Quản lý, chăm sóc trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV

1.  Một số khái niệm

Hầu hết số trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV/AIDS, sau khi sinh, đều mang kháng thể kháng HIV của mẹ truyền qua nhau thai, dây rốn. Tuy nhiên chỉ 25-40% số trẻ sinh ra sẽ bị nhiễm HIV. Những kháng thể kháng HIV của mẹ truyền sẽ được đào thải dần trong 18 tháng đầu đời. Nếu sau 18 tháng tuổi trẻ còn mang kháng thể, có nghĩa là trẻ đã nhiễm HIV và kháng thể này do chính cơ thể của trẻ sản xuất ra. Vì vậy, việc chẩn đoán xác định nhiễm cho trẻ trên 18 tháng cần dựa vào xét nghiệm ELISA, trong khi trẻ dưới 18 tháng cần dựa vào xét nghiệm sinh học phân tử PCR. Nếu không được quản lý chăm sóc, trẻ nhiễm HIV có tỷ lệ tử vong lên đến 50% trong 18 tháng đầu đời. Vì vậy, tất cả trẻ phơi nhiễm với HIV cần được quản lý chăm sóc tại các phòng khám ngoại trú HIV/AIDS để được phát triển và lớn lên như mọi trẻ khác.

• Trẻ phơi nhiễm HIV là những trẻ sinh ra từ những bà mẹ nhiễm HIV hoặc người mẹ có xét nghiệm sàng lọc HIV dương tính cho đến khi trẻ có kết quả xét nghiệm khẳng định nhiễm hay không nhiễm HIV.
• Trẻ nhiễm HIV là những trẻ đã được chẩn đoán xác định nhiễm HIV bằng các xét nghiệm phù hợp.

2.  Quản lý trẻ phơi nhiễm HIV:

2.1  Tiếp nhận trẻ: bao gồm

• Trẻ phơi nhiễm được chuyển đến từ các chương trình, cơ sở dự phòng
• Trẻ phơi nhiễm HIV tự đến đăng ký khám.
• Trẻ phơi nhiễm HIV được chuyển đến từ các cơ sở y tế.
• Trẻ được phát hiện là trẻ bị phơi nhiễm HIV trong quá trình thăm khám.

Lập hồ sơ điều trị ngoại trú trẻ phơi nhiễm HIV, ghi tên trẻ vào Sổ Theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV (dành cho cơ sở Nhi khoa) tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS.

2.2  Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm Trẻ cần được đánh giá:

• Lâm sàng:

+ Tình trạng toàn thân, sự phát triển thể chất, tinh thần và nhận thức, các triệu chứng lâm sàng;

+ Tình trạng tiêm chủng, các thuốc đang sử dụng, tác dụng phụ của thuốc nếu có;

+ Chẩn đoán và điều trị các bệnh Nhiễm trùng cơ hội nếu có;

+ Thời điểm đánh giá: khi đăng ký điều trị và mỗi lần đến khám theo định kỳ.

– Xét nghiệm: Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV phù hợp với tuổi của trẻ, càng sớm càng tốt theo quy định. Cần lưu ý:

+ Xét nghiệm vi rút học (PCR), khi trẻ được 4-6 tuần tuổi;

+ Xét nghiệm phát hiện kháng thể HIV khi được 18 tháng tuổi hoặc hơn: như ở người lớn;

+ Chỉ những phòng xét nghiệm (hoặc phòng khám ngoại trú HIV) được Bộ Y tế cho phép mới có quyền tư vấn, làm xét nghiệm và trả lời kết quả.

2.3  Tư vấn hỗ trợ

Gia đình và người chăm sóc trẻ phơi nhiễm HIV cần được tư vấn những vấn đề sau:

• Sự cần thiết phải theo dõi và làm xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV cho trẻ;
• Xác định người chăm sóc hỗ trợ chính cho trẻ và người chăm sóc hỗ trợ khác;
• Tiêm chủng và điều trị dự phòng Nhiễm trùng cơ hội;
• Tư vấn về nguy cơ lây truyền HIV qua bú sữa mẹ, và lựa chọn các phương thức nuôi con thích hợp, chế độ dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân;
• Hỗ trợ tâm lý, xã hội; giới thiệu dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV cho trẻ nhiễm và gia đình. Kết hợp các hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng;
• Đối với trẻ mồ côi và trẻ bị bỏ rơi: đưa ra các giải pháp hỗ trợ.

2.4.  Xử trí

• Điều trị dự phòng Nhiễm trùng cơ hội bằng
• Điều trị Nhiễm trùng cơ hội, điều trị triệu chứng và bệnh lý khác, nếu có.
• Nhập viện đối với các trường hợp có Nhiễm trùng cơ hội phức tạp. Tiến hành hội chẩn, chuyển tuyến trong trường hợp vượt quá khả năng điều trị.

2.5  Kế hoạch theo dõi và những hỗ trợ cần thiết khác

• Lên lịch tái khám cụ thể cho từng bệnh nhân để có thể xét nghiệm chẩn đoán khẳng định càng sớm càng tốt.
• Trẻ đến khám không đúng hẹn, cần tìm hiểu lý do và có các biện pháp hỗ trợ như gọi điện nhắc nhở, thăm tại nhà,…
• Hẹn khám lại bất cứ khi nào nếu có biểu hiện bất thường.
• Phát thuốc theo chỉ định.
• Kết hợp các hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng, các dịch vụ sẵn có.

3.  Quản lý trẻ nhiễm HIV

3.1.  Tiếp nhận trẻ: bao gồm:

• Trẻ phơi nhiễm HIV đã được xét nghiệm khẳng định là nhiễm HIV chuyển
• Trẻ nhiễm HIV được chuyển đến từ các cơ sở y tế.
• Trẻ nhiễm HIV do gia đình/người chăm sóc trẻ tự đưa đến.
• Trẻ được phát hiện là nhiễm HIV trong quá trình thăm khám.

Lập hồ sơ điều trị ngoại trú trẻ nhiễm HIV, ghi tên trẻ vào Sổ Đăng ký trước điều trị và cấp thẻ điều trị ngoại trú cho trẻ (nếu có) tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS.

3.2.  Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm Trẻ cần được đánh giá:

• Lâm sàng:

+ Tình trạng toàn thân, sự phát triển thể chất, tinh thần và nhận thức, các triệu chứng lâm sàng, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch học;

+ Tình trạng tiêm chủng, các thuốc đang sử dụng, tác dụng phụ của thuốc nếu có;

+ Chẩn đoán và điều trị các bệnh Nhiễm trùng cơ hội, sàng lọc bệnh lao và các bệnh khác;

+ Thời điểm đánh giá: khi đăng ký điều trị và mỗi lần đến khám theo định kỳ.

• Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm công thức máu, tổng số tế bào lympho, ALT khi khám lần đầu, định kỳ nhắc lại 3-6 tháng/lần và làm các xét nghiệm cần thiết khác.

+ Xét nghiệm CD4 mỗi 3-6 tháng/lần hoặc khi trẻ có tiến triển nặng hơn.

3.3.  Tư vấn hỗ trợ

Gia đình và người chăm sóc trẻ nhiễm HIV cần được tư vấn những vấn đề sau:

• Tiến triển của nhiễm HIV, tầm quan trọng của chăm sóc và điều trị lâu dài, sự cần thiết phải theo dõi lâm sàng và làm các xét nghiệm đánh giá mức độ tiến triển của tình trạng nhiễm HIV cho trẻ;
• Xác định người chăm sóc hỗ trợ chính cho trẻ và người chăm sóc hỗ trợ khác;
• Tiêm chủng và điều trị dự phòng Nhiễm trùng cơ hội;
• Tư vấn về nguy cơ lây truyền HIV qua bú sữa mẹ, và lựa chọn các phương thức nuôi con thích hợp, chế độ dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân;
• Tư vấn việc bộc lộ tình trạng nhiễm HIV của trẻ với các thành viên trong gia đình, các biện pháp dự phòng lây truyền HIV, thực hành các hành vi an toàn;
• Hỗ trợ tâm lý, xã hội; giới thiệu dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV cho trẻ nhiễm và gia đình. Kết hợp các hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng;
• Đối với trẻ mồ côi và trẻ bị bỏ rơi đưa ra các giải pháp hỗ trợ.

3.4.  Xử trí

• Điều trị dự phòng Nhiễm trùng cơ hội bằng CTX.
• Điều trị Nhiễm trùng cơ hội, điều trị triệu chứng và bệnh lý khác, nếu có.
• Đánh giá tiêu chuẩn điều trị ARV:

+ Trẻ chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV: có kế hoạch theo dõi lâu dài;

+ Trẻ đủ tiêu chuẩn điều trị ARV: Thực hiện chuẩn bị sẵn sàng điều trị ARV.

• Khi trẻ đã được điều trị ARV:

+ Trẻ đang điều trị ARV tại phòng khám: thực hiện quy trình tái khám;

+ Trẻ đang điều trị ARV được chuyển đến: đánh giá lại, nếu điều trị chưa đúng cần hội chẩn để chọn phác đồ thích hợp.

– Nhập viện đối với các trường hợp có Nhiễm trùng cơ hội phức tạp, có tác dụng phụ nặng, thất bại điều trị. Tiến hành hội chẩn, chuyển tuyến trong trường hợp vượt quá khả năng điều trị và phối hợp với các chuyên khoa lao, da liễu.

3.5.  Kế hoạch theo dõi và những hỗ trợ cần thiết khác

• Lên lịch tái khám cụ thể cho từng bệnh nhân: từ 1-2 tháng/lần tuỳ theo tình trạng sức khoẻ của trẻ, tuân thủ điều trị, khả năng chăm sóc trẻ, giai đoạn lâm sàng và giai đoạn miễn dịch của trẻ.
• Trẻ đến khám không đúng hẹn, cần tìm hiểu lý do và có các biện pháp hỗ trợ như gọi điện nhắc nhở, thăm tại nhà,…
• Hẹn khám lại bất cứ khi nào nếu có biểu hiện bất thường.
• Phát thuốc theo chỉ định.
• Kết hợp các hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng, các dịch vụ sẵn có.

4. Tiêm chủng phòng bệnh

Nguyên lý – mục đích của tiêm chủng phòng bệnh: dựa trên nguyên lý của đáp ứng miễn dịch, người ta tiêm thành phần cấu trúc của vi khuẩn hoặc gây bệnh vào cơ thể, nhưng không có khả năng gây bệnh đối với trẻ bình thường, để cơ thể người được tiêm phòng tạo ra đáp ứng miễn dịch chủ động phòng bệnh do các vi khuẩn hoặc này gây nên.

Các loại vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng:

• Gồm các vắc xin sử dụng rộng rãi trên toàn quốc là: Lao (BCG), Viêm gan B, Bạch hầu – Ho gà – uốn ván (trong mũi phối hợp 3 vắc xin), Bại liệt (uống), Sởi, Viêm màng não do influenzea type b (trong mũi phối hợp 5 vắc xin);
• Và Viêm não Nhật Bản được tiêm phòng tại các tỉnh có bệnh viêm não Nhật Bản đang lưu hành phổ biến.

Các loại vắc xin tiêm tự nguyện: gồm viêm màng não do H. influenza type b (loại đơn thuần hoặc phối hợp), thuỷ đậu, quai bị, Rubella, …

Lịch tiêm chủng dành cho trẻ phơi nhiễm/nhiễm HIV:

Lưu ý: Ngoài các chống chỉ định chung của Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia, cần lưu ý thêm:

– Tiêm BCG cho tất cả trẻ phơi nhiễm. Có thể trì hoãn cho đến khi loại trừ nhiễm HIV đối với trẻ phơi nhiễm, nếu:

+ Trẻ có nguy cơ lây nhiễm HIV cao: Mẹ và con không được dự phòng lây truyền mẹ con, hoặc

+ Trẻ có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý nhiễm HIV, hoặc

+ Trẻ có chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng (giai đoạn lâm sàng 4), hoặc

+ Trẻ có cân nặng khi sinh thấp (dưới 2500g), đẻ non.

– Bệnh do BCG có thể gặp sau tiêm phòng BCG. Biểu hiện sưng hạch nách trái hoặc hố thượng đòn trái, gan lách to, suy kiệt. Cần hội chẩn với chuyên khoa Lao để đánh giá và điều trị.

5.  Tư vấn nuôi dưỡng:

Xem Phần V. Giới thiệu/ Chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ nhiễm HIV/ 1. Tư vấn về nuôi dưỡng trẻ.