Ung thư đại – trực tràng và ống hậu môn

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư đại – trực tràng và ống hậu môn (Ung thư đại – trực tràng và ống hậu môn ) là một trong những bệnh thường gặp ở các nước phát triển, là ung thư gây tử vong thứ 2 sau ung thư phối.

• Mô bệnh học

Hơn 95% Ung thư đại – trực tràng và ống hậu môn là ung thư biểu mô tuyến. ung thư biểu mô vảy của ống hậu môn chiếm 1-2%. Còn lại là sarcoma cơ trơn, u hắc tố và u lymphoma.

• Dịch tễ học

Ung thư đại – trực tràng và ống hậu môn rất hay gặp ở Hoa Kỳ, Canada, Tây Âu. Tỉ lệ mắc trung bình ở các nước Đông Âu và các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc thấp nhất ở các nước Châu Á. Châu Phi và Châu Mĩ La Tinh. Nam mắc cao hơn nữ, đặc biệt là ống hậu môn.

Một sở nước Châu Á: Nhật bản, Singapore tỉ lệ này đã tăng cao do thay đổi chế độ ăn uống.

Ở nước ta, ghi nhận ung thư ở Hà Nội, Ung thư đại – trực tràng và ống hậu môn đứng hàng thứ 5 ở cả 2 giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú nữ. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của là 7,5/100.000 dân.

• Nguyên nhân

Chưa có nguyên nhân rõ rệt nào được chứng minh. Những nghiên cứu về dịch tễ học gợi ý rằng: ăn nhiều chất béo liên quan đến bệnh này. Một vài trạng thái bệnh lí được coi là tổn thương tiền ung thư (UT) bệnh polypose có nguy cơ bị ung thư cao sau 20 tuổi, u nhung mao. viêm loét đại – trực tràng và ống hậu môn mãn tính có nguy cơ ung thư từ 20-25%. Các u tuyến lành, polip kích thước lớn có nguy cơ ung thư rất cao.

• Sàng lọc và phát hiện sớm Ung thư đại – trực tràng và ống hậu môn

Phát hiện sớm Ung thư đại – trực tràng và ống hậu môn là công việc rất cần thiết. Ở một số nước người ta tiến hành tim máu định kì trong phân ở những người có nguy cơ cao, xét nghiệm CEA để phát hiện sớm. Thăm khám trực tràng bằng tay khi có hội chứng lị dai dẳng giúp cho chẩn đoán sớm Ung thư đại – trực tràng và ống hậu môn với hiệu quả cao.

Khuyến cáo của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ:

Trong các thăm khám tiêu hoá thường quy, cần tiến hành thăm khám trực tràng.

Sau 50 tuổi cần XN máu trong phân, soi trực tràng, đại tràng sigma 1 năm/lần.

Cần chú ý các đối tượng có nguy cơ cao: tiền sử gia đình mắc Ung thư đại – trực tràng và ống hậu môn, bệnh polipose, hoặc tiền sử viêm đại trực tràng mạn tính.

• Phòng bệnh

Để giảm tỉ lệ mắc bệnh có 6 lời khuyến cáo sau:

Hạn chế ăn mỡ, thịt động vật, giảm phần calo chất béo từ 40 xuống 25-30%.

Tăng cường ăn các chất xơ và hoa quả vào bữa ăn hàng ngày.

Hạn chế thức ăn muối, lên men, cá khô, xì dầu, thịt xông khói.

Tránh những chất gây đột biến gen có trong thức ăn: thuốc trừ sâu, diệt cỏ, thuốc tăng trọng.

Hạn chế ăn những gia vị có thể gây ung thư như phẩm nhuộm, dầu thơm. Không lạm dụng rượu, bia và các chất lên men khác.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng cơ năng

• Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân:

Hội chứng lị: Mót rặn, đau quặn bụng, ỉa phân nhầy mũi, hay gặp ở ung thư đại tràng sigma. trực tràng và ống hậu môn.

Hội chứng ỉa lỏng nhầy mũi: Bán tắc ruột kiểu Koenig (chướng bụng đau quặn, khi bài tiết được thì hết) hay gặp khối u ở đại tràng phải.

Hội chứng táo bón bán tắc ruộc, tắc ruột thường gặp ở ung thư đại tràng trái.

• Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u qua thành bụng hoặc ở hậu môn.

Triệu chứng thực thể

Thăm khám trực tràng phát hiện khối u trực tràng, ống hậu môn Thăm khám khối u qua thành bụng

• Thăm khám cận lâm sàng

Chụp baryte khung đại tràng: Khi u còn nhỏ khó phát hiện, nhất là vùng manh tràng, hoặc do túi thừa che lấp, hoặc do mật độ lớn baryte ở trực tràng. Chụp đại tràng đối quang kép mang lại hiệu quả cao

Nội soi: nội soi ống cứng phát hiện tổn thương trực tràng và đại tràng sigma được sử dụng từ 1940 đến nay. Nội soi ống mềm được sử dụng rộng rãi để xác định các tổn thương đại tràng, sinh thiết chẩn đoán bệnh sớm để điều trị kịp thời.

Siêu ủm nội trực tràn ạ: Là phương pháp mới xác định mức độ xâm lấn u vào trong thành trực tràng. Ngoài ra, có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh trực tràng.

Siêu âm ổ bụng: Phát hiện các tổn thương di căn các tạng trong ổ bụng và các ố di căn hạch.

Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). Rất có ý nghĩa để đánh giá sự xâm lấn u vào tổ chức xung quanh và hạch, đồng thời phát hiện di căn tạng trong ổ bụng.

Chụp PET: Là kĩ thuật mới để phát hiện tổn thương và mức độ xâm lấn ra tổ chức xung quanh, các tổn thương di căn hạch và di căn xa.

Xếp loại giai đoạn

1. Đại trực tràng

1-1. Theo Dukes

Được công bố năm 1932, hiện nay vẫn được thịnh hành do sự tiện lợi, đơn giản, dễ nhớ.

Dukes A: Khối u còn giới hạn ở thành ruột.

Dukes B: Khối u vượt qua lớp thanh mạc vào vùng xung quanh thành ruột nhưng

chưa di căn hạch.

Dukes C: Khối u đã có di căn hạch và các tạng.

1-2. Đánh giá mức độ tiến triển theo hệ thống TNM (UICC2002)

Khối u nguyên phát (T)

+ TX: Không thể xác định khối u nguyên phát

+ TO: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

+ Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

+ T1: Khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc.

+ T2: Khối u xâm lấn lớp cơ niêm

+ T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ niêm vào lớp dưới thanh mạc, vào

vùng sau phúc mạc quanh đại tràng và hoặc phần mềm quanh trực tràng.

+ T4: Khối u xàm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trúc kế cận và hoặc thủng vào tạng trong ổ bụng.

Hạch vùng (N)

NX: Không thể xác định được di căn hạch vùng.

NO: Không có di căn hạch vùng.

N1: Di căn 1-3 hạch vùng.

N2: Di căn 4 hoặc nhiều hạch vùng.

Di căn xa(M)

+ MX: Không thể xác định được di căn xa.

+ MO: Không có di căn xa.

+ M1: Di căn xa Xếp giai đoạn theo TNM

Xếp độ tổ chức học

+ GX: Không thể xếp độ mô học.

+ Gl: Rất biệt hoá

+ G2: Biệt hoá vừa

+ G3: ít biệt hoá

+ G4: Không biệt hoá

2. Ung thư ống hậu mòn Khối u nguyên phát (T)

+ TX: Không thể xác định khối u nguyên phát

+ TO: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

+ Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

+ T1: Khối u có kích thước lớn nhất <2cm.

+ T2: Khối u có kích thước lớn nhất từ 2 cm đến < 5cm

+ T3: Khối u có kích thước lớn nhất >5cm

+ T4: Khối u với mọi kích thước đã xâm lấn cấu trúc kế cận: âm đạo, niệu đạo. bàng quang…

Hạch vùng (N)

+ NX: Không thể xác định được di căn hạch vùng.

+ NO: Không có di căn hạch vùng.

+ N1: Di căn hạch cạnh trực tràng.

+ N2: Di căn hạch chậu trong, hạch bẹn một bên.

+ N3: Di căn hạch cạnh trực tràng, hạch bẹn, hạch chậu hai bên.

Di căn xa (M)

+ MX: Không thể xác định được di căn xa.

+ MO: Không có di căn xa.

+ M1: Di căn xa

Xếp giai đoạn theo TNM

ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn trong ung thư đại, trực tràng. Nguyên tác phẫu thuật ung thư đại, trực tràng là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo, vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hoá. Ngày nay, điều trị phẫu thuật ung thư đại, trực tràng đang thay đổi do những tiến bộ trong chẩn đoán như CT. siêu âm nội – trực tràng… do những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹ thuật khâu nối đại tràng – ống hâu môn. kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi… Xu hướng là tăng cường điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị. hoá trị, miễn dịch.

1. ung thư đại tràng:

Chỉ định cắt nửa đại tràng hay cắt đoạn đại tràng hoặc cắt toàn bộ đại tràng là tuỳ theo vị trí ung thư, tình trạng hạch và sự tưới máu của đại tràng. Hai nguyên tắc phẫu thuật đại tràng là diện cắt phải cách xa khối u ít nhất 5 cm mới đảm bảo an toàn và phải nạo vét hạch theo cuống mạch. Một số trường hợp u đã xâm lấn ra xung quanh có thể vẫn còn mổ triệt căn bao gồm cắt đại tràng và tổ chức xung quanh bị xâm lấn. Với những trường hợp u không còn chỉ định điều trị triệt căn, có thể thực hiện nối tắt (Bv Pass) hoặc mở thông đại tràng với mục đích tạm thời.

2. ung thư trực tràng:

Với những u ở thấp cách rìa hậu môn dưới 5 cm. chỉ định cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn. bệnh nhân sẽ phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái. Những u 0 cao và trung bình được chỉ định điều trị bảo tồn: cát đoạn trực tràng khâu nối đại tràng- trực tràng, hoặc đại tràng- ống hậu môn. Ngày nay, với kỹ thuật khâu máy cho phép hạ thấp tỷ lệ cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn.

Những trường hợp ung thư sớm: TI No Mo có thể mổ cắt u qua đường hậu môn: u có đường kính nhỏ hơn 3 cm. còn di động so với trực tràng không di căn hạch, giải phẫu bệnh là thể biệt hoá.

Hoá trị bổ trợ

Hoá trị bổ trợ được chỉ định đối với ung thư đại tràng và trực tràng cao Phác đồ hoá trị thường sử dụng là một trong các phác đồ sau đây.

1. Hoá trị bổ trợ cho các trường hợp hoá trị hoặc xạ trị tiền phẫu

• FU+Leucovorin

+ 5-FU 380mg/m²/ngày từ ngày 1-5, TM + Leucovorin 20 mg/nr/ngày từ ngày 1-5, TM + Chu kì 28 ngày, X 4 đợt

• FU 500mg/m², TM sau 1 giờ truyền Leucovorin, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần X 3 chu kì.

+ Leucovorin 500mg/m². TM 2 giờ. 1 tuần 1 lần trong 6 tuần X 3 chu kì.

2. Hoá tri bô trợ cho các trường hợp không hoá trị tiền phẫu

• FU+Leucovorin X 1 chu kì, sau đó hoá-xạ trị đồng thời, tiếp theo 5-FU/ Leucovorin X 2 chu kì.

+ 5-FU 500mg/m², TM sau 1 giờ truyền Leucovorin, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần.

+ Leucovorin 500mg/m², TM 2 giờ, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần.

+ 1 chu kì bao gồm 6 tuần tiếp theo nghỉ 2 tuần.

• FU+Leucovorin X 2 chu kì, sau đó hoá-xạ trị đồng thời, tiếp theo 5- FU+- Leucovorin X 2 chu kì.

+ 5-FU 425mg/m²/ngày và Leucovorin 20mg/m², TM, từ ngày 1-5 và 29-33 trước xạ trị và 5-FU 380mg/m²/ngày và Leucovorin 20mg/irr/ngày x2 chu kì Leucovorin 500mg/m², TM 2 giờ, ltuần 1 lần trong 6 tuần.

• FOLFOX4

+ Leucovorin 200mg/m² TM trong 2 giờ tiếp theo 5-FU 400mg/m² sau đó 5-FU 600mg/m² truyền trong 22 giờ liên tục 2 ngày mỗi đợt 14 ngày x12 chu kì.

+ Oxaliplatin 85mg/m² TM ngày 1, trong 2 giờ đồng thời với oxaliplatin.

FOLFOX6

+ Oxaliplatin 100mg/m² TM ngày 1

+ Leucovorin 400mg/m² TM trong 2 giờ, ngày 1

+ 5-FU 400mg/m² TM ngày 1, sau đó 5-FU 2,4-3g/m² truyền trong 46 giờ liên tục, chu kì 2 tuần.

• FOLFOX7

+ Oxaliplatin 130mg/m² TM ngày 1 + Leucovorin 400mg/m² TM trong 2 giờ, ngày 1 + 5-FU 2,4g/m² truyền TM trong 46 giờ liên tục.

• mFOLFOX6

+ Oxaliplatin 85mg/m² TM ngày 1

+ Leucovorin 350mg/m² TM trong 2 giờ, ngày 1

+ 5-FU 400mg/m² TM ngày 1, sau đó 5-FU 2,4g/m² truyền trong 46 giờ liên tục, chu kì 2 tuần.

3. Phác đồ hoá-xạ trị đồng thời

Xạ trị + truyền 5-FU tiếp theo: 5-FU 225mg/m² trong 24 giờ ngay khi xạ trị.

Xạ trị + 5-FU/leucovorin: 5-FU 400mg/m² + Leucovorin 20-mg/m² TM trong 4 tuần từ tuần 1-5 của xạ trị.

Xạ trị

1. Chỉ định

Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung bình và đoạn thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung quanh.

Xạ trị tiền phẫu được chỉ định cho các trường hợp u lớn, ít di động để làm giảm thể tích khối u và tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật và làm tăng tỉ lệ báo tồn cơ tròn. Theo dõi lâu dài của Tổ chức điều trị ung thư Châu Âu (EORTC) thấy rằng xạ trị (XT) trước mổ làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ một cách có ý nghĩa.

Xạ trị hậu phẫu được chỉ định cho các trường hợp khối u đã vượt qua thanh mạc.

Xạ trị trong mổ được chỉ định cho các trường hợp khối u không cắt bỏ hết hoặc trong các trường hợp tái phát.

2. Nguyên tắc xạ trị

Trường chiếu xạ bao gồm: khối u, với 2-5 cm rìa khối u, mặt trước xương cùng và hạch chậu trong.

Xạ trị nhiều trường chiếu: có thể sử dụng 3-4 trường chiếu

Đối với các trường hợp đã được phẫu thuật cắt bỏ qua đường bụng-tầng sinh môn (PT Milles), trường chiếu phải bao gồm tầng sinh môn.

Liều xạ:

+ 45-50 Gv trong 25-28 buổi chiếu cho toàn khung chậu.

+ Các trường hợp cắt bỏ được, xạ trị hậu phẫu 45 Gy, nâng liều vào diện u 6-10 Gy.

+ Khối u nhỏ có thể xạ trị liều tối thiểu 45 Gy.

Xạ trị trong mổ, nếu có sẩn: rìa khối u còn tế bào ung thư, xạ trị khu trú vào tổn thương, đạc biệt là T4 hoặc u tái phát. Nếu xạ trị trong mố không có sẵn, xạ trị ngoài 10-20 Gy sớm sau phẫu thuật, sau đó hóa trị bổ trợ.

Đối với các trường hợp không cắt bỏ được: xạ trị liều cao trên 54 Gy.

Hoá trị 5-FU đồng thời với xạ trị.

Điều trị ung thư ống hậu môn

Những bệnh nhân ung thư tại chỗ của ống và rìa hậu môn, hoặc T1N0 rất biệt hoá của rìa hậu môn có thể cắt bỏ rộng rãi, nếu cắt bỏ không đủ, phẫu thuật lại, hoặc xạ trị tại chỗ phối hợp với 5-FU.

Những bênh nhân ung thư xâm lấn, phẫu thuật cắt cụt qua đường bụng-tầng sinh môn (PT Milles).

T1-2N0 tổn thương ống hậu môn: xạ trị ngoài 45-60 Gy (có thể tăng liều lên 55-60 Gy) phối hợp với mitomycine/5-FU.

T3 hoặc T4 tổn thương ống hậu môn, hoặc T2-T4 tổn thương rìa hậu môn đặc biệt nếu di căn hạch bẹn, điều trị mitomycine/5-FU phối hợp xạ trị 55-60 Gy bao gồm cả u và hạch bẹn.

Xử lí một số trường hợp đặc biệt

Tắc ruột do u: Phải mổ cấp cứu làm hậu môn nhân tạo (HMNT) trên u, hoặc cắt u theo phương pháp Hartmann hoặc Micklicz, hoặc nối ngay nhờ thụt rửa trong mổ.

Viêm phúc mạc do thủng vỡ u: Phải mổ cấp cứu lau rửa ổ bụng, đưa đoạn ruột ra ngoài.

Nhân di căn gan đơn độc: Mổ cắt gan hoặc lấy nhân di căn, hóa trị (HT) bố trợ.

Tái phát trong ổ bụng: Phẫu thuật thăm dò cắt bỏ rộng rãi u.

Tái phát tại tầng sinh môn: Phẫu thuật hoặc xạ trị.

Phẫu thuật dự phòng ung thư: cắt toàn bộ đại tràng do đa polip, cắt polip. Các phẫu thuật tạm thời: HMNT, nối By-pass.

6. Theo dõi và tiên lượng

1. Theo dõi

Năm đầu tiên sau mổ: 3 tháng khám lại một lần. Khám lâm sàng các vùng u, hạch, và các vị trí hay gặp di căn như gan, phổi… Siêu âm ổ bụng, X-quang phổi, xét nghiệm CEA.

Năm thứ 2 và những năm tiếp theo: 6 tháng khám lại 1 lần. Từ năm thứ 3 trở đi 1 năm một lần theo trình tự trên.

2. Tiên lượng

Nhìn chung, ung thư đại tràng tiên lượng tốt hơn trực tràng do tỉ lệ phẫu thuật triệt căn cao hơn. Tỉ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60%. Như vậy có nghĩa là còn khoảng một nửa số bệnh nhân tái phát và di căn hiện nay chưa kiểm soát được. Hy vọng bằng các biện pháp phát hiện, chẩn đoán sớm sẽ giảm bớt tỉ lệ đó. Mặt khác việc hoá trị, xạ trị phối hợp với miễn dịch đã hạ thấp tỉ lệ tái phát và di căn.

So với các unh thư đường tiêu hoá. ung thư đại-trực tràng có tiên lượng tốt hơn và được coi là bệnh ưu tiên chữa khỏi.