Chứng tăng huyết áp động mạch do bệnh thận-mạch máu

Tên khác: hẹp động mạch thận, thiếu máu thận cục bộ, tăng huyết áp động mạch kiểu Goldblatt.

Mục lục

Định nghĩa

Tăng huyết áp động mạch mạn tính do hẹp một động mạch thận, mà nếu được phẫu thuật hiệu chỉnh thì tăng huyết áp sẽ khỏi hoặc được cải thiện.

Căn nguyên

Khi một hoặc cả hai động mạch thận hoặc nhánh của các động mạch này bị hẹp thì thận sẽ bị thiếu máu cục bộ và từ đó tăng tiết renin, chất này lại kích thích tuyến thượng thận tăng tiết aldosteron thứ phát. Tuy nhiên, không phải tất cả những trường hợp hẹp động mạch thận đều là nguyên nhân gây ra tăng huyết áp động mạch. Chỉ khi nào lòng của động mạch thận bị hẹp tới hơn 60% thì tăng huyết áp động mạch mới xuất hiện. Người ta phân biệt những trường hợp sau đây:

– Bệnh xơ vữa động mạch: là nguyên nhân phổ biến nhất của hẹp động mạch thận bắt đầu từ 60 tuổi trở lên (chiếm 70% số trường hợp). Hẹp ở đoạn đầu của động mạch thận và hẹp lỗ của động mạch này (mở vào động mạch chủ) chiếm 30% số trường hợp. Tuy nhiên, người ta cũng thấy có những trường hợp xơ vữa lan toả trong các động mạch thận mà không có tăng huyết áp động mạch.
Loạn sản xơ-cơ(động mạch thận hình tràng hạt): là nguyên nhân hay gặp của tăng huyết áp do bệnh thận- mạch máu ở phụ nữ dưới 45 tuổi. Nếu tổn thương chỉ ở một bên, thì chức năng thận vẫn nguyên vẹn, miễn là thận không bị ảnh hưởng lâu ngày của tăng huyết áp. Trong những trường hợp tổn thương cả hai bên, thì sẽ có biểu hiện suy thận vừa phải (trung bình). Loạn sản động mạch thận có thể bị biến chứng bởi tách thành động mạch, nghẽn mạch ngoại vi, và phình động mạch.
Viêm mạch máu tự miễn:bệnh viêm động mạch Takayasu là nguyên nhân hay gặp của tăng huyết áp do bệnh thận-mạch máu ở châu Á.
Những tổn thương khác của động mạch thận: huyết khối hoặc nghẽn mạch, chấn thương vùng lưng hoặc thắt lưng, phình động mạch hoặc phình động-tĩnh mạch vô căn hoặc sau chấn thương, chèn ép một động mạch thận (khối u, u nang, thận ứ nước).

Triệu chứng

Phát hiện thấy tăng huyết áp động mạch với mức độ nặng thay đổi, kháng lại các biện pháp điều trị thường dùng, nhất là tăng huyết áp phát hiện ở đối tượng dưới 20 tuổi hoặc trên 50 tuổi. Nếu nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở vùng thượng vị hoặc ở vùng ổ thận (vùng thắt lưng), hoặc ngẫu nhiên phát hiện thấy kích thước hai thận không đều nhau, hoặc trong tiền sử bệnh nhân đã bị chấn thương ở vùng thắt lưng do tai nạn hoặc do phẫu thuật, thì phải nghĩ tới tăng huyết áp động mạch là do bệnh thận – mạch máu. Có thể xảy ra những đợt suy thận cấp tính (cần phải làm thẩm phân máu) và phù phổi.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Định lượng renin trong huyết tương:lấy máu từ một tĩnh mạch ngoại vi và kết quả được xem xét trong mối tương quan với lượng natri được bài tiết ra nước tiểu trong 24 giờ. Trong trường hợp hẹp động mạch thận, thì hàm lượng renin sẽ tăng lên 50%, nhưng nếu hàm lượng này bình thường thì cũng không loại trừ khả năng hẹp động mạch thận.
Nghiệp pháp Captopril:định lượng renin trong huyết tương sau khi kìm hãm hệ thống renin- angiotensin bằng 1 mg /kg Captopril. Trong trường hợp hẹp động mạch thận, thì đáp ứng renin trong huyết tương đối với Captopril sẽ mạnh hơn bình thường.

Định lượng renin trong máu tĩnh mạch thận:lấy máu từ tĩnh mạch thận và từ động mạch. Chẩn đoán sẽ được khẳng định nếu hàm lượng renin trong máu tĩnh mạch cao hơn gấp 1,5-2 lần, so với hàm lượng trong máu động mạch. Nếu hẹp động mạch thận một bên thì hàm lượng renin sẽ giảm ở bên lành.
Tăng tiết aldosteron thứ phát: tăng kali niệu, giảm kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hoá, hàm lượng renin và aldosteron cao khi bệnh nhân ăn chế độ có muối bình thường (ăn mặn bình thường).
Test phát hiện:nếu sau khi cho uống 50 mg captopril mà thấy huyết áp động mạch giảm hơn 10 mm Hg thì có thể nghi ngờ tăng huyết áp do hàm lượng renin cao.

Ghi hình y học

Chụp động mạch thận chọn lọc: là xét nghiệm chủ yếu cho phép phát hiện vị trí của tổn thương và phân biệt tổn thương xơ vữa với tổn thương loạn sản xơ-cơ.

Chụp bể thận-thận với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch chụp sớm một phút:cho thấy khác biệt về kích thước giữa hai thận lớn hơn
cm, bóng mờ của thận không đều đặn. Thường thấy ở bên hẹp động mạch, thuốc cản quang xuất hiện chậm hơn, và cũng bài tiết chậm hơn so với bên lành sau khi tiêm tĩnh mạch furosemid.
Chụp siêu âm cắt lớp:cũng phát hiện giảm thể tích và thiếu cấp máu ở thận có động mạch bị hẹp.
Chụp thận đồ bằng chất đồng vị phóng xạ:cho phép nhìn thấy và so sánh bên thận lành với bên thận thiếu máu cục bộ. Nếu khả năng cấp máu hai bên bằng nhau thì khả năng hẹp động mạch thận là rất thấp. Cho captopril sẽ làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của thận đồ.

Tiên lượng

Nếu không được điều trị, tăng huyết áp do bệnh thận- mạch máu cũng có tiên lượng giống với tiên lượng của bệnh tăng huyết áp động mạch nguyên phát.

Điều trị

Nội khoa:cho thuốc kìm hãm bài tiết aldosteron (spironolacton), hoặc thuốc ức chế men chuyển engiotensin. Trong trường hợp bệnh nhân chỉ có một thận hoặc hẹp động mạch thận cả hai bên, thì thuốc ức chế men chuyển angiotensin có thể làm giảm cấp máu cho thận.
Tạo hình động mạch thận qua lòng mạch: nong động mạch bị hẹp bằng một ống thông (catheter) Grunzig có kết quả tốt, nhất là trong trường hợp loạn sản xơ-cơ giai đoạn đầu, nhưng cũng hay bị tái phát. Đặt “stent” (xem kỹ thuật này) cũng có ích.
Ngoại khoa:tạo hình động mạch hoặc cắt bỏ thận. Điều trị ngoại khoa được chỉ định trong những trường hợp sau: hẹp lỗ động mạch thận, tắc gần hoàn toàn hoặc hoàn toàn động mạch thận, chỉ một thận được tái cấp máu, phình động mạch thận và nong động mạch bị hẹp không thành công. Trong những trường hợp hẹp động mạch do xơ vữa ở giai đoạn muộn, thì những kết quả chỉ có tính chất tạm thời vì thận bên đối diện thường bị bệnh thận-xơ cứng mạch.