần: Cắt bỏ tất cả mô giáp, không chừa lại mô giáp trên đại thể ở mỗi thùy. Ưu điểm là lấy đi những ổ ung thư vi thể ở thùy bên kia, giảm nguy cơ tái phát tại chổ, mô giáp còn lại dễ hấp thu iode phóng xạ, dễ theo dõi tái phát qua định lượng Thyroglobulin huyết thanh.

+Điều trị hạch cổ di căn: Những hạch cạnh và trước khí quản bị di căn phải được lấy đi, đặc biệt là các hạch quanh thần kinh quặt ngược thanh quản. trong trường hợp u xâm nhiễm thần kinh quặt ngược thanh quản phải hy sinh thần kinh. Nạo hạch cổ chọn lọc được sử dụng cho trường hợp hạch di căn sờ thấy được.

+Điều trị nội tiết: Điều trị hỗ trợ bằng Thyroxin nhằm duy trì TSH ở mức độ thấp. Liều hàng ngày từ 200-250 microgam Levothyroxin(ngoài Levothyroxin có thể dùng Liothyroxin), liều đáp ứng tối đa phụ thuộc vào từng cá thể.

+Điều trị bằng iode phóng xạ(I131): Tất cả bệnh nhân được cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần với u>1,5cm hoặc có xâm lấn vỏ bao nên được xem xét chỉ định điều trị iode phóng xạ vì ba lí do (1) tiêu diệt mô giáp bình thường và u còn xót lại, (2) rà tìm tái phát, di căn khi làm xạ hình I131 toàn thân, (3) có thể theo dõi Thyroglobulin trong máu để theo dõi tái phát của bệnh. Tiêu diệt mô giáp còn sót lại được thực hiện khoảng 06 tuần sau cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần. Liều thấp dưới 30mCi cho bệnh nhân trẻ, nguy cơ thấp, bệnh nhân ngoại trú. Liều cao 100-150mCi cho bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ cao, đặc biệt bệnh nhân được cắt bướu không hoàn toàn, bướu xâm nhiễm hoặc di căn.

+Điều trị bệnh tái phát: Chọn lựa tốt nhất cho trường hợp bệnh tái phát và còn khu trú là phẫu thuật nếu còn chỉ định. Nếu u không còn cắt được, còn bắt phóng xạ thì được điều trị bằng I131, không còn bắt phóng xạ thì xạ trị ngoài.

-Ung thư tuyến giáp dạng tế bào Hurthle

+Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần vì tính đa ổ, nạo hạch khi có hạch di căn(không cần nạo hạch cổ phòng ngừa).

+Có khoảng 5-10% bắt I131

-Ung thư tuyến giáp dạng tủy

+Phẫu thuật cắt tuyến giáp gần toàn phần, nạo hạch cổ cùng bên, sinh thiết hạch đối bên

+Nạo hạch cổ phòng ngừa nếu u > 1cm

+Bệnh nhân thuộc nguy cơ cao khi u còn đại thể, u xâm lấn ngoài tuyến giáp, hạch di căn nhiều cần xạ trị ngoài bổ túc

-Ung thư tuyến giáp không biệt hóa

+Đa số bệnh nhân không phẫu thuật được vì bệnh diễn tiến quá chỉ định phẫu thuật, thường chỉ sinh thiết u hay mở khí quản. Nếu phẫu thuật được lấy càng nhiều u càng tốt, nạo hạch nếu có di căn(không cấn nạo hạch phòng ngừa)

+Xạ trị ngoài hoặc đơn hóa trị với Doxorubicin liều 60-75mg/m2 (TTM) mỗi 03 tuần hoặc đa hóa trị (Cisplatin 40mg/m2 + Doxorubicin 60mg/m2 TTM mỗi đợt cách 03 tuần cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn so với dùng Doxorubicin đơn thuần

+Xạ trị ngoài kết hợp với hóa trị: Doxorubicin 10mg/m2 TTM trước khi điều trị tia xạ ngoài lần đầu tiên 90 phút, tia xạ 1,6 Gy x 2 lần/ngày. Điều trị liên tiếp 03 ngày/tuần trong 06 tuần

-U lympho biểu hiện ở tuyến giáp

+Phần lớn là Lymphoma Non Hodgkin, nếu u chỉ giới hạn ở tuyến giáp thì cắt bỏ u đơn thuần. Nếu u xâm lấn ra ngoài tuyến giáp thì cần thiết phải chỉ định điều trị bằng tia xạ và hóa chất

V.  THEO DÕI

-Khám tại chổ: Phát hiện tái phát và di căn hạch cổ 2 bên

-Chụp XQ phổi phát hiện di căn

-Định lượng hocmon tuyến giáp để phát hiện tái phát khi hocmon tuyến giáp tăng trở lại

-Xạ hình I131 để đánh giá tái phát và di căn

VI. Tiên lượng

-Ung thư tuyến giáp thể nhú sống 5 năm: 80-90%

-Ung thư tuyến giáp thể nang sống 5 năm: 50-70%

-Ung thư tuyến giáp thể tủy sống 5 năm: 40%

-Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa sống 5 năm < 50%.