ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm
Tâm vị không giãn (achalasie) là bệnh do các cơ thắt dưới thực quản co thắt (không giãn) gây hẹp tâm vị làm thức ăn không xuống được dạ dày gây giãn to thực quản. Bệnh ít gặp, các nước phương Tây chỉ gặp với tỷ lệ khoảng 1/100.000 dân còn ở Việt Nam cho đến nay chưa có thống kê cụ thể tỷ lệ bệnh.
Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ là:
- Chấn thương tâm thần.
- Bỏng nhiệt, hoá chất.
- Viêm niêm mạc thực quản, loét thực quản, sước thực quản.
- Các bệnh nhiễm trùng: cúm, sởi, bạch hầu.
Người ta chia ra 2 trạng thái: tâm vị không giãn tiên phát vô căn (bệnh hay gặp ở Mỹ) và tâm vị không giãn thứ phát (có thể do ung thư dạ dày thâm nhiễm lan lên thực quản, u lympho, tia xạ, độc tố, thuốc, bệnh Chaga…).
Bệnh sinh
- Cơ chế bệnh chưa rõ ràng, các yếu tố được đề cập gồm:
Tổn thương hệ thần kinh thực vật.
Co thắt cơ hoành (đoạn thực quản qua cơ hoành).
Trong tâm vị không giãn khi nuốt thì bị mất phản xạ mở của cơ tâm vị, làm nghẽn thức ăn gây giãn thực quản. Nguời ta cho rằng do thoái hoá các tế bào thần kinh của đám rối hạch Auerbach.
TRIỆU CHỨNG
Các triệu chứng cơ năng
Khó nuốt: xu hướng mắc chứng khó nuốt dần dần nặng dần và dễ liên quan đến cả chất lỏng và chất rắn (lúc đầu với thức ăn cứng, về sau nuốt thức ăn lỏng cũng khó).
Trào ngược thức ăn không tiêu, nôn do thức ăn không xuống được dạ dày.
Đau ngực: đau dưới mũi ức, lan ra sau lưng.
Cảm giác đè ép, tức ngực.
Ợ, trớ, ợ nóng.
Giảm cân, ho, gầy sút.
Viêm phổi hít do thức ăn trào ngược vào thực quản.
Triệu chứng xét nghiệm, thăm dò, chẩn đoán hình ảnh
Xét nghiệm máu: không có gì đặc biệt, chỉ thiếu máu khi bệnh nhân suy kiệt.
Xquang:
+ Chụp lồng ngực: không thấy bóng hơi dạ dày.
+ Soi thực quản có baryt: thấy mất nhu động ở 1/3 dưới thực quản, có giá trị trong chẩn đoán.
+ Chụp thực quản có uống baryt: có hình ảnh giãn to thực quản và hẹp tâm vị nhất thời làm đầu dưới thực quản nhọn như hình thoi, hình mỏ chim (xem hình).
Soi thực quản: phát hiện được đoạn hẹp của thực quản, phân biệt với u gây chít hẹp thực quản hoặc u dạ dày; có thể thấy thức ăn ứ đọng trong thực quản cùng với nhu động giảm. Có thể chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác gây hẹp thực quản.
Đo áp lực cơ thắt thực quản thấy giảm, làm thử nghiệm cho uống CCK (cholecytokinin) bình thường gây giảm áp lực cơ thắt nhưng ờ đây lại gây ra co thắt.
Chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán phân biệt với các khối u trong và ngoài thực quản.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Bệnh kéo dài, bệnh nhân kém ăn, suy kiệt nếu không được điều trị.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
- Dựa vào lâm sàng: khó nuốt, đau ngực và ợ là 3 triệu chứng chính
- Dựa vào Xquang: có hình ảnh trên giãn, dưới hẹp.
- Dựa vào nội soi: phát hiện được đoạn hẹp của thực quản.
- Áp lực cơ thắt thực quản giảm.
Chẩn đoán phân biệt
-Túi thừa thực quản:
+ Khó nuốt, ho khan.
+ Cảm giác khó chịu vùng họng.
+ Khó thở, hơi thở thối.
Chẩn đoán quyết định dựa vào chụp Xquang thấy hình túi thừa thực quản (hình chuỳ, túi to bằng hạt đậu hoặc quả táo nối với thực quản bởi một cái cuống trong đó có thể thấy các nếp niêm mạc chui qua).
- Viêm thực quản: nuốt đau và khó, chảy nước bọt, có thể nôn máu tươi, có sốt.
Chẩn đoán xác định dựa vào Xquang chụp thực quản không thấy hình chít hẹp, túi thừa thấy hình thực quản bờ không nhẵn, có những hình răng cưa nhỏ hoặc hình các nếp niêm mạc thô, không có phương hướng, gián đoạn, mờ.
Soi thực quản niêm mạc phù nề giảm bóng, chít hẹp tâm vị, có thể có trào ngược dịch dạ dày, còn thức ăn cũ ở thực quản.
- Ung thư thực quản: cảm giác nặng tức trong ngực, nuốt thấy vướng, Xquang thấy hình khuyết ở bờ ngoài thực quản, bờ vùng khuyết nham nhở, khúc khuỷu. Chẩn đoán xác định bằng soi thực quản, nội soi siêu âm và sinh thiết thấy tế bào ung thư.
ĐIỀU TRỊ
Chế độ ăn uống sinh hoạt
Bệnh nhân cần ăn chậm, nhai kỹ, uống nhiều nước với các bữa ăn, tránh ăn lúc gần đi ngủ, khi nằm ngủ cần kê gối cao đầu để gây dốc thực quản; tránh các thực phẩm có thể gây trào ngược như sốt cà chua, cam, chanh, chocolat, rượu và cà phê…
Điều trị nội khoa
Thuốc chống co thắt (papaverin, nospa, spasmaverin, debridat, atropin…): ít tác dụng.
Các .thuốc vesadol (gồm buzepid metiodid và haloperi- dol): tác dụng không rõ.
Các thuốc chẹn kênh calci (nifedipin), nitrat (dinitrat isosorbid và nitroglycerin) có tác dụng nhất định để cải thiện triệu chứng hoặc chờ phẫu thuật; tuy nhiên, có thể có một số tác dụng phụ như đau đầu và phù.
Nghiên cứu thử tiêm độc chất botulinum (botox) vào cơ thắt thực quản để gây sẹo, gây liệt cơ thắt nhưng chỉ có tác dụng tạm thời (6 tháng), tuy nhiên có thể gây khó khăn cho phẫu thuật về sau.
Seduxen: uống buổi tối có tác dụng an thần.
Tâm lý liệu pháp: giải thích, động viên bệnh nhân yên tâm điều trị, sử dụng các biện pháp như lý liệu châm cứu, xoa bóp… có tác dụng nhất định.
Ngoại khoa và can thiệp
- Nếu điều trị nội khoa không kết quả có thể:
Nong thực quản bằng bóng hơi.
Phẫu thuật theo phương pháp Heller: mở đường bụng, cắt lá phúc mạc trước thực quản và kéo thực quản xuống, rạch dọc đứt hết lớp cơ lên quá chỗ hẹp và dưới tâm vị đến niêm mạc (không làm rách niêm mạc) có tác dụng điều trị khoảng 95% bệnh nhân.
PHÒNG BỆNH
Ăn chậm nhai kỹ, không nên nằm ngay sau ăn, giảm các thức ăn có thể ảnh hưởng cơ thắt thực quản, tránh các stress.
