Bệnh truyền nhiễm

Thai nghén và HIV – điều trị, dự phòng

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

Điều trị cho mẹ và phòng ngừa ở trẻ sơ sinh

Nhiễm HIV chu sinh (nhiễm trùng dọc) trở nên hiếm gặp từ khi điều trị dự phòng bằng thuốc kháng retrovirus được đưa vào sử dụng và bắt đầu triển khai mổ lấy thai có chọn lọc. Nếu tần suất lây nhiễm dọc HIV là khoảng 15% ở Mỹ và Châu Âu vào những năm đầu của thập niên 90, thì đến nay nó chỉ còn chiếm một tỷ lệ phần trăm rất nhỏ (Connor 1994, European Collaborative Study 2005). Nhiễm HIV sau đẻ có thể phòng tránh được, miễn là các bà mẹ nhiễm HIV đừng cho con bú. Cùng thời gian với việc đưa vào sử dụng điều trị dự phòng lây nhiễm, phương pháp điều trị nhiễm HIV cũng đã thay đổi. Cho đến nay, thai nghén không còn là chống chỉ định của điều trị thuốc kháng retrovirus (Agangi 2005, CDC 2006 a)).

Chương này tóm tắt những khuyến cáo khác nhau về điều trị HIV trong thai nghén.

Tư liệu tham khảo đến từ Châu Âu (Coll 2002,  British HIV Association 2005), Đức (DAIG) và Hiệp hội AIDS của Áo (OEAG) (DAIG 2005) cũng như các Phác đồ điều trị của Mỹ (CDC 2005 a) và b)). Thêm vào đó, các khuyến cáo chi tiết và liên tục được cập nhất của các phác đồ của Mỹ được tìm thấy tại trang web của HIVATIS : http://hiv.net/link.php?id=190

Điều trị HIV trong thai nghén

Bắt đầu liệu pháp HIV trong thai kỳ

Điều quan trọng là phân biệt phụ nữ có hay không có chỉ định điều trị cho bản thân họ. Khi có chỉ định điều trị cho mẹ, điều trị được bắt đầu từ tuần 13, còn không thì từ tuần 32. Việc  lượng giá các chỉ định điều trị và lựa chọn thuốc là tương tự như ở các bệnh nhân không  mang thai (xem chương ART 2007). Bởi số lượng tế bào lymphô T CD4 thường giảm khoảng 10-20% ở bệnh nhân có thai, các trị số ngưỡng cần được hiệu chỉnh tăng lên cho thích hợp trước khi bắt đầu điều trị. Theo khuyến cáo của các phác đồ Đức/Áo và CDC (CDC 2006b), nên khởi trị thuốc kháng retrovirus ở các bệnh nhân chưa có triệu chứng:

  • Khi số lượng tế bào lymphô T-CD4 < 200-350/µl (tương đối 15-20%) và/hoặc là
  • Có tải lượng virus > 000-100.000 bản sao/mL HIV RNA (làm bằng RT-PCR hoặc b-DNA phiên bản 3.0).

Trước khi khởi trị, nên làm một xét nghiệm kháng thuốc và nếu cần thì cả xét nghiệm dưới nhóm (subtype) (xem chương về Kháng thuốc).

Khi thiết kế một kế hoạch điều trị, điều quan trọng là:

  • AZT (Retrovir™) nên là một thành phần của phác đồ phối hợp – nếu kết quả của xét nghiệm kháng thuốc và khả năng độc tính là cho phép; và
  • Efavirenz (Sustiva™, Stocrin™) cần nên tránh do khả năng sinh quái thai ở thai kỳ đầu, và
  • Không nên dùng phối hợp ddI +

Cho dù có đạt được sự ức chế tối đa virus trong thai kỳ, vẫn không có gì bảo đảm cho việc phòng ngừa lây truyền HIV. Do vậy, điều trị dự phòng để làm giảm lây truyền HIV chu sinh cũng nên được thực hiện ở những bệnh nhân có thai đã được điều trị đầy đủ (xem phần sau).

Bảng 1: Những điểm đặc trưng của điều trị kháng HIV trong thai kỳ
Giải thích về nguy cơ: Chỉ có AZT được chấp nhận dùng trong điều trị dự phòng lây truyền chu sinhXét nghiệm kháng thuốc, nếu cần thì xét nghiệm subtypeKhông dùng efavirenz (Sustiva™) trong thai kỳ đầu (sinh quái thai) Không dùng d4T+ddI (Zerit™+Videx™) do bệnh lý ty thể

Độc tính gan của nevirapine ở phụ nữ có số tế bào T CD4+ > 250/µL

Tăng độc tính do điều trị phối hợp, do vậy cần kiểm tra lactate, men gan, tải lượng virus, số lượng tế bào T-CD4+

Đo lường nồng độ huyết tương của thuốc vì mục đích điều trị (TDM) và hiệu chỉnh liều khi cần

Tiếp tục điều trị trong suốt thai kỳ

Ngày càng có nhiều phụ nữ nhiễm HIV, được xác định là có thai, đã được điều trị trước đó với thuốc kháng retrovirus. Theo quy định, nếu có thai được chẩn đoán sau thai kỳ đầu, thì điều trị kháng retrovirus nên được dùng tiếp. Ngưng thuốc đột ngột có thể gây gia tăng tải lượng virus và có khả năng làm suy giảm miễn dịch khiến bệnh có nguy cơ tiến triển nặng và cuối cùng là suy giảm tình trạng miễn dịch của mẹ và phôi thai. Nên dùng AZT trong thành phần của phác đồ phối hợp thuốc nếu bắt đầu sử dụng muộn nhất là vào tuần thai thứ 32.

Phụ nữ có thai trong thai kỳ đầu nên được thông tin về lợi và hại của điều trị trong thời kỳ này. Đặc biệt là, trong trường hợp tình trạng miễn dịch bị suy giảm, nên tiếp tục dùng thuốc điều trị kháng retrovirus ngay cả trong thai kỳ đầu dưới sự giám sát cẩn thận bằng siêu âm và xét nghiệm. Tuy nhiên, không được dùng các chất có thể có độc tính với thai nhi trong thai  kỳ đầu (bảng 1).

Gián đoạn điều trị trong 3 tháng đầu

Những phụ nữ buộc phải gián đoạn điều trị thuốc kháng retrovirus khi có thai, ví dụ như do nôn quá mức, chỉ nên được dùng thuốc trở lại khi có thể chịu được thuốc. Trong trường hợp này, cũng như trong các trường hợp khác, quy luật là: ngưng tất cả các thuốc cùng một lúc và dùng chúng trở lại cũng cùng một lần, ngoại trừ NNRTI.

Trong những trường hợp khác – nhất là khi có thai được chẩn đoán rất sớm – nỗi sợ khả năng gây độc cho bào thai có thể dẫn đến việc ngưng thuốc kháng retrovirus cho đến cuối thai kỳ đầu. Đã có những chỉ điểm rằng sau khi gián đoạn điều trị trong thai kỳ, việc đạt ức chế hoàn toàn virus là rất khó thực hiện về sau (Liuzzi 2006). Người ta có thể tìm thấy một tóm lược được cập nhật liên tục của những hiểu biết hiện nay về các loại thuốc kháng retrovirus trên internet ở trang web http://hiv.net/link.php?id=189.

Nếu phải ngưng dùng thuốc, tất cả các loại thuốc (NRTIs và PIs) cần phải được dừng và dùng trở lại cùng một lúc để tránh kháng thuốc. Vì không thể xác định được một cách chính xác thời gian mang thai, việc điều trị lại thường bắt đầu từ tuần thai thứ 13. Do thời gian bán hủy dài nên các NNRTI phải được ngừng trước các NRTI tới 3 tuần hoặc là thay thế NNRTI bằng một boosted PI. Do những phức tạp của gián đoạn điều trị mà trong thực hành người ta vẫn duy trì phác đồ chứa nevirapine.

Phối hợp thuốc dùng trong thai kỳ

Việc cung cấp một liệu trình phối hợp thuốc cho các người bệnh mang thai có nồng độ HIV RNA chỉ ở mức 1.000-10.000 bản sao/mL từ thai kỳ thứ hai trở đi hoặc tuần thai thứ 32 (CDC 2006a), ngày càng trở nên phổ biến . Cơ sở của cách tiếp cận này chính là giả định cho rằng giảm tải lượng virus sẽ có nghĩa là nguy cơ lây truyền thấp hơn. Với một tải lượng virus < 1.000 bản sao HIV RNA/mL, tiện ích của sinh mổ so với đẻ qua đường âm đạo không còn được khẳng định nữa (Shapiro 2004). Vì lý do này, ở Mỹ và một số nước Châu Âu, đẻ qua đường âm đạo được xem như là một phương án đối với các phụ nữ đang được điều trị phối hợp thuốc kháng retrovirus mà tình trạng nhiễm HIV lúc sinh con của họ là có ít hơn 1.000 bản sao/mL và/hoặc không định lượng được, và họ không có các biến chứng sản khoa nào. Các ca sinh như vậy ngày càng nhiều ở châu Âu và đạt tới 30% (Rodrigues 2006). Bởi các số liệu nghiên cứu chưa khẳng định chắc chắn và mổ đẻ vẫn còn được xem là an toàn hơn (ECS 2005), những nước như nước Đức vẫn thích chọn phương cách sinh nở này.

Theo dõi điều trị

Ngoài việc đo nồng độ hemoglobin để loại trừ thiếu máu kết hợp với AZT, men gan để theo dõi khả năng gây độc cho gan, và nồng độ lactate để phát hiện sớm nhiễm toan lactic, người ta còn nên theo dõi hàng tháng số lượng tế bào T-CD4+ và tải lượng virus. Nếu PIs là thành phần của phối hợp điều trị, thì rất nên theo dõi sát mức glucose máu (El Betuine 2006). Cần xét nghiệm VL và kháng thuốc trước điều trị và khi thất bại điều trị.

Các vấn đề đặc biệt về điều trị HIV trong thai nghén

Do không thể loại trừ được độc tính cho thai nhi và chuyển hóa tại gan thường bị biến loạn trong thai nghén, đôi khi gây giảm nồng độ thuốc, cần phải lưu ý đến một số quy luật căn bản (CDC 2006a) (Bảng 2). Điều quan trọng là phải hiểu được rằng một mức tải lượng virus định lượng được trong huyết tương luôn luôn đòi hỏi một xét nghiệm kháng thuốc. Ví dụ như, người ta đã kiểm chứng sự đề kháng AZT ở Mỹ vào khoảng 17% ở phụ nữ có thai và 73% ở các trẻ bị nhiễm, và trong những trường hợp này bệnh nhi thường có tiên lượng không thuận lợi (Vignoles 2006).

Bảng 2: Các thuốc kháng retrovirus dùng trong thai nghén
NRTIs được chọn (toàn bộ qua nhau thai) AZT + 3TC AZT + ddI AZT được chuyển hóa trong nhau thai; nguy cơ bệnh ty lạp thể: ddC > ddI > d4T > AZT > 3TC > ABC > TDF
NRTIs thay thế (toàn bộ qua nhau thai) d4T + 3TCAbacavir Tenofovir Emtricitabine Không có tác dụng phụ đối với PACTG 332Chỉ mới có rất ít kinh nghiệm (được phổ biến- xuất bản) Chưa có các số liệu trên người (được xuất bản)Thay thế co 3TC, còn rất ít kinh nghiệm
NNRTIs(lây truyền toàn bộ qua nhau) Nevirapine Sử dụng phổ biến trong dự phòng chu sinh;Độc tính gan ­ đặc biệt khi CD4>250; cảm ứng men, kháng thuốc nhanh
PIs(lây truyền tối thiểu qua nhau) Nelfinavir Indinavir Ritonavir Lopinavir/r Saquinavir SGC Amprenavir/ Fosamprenavir Atazanavir Tipranavir Darunavir Từng được dùng thường xuyên;không tăng cường Tăng bilirubin máu, độc tính thậnDung nạp kém, chỉ dùng tăng cườngCó vài kinh nghiệm, nồng độ huyết tương thấp  Nồng độ huyết tương thấp,chỉ dùng dạng tăng cường Ít số liệu, chống chỉ định dạng dung dịch

Ít kinh nghiệm

Kinh nghiệm ban đầu; Tăng bilirubin máu gián tiếp cả ở trẻ Báo cáo ca bệnh

Báo cáo ca bệnh

Entry Inhibitors T-20 Kinh nghiệm ban đầu (báo cáo ca bệnh)

Các thuốc kháng retrovirus trong thai nghén

Các chất ức chế sao chép ngược nucleoside (NRTIs)

Các chất tương tự nucleoside qua được nhau thai (Chappuy 2004) và có thể gây độc không chỉ đối với mẹ mà còn cho con. Theo những kinh nghiệm cho tới nay, vấn đề chính là thiếu máu và nhiễm toan lactic khi dùng chung trong phối hợp thuốc.

Trên cơ sở các ca thai nghén quan sát được cho đến nay, người ta có thể khẳng định là các chất tương tự nucleoside như là AZT, 3TC và d4T, không làm tăng nguy cơ sinh quái thai   đến hơn hai lần (Antiretroviral Pregnancy Registry 2004). Hầu hết kinh nghiệm của chúng tôi đều liên quan đến việc sử dụng AZT. Theo dõi trên 20.000 trẻ được dùng AZT dự phòng không cho thấy bất kỳ tác dụng phụ nặng nào. Một thử nghiệm phân tích nguyên nhân 223 trẻ bị chết trong vòng 5 năm đầu đã loại trừ các nguyên nhân có liên quan đến việc dùng thuốc (The Perinatal Safety Review Working Group 2000). Trong các thử nghiệm khác, người ta không tìm thấy tổn thương nào của DNA ty thể cũng như rối loạn phát triển thần kinh ở trẻ điều trị HAART phòng phơi nhiễm (Alimenti 2006).

Ngược với những con số trên, người ta đã báo cáo các triệu chứng thần kinh với rối loạn chức năng ty lạp thể xuất hiện ở 0,26% trong tổng số 2.644 trẻ không bị nhiễm có tiếp xúc với thuốc kháng retrovirus trong thử nghiệm tiến cứu của Barret và cs. (2003). Suy giảm khả năng nghe (Poblano 2004), cũng như những biến đổi không đặc hiệu của MRI não ở trẻ chu sinh có tiếp xúc với AZT (cộng 3TC) (Tardieu 2005) đã được diễn giải như một dấu hiệu nhiễm độc thần kinh. Sau 24 tháng sử dụng phối hợp nucleoside, tăng các trị số lactate cũng như rối loạn tạo máu đã được chứng minh ở trẻ. Ngay cả sau 8 năm, bạch cầu hạt trung tính cũng bị giảm ở những trẻ có tiếp xúc với NRTI chu sinh (ECS 2004). Ngoài ra, người ta đã tìm thấy những bệnh lý ty lạp thể nặng khi phối hợp thuốc với các chất tương tự nucleoside d4T+ddI. Tenofovir không có bất kỳ độc tính nào khi điều trị ngắn hạn (Rodman 2006).

Các chất ức chế sao chép ngược không-nucleoside (NNRTIs)

Trong điều trị dự phòng chu sinh, nevirapine đã được sử dụng thành công, nhất là khi phối hợp với AZT. Do nguy cơ tăng độc tính gan trong suốt 18 tuần đầu tiên điều trị ở phụ nữ có số lượng tế bào T-CD4+ > 250/ µl, nên theo dõi việc điều trị thật sát và ở những khoảng cách ngắn, nhất là trong thời kỳ tăng liều (Boehringer 2004). Người ta chỉ khuyên dùng nevirapine ở thai phụ có CD4 trên 250 sau khi đã lượng giá một cách cẩn thận cân bằng lợi – hại (CDC 2005a). Trong một phân tích hồi cứu 197 thai phụ, tác dụng phụ gặp ở 5.6%, khiến 3.6% thai phụ phải ngừng thuốc (Joao 2006).

Phác đồ chỉ 1 hoặc 2 liều thuốc trong điều trị dự phòng chu sinh đã dẫn đến sự phát triển của kháng thuốc (Flys 2005).

Nếu một người mẹ sinh con dưới 2 giờ sau khi dùng nevirapine, hoặc chưa bao giờ dùng nevirapine trước đó, trẻ sơ sinh nên được dùng một liều nevirapine ngay sau khi sinh và một liều nữa sau 48-72 giờ (Stringer 2003). Do độc tính đối với thai ở khỉ rhesus và cả ở người (những rối loạn ống thần kinh, Bristol-Myers Squibb 2004) efavirenz không được dùng trong thời kỳ đầu mang thai và chỉ được dùng trong thai kỳ thứ hai trong trường hợp không có phương án điều trị thay thế với điều kiện là phương pháp tránh thai chắc chắn được áp dụng ngay sau khi sinh nở (CDC 2006b). Sau những ca bất thường ống thần kinh, FDA đã xếp efavirenz vào nhóm D, tuy nhiên không có thêm ca nào được báo cáo nữa (Beckermann 2006).

Các chất ức chế protease (PIs)

Việc sử dụng các chất ức chế protease phải được theo dõi cẩn thận, nhất là trong những giai đoạn muộn của thai kỳ (hàng tháng trong 3 tháng cuối), do khả năng gây tiểu đường (Beitune 2005, Hitti 2006) và độc tính gan. Tăng mỡ máu cũng xảy ra thường xuyên (Floridia 2006). Hiện nay, đa số các kinh nghiệm đến từ nelfinavir (Timmermans 2005). Do nelfinavir không được tăng cường và nồng độ có thể bị giảm (Khuuong-Josses 2006), thuốc đã ít được sử dụng hơn. Indinavir có thể dẫn đến tăng bilirubin máu và sỏi thận; nồng độ thuốc trong huyết  tương có thể bị giảm thấp (Kosel 2003).  Cũng như với indinavir, saquinavir phải được tăng cường với ritonavir khi dùng trong thai nghén, nồng độ huyết tương của lopinavir/r cũng giảm đi khi mang thai, đặc biệt trong 3 tháng cuối (Mirocknick 2006). Với atazanavir/r, tăng bilirubin mức độ nhẹ ở trẻ sơ sinh cũng đã được thông báo (Morris 2005b).

Những ước đoán trước đây về sự gia tăng tỷ lệ quái thai khi điều trị PI đã bị loại bỏ, đặc biệt khi PIs rất hiếm khi qua nhau thai do kích thước phân tử. Vấn đề sinh non khi điều trị PI  (ECS 2004) cũng không được khẳng định trong các nghiên cứu khác (Morris 2005a, Tuomala 2005). Theo những nghiên cứu cho tới nay, nguy cơ sản giật có thể tăng lên (Suy 2006).

Alfa-fetoprotein tăng lên khi điều trị PI, nhưng nồng độ HCG và estriol không liên hợp trong huyết thanh không tăng (Einstein 2004).

Các thuốc ức chế gắn kết và xâm nhập

T-20 đã được dùng cho phụ nữ có thai mang virus đa kháng và chỉ đem lại thành công một phần, cả khi phối hợp với tipranavir cũng vậy (Wensing 2006). Cũng đã có những ca thất bại dẫn tới đứa trẻ bị nhiễm HIV chu sinh. Có lẽ thuốc không có khả năng qua được nhau thai (Brennan-Benson 2006).

Phân loại thuốc của FDA trong thai nghén

FDA đã phân loại khả năng gây độc của thuốc trong thai nghén thành các nhóm A tới D. Tất cả các tác nhân kìm hãm virus HIV đều thuộc vào nhóm B-D, bởi vì nhóm A (“vô hại qua các thử nghiệm trên cơ thể người”) không áp dụng được cho bất kỳ thuốc nào.

Nhóm B của FDA được định nghĩa như sau: “Nghiên cứu trên súc vật không cho thấy là gây hại cho thai nhi; tuy nhiên, chưa có đủ các nghiên cứu đối chứng tốt ở phụ nữ mang thai”.

Nhóm B của FDA gồm có ddI, emtricitabine, tenofovir, atazanavir, saquinavir, ritonavir, nelfinavir và enfuvirtide (T-20).

Nhóm C của FDA được định nghĩa như sau: “Thử nghiệm trên súc vật đã cho thấy có các tác dụng bất lợi và chưa có đủ các nghiên cứu đối chứng tốt ở phụ nữ mang thai. Chỉ nên sử dụng trong thai nghén sau khi đã cân nhắc cẩn thận các mặt lợi/hại”. Tất cả các thuốc chưa được nhắc đến ở nhóm B đều xếp vào nhóm C của FDA. Efavirenz rơi vào nhóm D bởi do các biến loạn ống thần kinh ở người khi tiếp xúc với thuốc trong thai kỳ đầu.

Nhóm D của FDA (Efavirenz) được định nghĩa như sau: “Có đầy đủ các thử nghiệm có kiểm chứng tốt hoặc các nghiên cứu quan sát ở sản phụ đã chứng minh nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi. Tuy vậy, lợi ích của việc điều trị có thể có nhiều giá trị hơn là khả năng gây hại”. Điều này áp dụng cho efavirenz. Ví dụ, thuốc có thể được chấp nhận dùng nếu cần thiết trong tình huống đe dọa tính mạng hoặc là bệnh nặng khi mà các thuốc an toàn khác không thể sử dụng được hay không có tác dụng.

Phòng ngừa nhiễm HIV chu sinh

Khoảng 75% trường hợp nhiễm HIV được lây truyền ngay trước sinh hoặc trong vài tuần  cuối trước sinh. Khoảng 10% nhiễm HIV dọc xảy ra trước thai kỳ thứ ba, và 10-15% là do bú mẹ.

Khả năng lây truyền HIV cho trẻ sơ sinh có liên quan đến tải lượng virus. Điều này cũng áp dụng cho phụ nữ đang được điều trị với thuốc kháng retrovirus (bảng 3). Nếu lượng virus không định lượng được bằng những xét nghiệm hiện hành, khả năng lây truyền quả là rất thấp; tuy nhiên, người ta cũng đã vẫn mô tả những ca nhiễm virus trong tình huống như vậy. Cũng như thế, sinh non và ối vỡ sớm cũng làm tăng nguy cơ nhiễm virus cho trẻ.

Vì lý do này, các biện pháp dự phòng mang tính sống còn là làm giảm nồng độ virus trong máu và cải thiện tình trạng miễn dịch của thai phụ. Nếu người mẹ đã được điều trị với thuốc kháng retrovirus, những thuốc này nên được dùng tiếp, nếu có thể được là với thời gian biểu thông thường như trước đây để đạt đến hiệu quả tối đa và giảm thiểu nguy cơ phát triển kháng thuốc. Các virus kháng thuốc chiếm tới 20% trong tỷ lệ lây truyền chu sinh (<2%) (Birkhead 2006).

Bảng 3: Những yếu tố nguy cơ đã được biết của lây truyền HIV chu sinhTải lượng virus của mẹ cao Số lượng tế bào T-CD4+ thấp Bệnh AIDS ở mẹĐẻ qua đường âm đạo (khi VL > 1000 bản sao/ml mà không điều trị HAART)

Ối vỡ sớm > 4 giờ

Trẻ sinh non (< 37 tuần thai) Bú mẹ

Về phương thức dự phòng phổ cập chống lây truyền HIV mẹ-con, nên cảnh báo thai phụ về việc sử dụng thuốc tĩnh mạch hoặc tình dục không an toàn với nhiều bạn tình do nguy cơ lây truyền HIV tăng lên trong những trường hợp này.

Ngoài liệu pháp kháng retrovirus được chỉ định hay lựa chọn cho người mẹ, nên lưu ý các quy luật sau đây về hóa trị dự phòng:

  • Điều trị dự phòng thuốc kháng retrovirus trước và trong khi sinh
  • Sinh mổ chọn lọc trước khi xuất hiện chuyển dạ, bởi vì đẻ qua đường âm đạo với một tải lượng virus > 000 bản sao HIV-RNA / mL làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm
  • Hóa trị dự phòng sau sinh cho trẻ (dự phòng sau tiếp xúc)
  • Không cho bú mẹ.

Điều trị dự phòng lây truyền mẹ-con bằng thuốc kháng retrovirus

Phối hợp thuốc điều trị dự phòng

Khi tải lượng virus > 10.000 bản sao/mL, nên bắt đầu điều trị dự phòng phối hợp có thời hạn từ tuần thai thứ 32+0 trở đi cho đến ngay sau khi sinh (Bảng 4). Trong trường hợp thai nghén nguy cơ cao (ví dụ đa thai) thì nên điều trị từ tuần thứ 29.

Đơn trị hoặc phối hợp AZT+3TC là có vấn đề do khả năng hình thành kháng thuốc (Mandelbrot 2001). Do vậy, người ta ngày càng sử dụng dự phòng HAART nhiều hơn (với PI tăng cường). Phối hợp chứa nevirapine chỉ nên dùng khi đã cân nhắc cẩn thận lợi ích và nguy cơ.

Bảng 4: Phối hợp thuốc điều trị dự phòng với phối hợp có chứa AZT trong những trường hợp tải lượng virus > 10.000 bản sao RNA/mL, ngoài ra chỉ có các nguy cơ căn bản
Sau khi xét nghiệm kháng thuốc bắt đầu từ tuần thai 32 + 0:2 x 250-300 mg AZT (hiếm khi dùng đơn thuần nếu VL<<10.000 bản sao/ml)+ một NRTI thứ hai

+ PI tăng cường

Trong khi sinh (sinh mổ chọn lọc từ tuần thai thứ 37+0 cho đến tuần thai 37 + 6):

Truyền tĩnh mạch AZT là điều trị dự phòng chuẩn:

2 mg/kg t.m. như một “liều tải” trong vòng 1g đến khoảng 3g trước khi mổ. 1 mg/kg t.m. trong mổ cho đến khi trẻ được lấy ra.

Đơn trị dự phòng AZT ở trẻ sơ sinh:

2 mg/kg uống mỗi 6 giờ trong vòng 6 giờ sau khi sinh trong 2-4 tuần, hoặc là

1.5 mg/kg tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong vòng 6 giờ sau khi sinh trong 10 ngày.

Điều trị dự phòng ở thai phụ đã điều trị ART trước đó

Ở thai phụ đã được điều trị ART trước đó, nên đưa AZT vào trong phối hợp trị liệu bắt đầu từ tuần thai 32+0. Khi sử dụng phối hợp có chứa d4T, nên thay thế thuốc này bằng một thành phần có hoạt tính khác do nó có tính đối kháng với AZT. Nếu thai phụ có thiếu máu hoặc kháng AZT thì có thể dùng các NRTI khác, ví dụ 3TC, DDI, abacavir hoặc tenofovir.

Phương án trong những trường hợp có thêm các nguy cơ thai sản

Các nguy cơ thai sản kể đến trong bảng 5 cần có một điều trị dự phòng tăng cường. Nguy cơ lây truyền được giảm đi, ngay cả khi điều trị HIV đầy đủ. Ở trẻ sinh non, lây HIV chu sinh chỉ xảy ra khi mẹ không được điều trị dự phòng hoặc chỉ điều trị AZT đơn thuần (Aagaard- Tillery 2006).

Điều trị dự phòng trong chuyển dạ mà chưa điều trị phác đồ nào trước sinh

Nếu chẩn đoán nhiễm HIV mới chỉ được thiết lập ngay lúc sinh, mẹ và trẻ sơ sinh nhận một điều trị dự phòng 2 hay 3 thuốc với AZT (cộng với 3TC và/hoặc là nevirapine) trong trường hợp nguy cơ rất cao (tải lượng virus cao và/hoặc là có biến chứng lúc sinh).

Dự phòng đơn giản

Những thai phụ ở tuần thai 32 mà không cần điều trị ARV do tình trạng miễn dịch còn tốt và có VL thấp (dưới 10.000 bản sao/ml, theo CDC là dưới 1.000 bản sao/ml) và diễn biến thai sản bình thường có thể được điều trị dự phòng bằng AZT đơn thuần và mổ lấy thai.  Tuy nhiên, phác đồ này chỉ được áp dụng ở 10% số ca, không chỉ vì ngày càng có nhiều virus kháng AZT, mà còn vì không thể loại bỏ nguy cơ kháng thuốc (cho dù nhỏ) khi dùng đơn trị liệu. Sử dụng một mình AZT trong thai nghén được đề cập đến ở đây vì nó vẫn còn có giá trị do tính an toàn, không gây quái thai.

Điều trị trong lúc sinh

Sinh mổ chọn lọc trong trường hợp mang thai không biến chứng

Sinh mổ phải được thực hiện nhanh chóng bởi những chuyên gia sản khoa có kinh nghiệm trước khi chuyển dạ vào tuần thai thứ 37+0 đến 37+6, sử dụng kỹ thuật Misgav-Ladach, do kỹ thuật này giảm bớt chảy máu. Lý tưởng nhất là dùng các vật dụng không sắc nhọn và lấy trẻ ra từ trong túi ối còn nguyên vẹn (Schäfer 2001). Đẻ qua đường âm đạo ở phụ nữ đã dùng HAART kéo dài với lượng virus dưới ngưỡng phát hiện là có thể (CDC 2006a).

Thai nghén nguy cao

Sinh mổ trong trường hợp đa thai nên được thực hiện với kỹ thuật tương tự như sinh mổ một thai. Về vấn đề này, tay nghề và kinh nghiệm của phẫu thuật viên là đặc biệt quan trọng. Sinh mổ trong những trường hợp sinh non cũng rất quan trọng để tránh thiếu ôxy máu đối với trẻ sơ sinh; các hình thức đặc thù về hóa trị dự phòng đã được mô tả trên đây.

Trong những trường hợp ối vỡ sớm dưới 4 giờ, mổ đẻ là thiết thực trên phương diện dự phòng, miễn là tình trạng lâm sàng lúc chuyển dạ còn cho phép. Nếu ối vỡ sớm đã kéo dài trên 4 giờ, lợi thế của sinh mổ so với đẻ qua đường âm đạo không còn được khẳng định. Tuy nhiên, sinh qua đường âm đạo cũng phải được diễn ra càng nhanh càng tốt, bởi vì nguy cơ lây nhiễm HIV sẽ tăng theo khoảng 2% mỗi giờ. Mở rộng phác đồ điều trị dự phòng (Bảng 5 và 7) là rất cần thiết. Nguy cơ lây nhiễm là thấp hơn nếu VL không định lượng được.

Tình trạng nhiễm HIV chưa biết trong những trường hợp đã biết rõ nguy cơ

Nếu, ngay lúc chuyển dạ sinh, tình trạng nhiễm HIV chưa được biết trong khi đã biết hiện có một nguy cơ lây truyền, ta vẫn có thể làm một xét nghiệm HIV cho người bệnh. Cho dù tính đặc hiệu có cao, nhưng người ta vẫn chưa cho là đủ. Do vậy, lý tưởng nhất là dùng phối hợp hai xét nghiệm nhanh của các nhà sản xuất khác nhau. Nếu một trong hai xét nghiệm là âm tính, có thể là không nhiễm virus.

Bảng 5: Điều trị dự phòng theo các nguy cơ trong trường hợp có biến chứng trong khi mang thai và khi sinh
Nguy cao Điều trị
Đa thai Mẹ: AZT đơn trị, hay điều trị phối hợp, như AZT + 3TC + nevirapine, hoặc  AZT + 3TC + PI/r từ tuần thai 29+0 Trẻ: trong vòng 6h sau sinh, AZT 4 x 2 mg/kg trong 4 tuần (nếu cần sau 10 ngày dùng tĩnh mạch chuyển sang uống)
Chuyển dạ sớm Mẹ: điều trị phối hợp, nhưAZT + 3TC + PI/rTrẻ: trong vòng 6 giờ từ khi sinh, AZT 4 x 2 mg/kg uống trong 4-6 tuần cộng với 1 liều đơn nevirapine 2 mg/kg sau 48-72 h*,**.

Trẻ: liều AZT cho sinh non < 35 tuần: 2 x 2 mg/kg uống hoặc 2 x 1.5 mg/kg tĩnh mạch từ ngày 15; 3 x 2 mg/kg uống (với sinh non < 30 tuần) từ ngày 29.

Trẻ sinh non từ tuần thai 33+0 đến 36+6**hoặc làMẹ điều trị AZT dự phòng < 4 tuần Mẹ: thêm nevirapine* vào AZT hay mộtđiều trị phối hợpTrẻ: tương tự như trường hợp chuyển dạ sớm
* xem chương NNRTI.** với trẻ sinh non, có thể dùng phác đồ 3 thuốc nhưng cần dùng 3TC một cách rất thận trọng
Bảng 6: Điều trị dự phòng trong trường hợp có biến chứng trong khi mang thai và khi sinh với thai nghén nguy cơ rất cao
Nguy Điều trị
Trẻ sinh non tuần thai < 33+0Ối vỡ sớm Nhiễm trùng ốiTăng tải lượng virus vào cuối thai kỳ Mẹ: Thêm nevirapine* vào phác đồ AZT hoặc phác đồ phối hợpTrẻ: AZT (liều như trên) trong 4-6 tuần + 3TC** 2 x 2 mg/kg trong 4-6 tuần +nevirapine* 2 mg/kg trong vòng 2 – 48 h + 2.liều 48-72 h sau đẻ (nếu không dùng NVP trước sinh hoặc <2 giờ giữa lúc uống và lúc sinh).

(Nếu đã uống nevirapine trước sinh thì chỉ cần 1 liều, sau 48-72 h)

Chạm thương vào trẻ khi mổ đẻ, hoặc là Nuốt nước ối có máu, hoặc làNhiễm HIV chỉ chẩn đoán được sau sinh
* xem chương NNRTI.** với trẻ sinh non, có thể dùng phác đồ 3 thuốc nhưng cần dùng 3TC một cách rất thận trọng

Điều trị trẻ sơ sinh

Điều trị dự phòng chuẩn sau sinh

Điều trị dự phòng lây nhiễm sau sinh cần được bắt đầu, nếu có thể được, trong vòng 6 giờ đầu ngay sau sinh với thuốc uống hay – trong trường hợp có triệu chứng tiêu hóa – tiêm tĩnh mạch AZT dự phòng. Ở Đức, thời gian uống thuốc dự phòng đã được rút ngắn từ 6 còn lại 2 (đến 4) tuần (Vocks-Hauck 2001).

Dự phòng trong trường hợp nguy cơ cao (đa thai, trẻ sinh non)

Ở những trẻ sơ sinh đa thai mà không có các nguy cơ khác, người ta khuyến cáo dùng dự phòng AZT trong 4 tuần. Thêm vào đó, các trẻ sinh non được cho thêm nevirapine, hoặc là một lần cho mẹ trước sinh và một lần nữa cho trẻ sinh non, hoặc cả hai lần đều cho sau sinh. Nếu mẹ được dùng nevirapine ít hơn một giờ trước khi sinh, thì trẻ sơ sinh sẽ nhận liều thuốc đầu tiên trong vòng 48 giờ đầu (Stringer 2003). Nếu nevirapine là một thành phần của trị liệu phối hợp cho người mẹ, thì liều ở trẻ sơ sinh sẽ phải tăng gấp đôi lên đến 4 mg/kg do khả năng có thể có cảm ứng men. Thêm vào đó, trẻ mới đẻ được nhận một trị liệu dự phòng mở rộng với AZT theo đúng phác đồ được đề nghị dùng cho trẻ sinh non (xem dưới đây) với thời gian kéo dài 4 đến 6 tuần.

Dự phòng trong trường nguy cơ lây nhiễm rất cao

Ở những trẻ sơ sinh có thêm những nguy cơ lây nhiễm khác, người ta khuyên dùng phối hợp dự phòng với AZT+3TC, cũng như phải cần 2 liều NVP. Tuy nhiên các dữ liệu dược động học của HAART còn rất hạn chế. Có thể có những yếu tố nguy cơ lây nhiễm rất cao, ví dụ như, sau khi ối vỡ sớm, trong những trường hợp có nhiễm trùng ối, tải lượng virus cao trước lúc chuyển dạ, không có điều trị dự phòng lây nhiễm và chạm thương ở trẻ trong khi mổ đẻ, cũng như trong các trường hợp mà dịch ối hút từ đường tiêu hóa hay đường hô hấp của trẻ mới đẻ có máu.

Quy trình trong trường hợp không được dự phòng trước và trong đẻ

Phối hợp AZT+3TC cần được bắt đầu trong vòng 6-12 giờ sau khi sinh. Ngoài ra, dự phòng cho trẻ bằng 2 lần nevirapine cũng được khuyến cáo.

Nếu nhiễm HIV chỉ được phát hiện sau sinh, phối hợp dự phòng trong vòng 48 giờ có lẽ hiệu quả hơn nhiều so với dự phòng sau 3 ngày (tỷ lệ lây nhiễm 9.2% so với 18.4%, Wade 1998). Tuy nhiên, ngay cả trong trường hợp đó, AZT dự phòng vẫn tốt hơn không dự phòng gì (18.4% so với 26.6%) (Bảng 6). Do đó, thậm chí điều trị dự phòng muộn (>3 ngày) vẫn còn ý nghĩa.

Các nghiên cứu thêm về dự phòng nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh

Một điều tra về các nghiên cứu dược động học trong thai nghén và ở trẻ sơ sinh được tổng kết trong Bảng 7 (Ronkavilit 2001 & 2002, Mirochnik 2005).

s Để liên tục cải thiện điều trị HIV trong thai nghén và dự phòng nhiễm HIV chu sinh, một dữ liệu lâm sàng đầy đủ là rất cần thiết. Ở Mỹ, “Hệ thống đăng ký ARV thai sản” (“Antiretroviral Pregnancy Registry”) là một hệ thống điều trị mở rộng giúp đánh giá nguy cơ gây quái thai của các thuốc ARV dựa trên các báo cáo ca bệnh ở trẻ sơ sinh phơi nhiễm với HIV:

Bảng 7: Những nghiên cứu về điều trị dự phòng kháng retrovirus ở trẻ sơ sinh
Thuốc Liều trung bình hàng ngày Các tác dụng phụ thường gặp nhất Nghiên cứu
AZT 4×2 mg/kg; 2×2 mg/kg ở Thiếu máu, giảm bạch cầu (P)ACTG’s
Zidovudine PI*<35GW, từ ngày thứ 15: hạt, bệnh ty lạp thể trong 076, 316,
Retrovir™ 3×2 mg/kg*, ở PI < 30 GW phối hợp với 3TC 321, 353,
từ ngày thứ 29 354, 358;
HIVNET 012
III
PACTG
331(PI)
3TCLamivudine Epivir™ 2×2 mg/kg ở trẻ sơ sinh (< 30 ngày) Tác dụng phụ đường tiêu hóa, nôn,Bệnh ty lạp thể trong phối hợp thuốcKhông tương hợp ở trẻ đẻ

non

PACTG 358
ddI Didanosine Videx™ 2×50 mg/m2 từ ngày thứ 14 Tiêu chảy, viêm tụy cấp, Bệnh ty lạp thể trong phối hợp thuốc PACTG 239,249; HIV-NAT
d4T Stavudine Zerit™ 2×0.5 mg/kg từ lúc sinh đến 13 ngày tuổi, 2 mg/kg chia 2 liều đơn từ ngày thứ 14 Bệnh ty lạp thể trong phối hợp thuốc PACTG 332,356; HIV-NAT
ABCAbacavir Ziagen™ 1×2-4 mg/kg; > 1 tháng 2×8 mg/ kg (nghiên cứu) Phản ứng quá mẫn (không lập lại), bệnh ty lạp thể, nhiễm toan lactic PACTG 321
NVPNevirapine Viramune™ 1×2-4 mg/kg hay 1×120 mg/m2 trong14 ngày, sau đó 2×3.5-4 mg/kg hay 2×120 mg/m2, tối đa 400 mg/m2 Ban, độc tính gan, tăng bilirubin máu PACTG 316,356,HIVNET 012
NFVNelfinavir Viracept® 2×40 mg/kg (Nghiên cứu) từ 1 tuần tới 6 tuần; 110-150 mg/kg chia 2 hay 3 liềuđơn ở 2 tháng Tác dụng phụ đường tiêu hóa:đặc biệt là tiêu chảy PACTG 353,356PENTA 7
RTVRitonavir Norvir® 1×350 mg/m2 hay 2×350 mg/m2 chia 2 liềuđơn trong 4 tuần (Nghiên cứu) Tăng bilirubin máu, tác dụng phụ đường tiêu hóa PACTG 354
PI = premature infant (trẻ đẻ non); (P)ACTG = (Pediatric) AIDS Clinical Trial Group; HIV- NAT = HIV-Netherlands Australia Thailand Research Collaboration; GW = gestation week (tuần thai)Tư liệu tham khảo: Trừ AZT ở trẻ đẻ đủ tháng, liều được lấy ra từ các nghiên cứu. Các thuốc kháng retrovirus chưa được chứng nhận chỉ nên được dùng cho trẻ sơ sinh trong bối cảnh các nghiên cứu, nếu có thể được.

Hỏi đáp - bình luận