Tăng huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường
So với người không bị Đái tháo đường, Tăng huyết áp gặp ở người Đái tháo đường nhiều gấp đôi. Đặc điểm Tăng huyết áp ở Đái tháo đường là tỷ lệ Tăng huyết áp TÂM THU đơn độc rất cao. Riêng Đái tháo đường týp 2, Tăng huyết áp gặp ở nữ nhiều hơn nam và HATT tăng theo tuổi ở nữ chậm hơn. Ngoài mức độ thường gặp cao, bản thân Tăng huyết áp làm tăng mạnh các yếu tố nguy cơ vốn đã tăng ở bệnh nhân Đái tháo đường. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ BMV gấp hai lần ở nam và bốn lần ở nữ. Có cả Tăng huyết áp và Đái tháo đường sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong khi so với bệnh nhân Tăng huyết áp nhưng không bị Đái tháo đường.
Lợi ích hạ huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường.
Các thử nghiệm lâm sàng so sánh tác dụng của việc hạ huyết áp “mạnh hơn” so với việc hạ huyết áp “yếu hơn” đã xác định được lợi ích hạ huyết áp ấn tượng trong việc làm giảm hoặc dự phòng các yếu tố nguy cơ chính kết chùm bao gồm suy tim, tử vong do BTM và/hoặc tử vong tử vong chung ở bệnh nhân Đái tháo đường. Ngoài ra, việc hạ huyết áp “mạnh hơn so với hạ huyết áp yếu hơn” đã chứng tỏ việc làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng mạc, albumin niệu và bệnh thận.
Ngưỡng huyết áp bắt đầu dùng thuốc ở bệnh nhân Đái tháo đường
cả bệnh nhân ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 ngưỡng cần hạ huyết áp là khi trị huyết áp ≥ 140/90 mmHg.
Đích điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân bị Đái tháo đường
Qua quan sát và bằng chứng thử nghiệm lâm sàng, huyết áp hạ thấp hơn thì giảm biến cố tim mạch nhiều hơn ở bệnh nhân ĐTĐ. Về đích HA, cần lưu ý 3 điểm:
‒ THA, đặc biệt là HATT, rất khó đạt đích ở bệnh nhân có Đái tháo đường kèm theo.
‒ Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng không đạt được đích huyết áp khuyến cáo, đặc biệt khó hạ HATT xuống < 140 mmHg.
‒ Kiểm soát HATTr ít khó khăn hơn và chủ yếu nhắm đến kiểm soát HATT vì nhiều bệnh nhân, đặc biệt ĐTĐ týp 2, thường bị Tăng huyết áp tâm thu đơn độc.
Các hướng dẫn hiện thời đề nghị đích là <130/80 mmHg. Đích huyết áp <130/80 mmHg ở bệnh nhân Đái tháo đường chưa được các bằng chứng lâm sàng ủng hộ chắc chắn. Tuy nhiên, dựa trên chứng cứ hiện có, đích huyết áp đầu tiên ở bệnh nhân Đái tháo đường là < 140/80 mmHg và sau đó, hy vọng đạt thêm lợi ích tim mạch nếu huyết áp hạ xuống “đích tối ưu” là <130/80 mmHg.
Chọn lựa thuốc điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường
Hầu hết các nghiên cứu so sánh thuốc điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường là tương đối nhỏ và thường là những nghiên cứu phụ trong các thử nghiệm lớn hơn. Hiện còn đang tranh cãi về tính an toàn và hiệu quả của ức chế canxi trong dự phòng biến cố BTM ở bệnh nhân ĐTĐ cũng như đang lưỡng lự dùng thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide do tác hại lên độ nhạy insulin và các thông số chuyển hóa và sự lo ngại đã giảm nhờ các thử nghiệm lâm sàng mới đây. Các thử nghiệm trước đây cho thấy dùng lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide sẽ gây suy giảm dung nạp glucose. Thuốc chẹn bêta cũng gây suy giảm dung nạp glucose và rối loạn chuyển hoá. Trong các thử nghiệm mới đây, khi kết hợp thuốc chẹn bêta và lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide thì Đái tháo đường mới phát sinh là 15%, nhiều hơn so với các thuốc mới hơn như ƯCMC, thuốc chẹn thụ thể và ức chế canxi.
Các hướng dẫn quốc tế đồng nhất khuyến cáo ức chế men chuyển là thuốc đầu tay cho bệnh nhân Đái tháo đường và THA, tuy nhiên chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ khuyến cáo này. Nghiên cứu ALLHAT gồm trên 12.000 người bị ĐTĐ týp 2 và Tăng huyết áp nhằm so sánh thuốc lợi tiểu tương tự thiazide (chlortalidone) với ức chế canxi (amlodipine) hoặc UCMC (lisinopril) như thuốc đầu tay và kết quả cho thấy UCMC không ưu thế hơn thuốc lợi tiểu tương tự thiazide về giảm biến cố hoặc tử vong tim mạch hoặc mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. ALLHAT phụ thêm với các nghiên cứu khác mới đây đã giúp loại bỏ việc lo ngại về độ an toàn và hiệu quả của ức chế canxi và thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide trong điều trị Đái tháo đường.
Thuốc ức chế thụ thể cũng cho thấy vai trò chiến lược dựa trên chứng cứ ức chế hệ renin‒angiotensin ở bệnh nhân ĐTĐ và THA. Nghiên cứu the Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) chứng tỏ điều trị bằng losartan hiệu quả hơn atenolol về mặt giảm biến cố tim mạch, tử vong tim mạch và tử vong chung ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Các dữ liệu cho thấy thuốc ức chế thụ thể bảo vệ thận trội hơn UCMC phần nào ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1, UCMC bảo vệ thận tốt hơn nhưng lại không có dữ liệu quan trọng nào củng cố tác dụng bảo vệ tim ngoại trừ việc cải thiện HA.
Vai trò phối hợp thuốc hạ huyết áp trong Đái tháo đường
Kiểm soát huyết áp tốt là vấn đề mấu chốt trong bảo vệ tim và thận ở bệnh nhân Đái tháo đường. Hầu hết bệnh nhân Tăng huyết áp và Đái tháo đường đều cần phối hợp thuốc để đạt đích huyết áp khuyến cáo và nhiều bệnh nhân cần ≥ 3 thuốc. Thuốc phối hợp dường như luôn có thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Nhờ ức chế hệ renin‒angiotensin, đặc biệt tác dụng bảo vệ thận và tim mà ƯCMC hoặc ức chế thụ thể trở thành thuốc phối hợp điều trị đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích rõ. Nên dùng thuốc dạng viên phối hợp để giảm lượng thuốc uống. Các thuốc khác thích hợp để đạt đích huyết áp là ức chế canxi tác dụng kéo dài, chẹn bêta và chẹn alpha. Ở bệnh nhân suy thận và hoặc có phù, có thể dùng thuốc lợi tiểu quai thay thế hoặc phụ với thuốc lợi tiểu thiazide/giống thiazide.
Bệnh thận do Đái tháo đường
‒ Trong bệnh thận do Đái tháo đường týp 1 việc làm giảm huyết áp với UCMC đã làm chậm tốc độ suy thận ở bệnh nhân bệnh thận do Đái tháo đường và làm chậm tiến trình chuyển từ pha albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện. Nếu phải ngừng UCMC do ho thì thay bằng ức chế thụ thể. Nên tăng liều UCMC lên tối đa mà bệnh nhân dung nạp được. Để đạt huyết áp đích, các thuốc sau có thể dùng phối hợp được là thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide liều thấp, ức chế canxi, chẹn bêta và alpha. Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có albumin vi niệu hoặc protein niệu với bất cứ mức huyết áp nào dường như vẫn có lợi khi dùng UCMC (hoặc ức chế thụ thể ) với liều tối đa. Tuy nhiên chưa rõ ích lợi đó chỉ nhờ chẹn hệ renin‒angiotensin hay nhờ tác dụng hạ huyết áp phụ thêm. Đích hạ huyết áp là <130/80 mmHg.
‒ Đối với bệnh thận trong Đái tháo đường týp 2, từ năm 1999 đến nay, có nhiều bằng chứng dựa vào để điều trị cho bệnh nhân. Tăng huyết áp làm tăng tốc độ suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận rõ ràng. Hơn nữa, điều trị bằng thuốc hạ huyết áp đã làm chậm tiến triển bệnh thận ở Đái tháo đường týp 2. UCMC có tác dụng chống protein niệu và làm trì hoãn việc chuyển từ tiểu albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện, nhưng không rõ liệu thuốc có tác dụng bảo vệ thận khác không ngoài việc hạ huyết áp ở ĐTĐ týp 2 biến chứng bệnh thận. Hiện có bằng chứng lâm sàng tốt đối với ức chế thụ thể do làm chậm việc chuyển tiểu albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện (tiểu protein) và trì hoãn tiến triển bệnh thận mới xuất hiện sang bệnh thận giai đoạn cuối.
Giảm nguy cơ BTM ở bệnh nhân Đái tháo đường
Thuốc hạ lipid máu, chủ yếu nhóm statin, đem lại lợi ích ở bệnh nhân Đái tháo đường và Tăng huyết áp (đặc biệt ĐTĐ týp 2) có nguy cơ BTM cao cũng như có BTM bất kể mức cholesterol ban đầu. Một số khuyến cáo cho nên dùng statin thường quy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng THA. Đối với ĐTĐ týp 1, chưa đủ dữ liệu để hướng dẫn dùng statin nhưng với nguy cơ BTM cao như thế, có vẻ hợp lý khi điều trị như ở ĐTĐ týp 2. Aspirin liều thấp cũng dùng để dự phòng tiên phát BTM ở bệnh nhân > 50 tuổi khi huyết áp <150/90 mmHg và khi nguy cơ BTM 10 năm > 20%. Cách thức điều trị nhắm đến nhiều yếu tố như thế nên được bổ sung bằng việc tích cực kiểm soát tối ưu đường máu và thay đổi lối sống.
