Bệnh Nhược Cơ (hội chứng Erb-Oppenheim-Goldflam.)

Tên khác: nhược cơ nặng, hội chứng Erb-Oppenheim-Goldflam.

Định nghĩa

Bệnh do sự dẫn truyền xung thần kinh-cơ (xung đi từ đầu tận của các sợi thần kinh đến sợi cơ văn) bị chẹn lại, thể hiện bởi đặc điểm: các cơ xương bị yếu và rất dễ mệt; yếu và mệt cơ xảy ra thành từng cơn, tăng lên nhanh chóng khi vận động, và trước tiên là ở những cơ vận nhãn cầu của mắt, các cơ mặt, các cơ nhai, các cơ của họng (hầu), của thanh quản, những cơ duỗi ở cổ, và trong những thể nặng thì ở cả những cơ hô hấp.

Tỷ lệ mắc bệnh

Bệnh hiếm gặp (khoảng 3 trường hợp/ năm trong số một triệu dân). Thấy ở mọi lứa tuổi. Tỷ số nam/nữ mắc bệnh là 2/3. Kháng nguyên HLA-B8 (HLA: kháng nguyên bạch cầu người) thường liên quan với thể toàn thân ở phụ nữ trẻ không có u tuyến ức, kháng nguyên HLA-A3 và B7 thường liên quan với thể muộn không có u tuyến ức.

Căn nguyên

Bệnh tự miễn, gây ra bởi giảm số lượng những thụ thể tiếp nhận acetylcholin (RACh: Receptor Acetylcholin) ở các khớp thần kinh-cơ dưới tác động của những kháng thể kháng thụ thể acetylcholin (kháng thể kháng RACh). Lượng acetylcholin do đầu tận của những sợi thần kinh giải phóng ra vẫn đầy đủ, nhưng acetylcholin không có đủ vị trí tiếp nhận (thụ thể), do đó dẫn tới yếu cơ ngày càng tăng nếu bị kích thích nhiều lần. Thường người ta còn thấy tuyến ức tăng sản hoặc u tuyến ức. Đôi khi có những bệnh tự miễn khác nữa kết hợp với nhược cơ.

Nhược cơ sơ sinh thấy trong 10% số trẻ sinh ra bởi những bà mẹ bi nhược cơ, và do các kháng thể kháng thụ thể acetylcholin từ mẹ truyền qua rau thai sang con.

Ngược lại, những kháng thể này không có trong bệnh nhược cơ bẩm sinh vốn không có bản chất của bệnh tự miễn.

Giải phẫu bệnh: không có tổn thương đặc hiệu, nhưng các cơ bị thâm nhiễm bởi tế bào lympho và đôi khi tuyến ức tăng sản hoặc có u lympho bào.

Triệu chứng

• Khởi phát âm thầm với yếu cơ. Vào buổi sáng sau khi ngủ dậy thì bệnh nhân chưa bị yếu cơ, nhưng vào ban ngày thì bệnh nhân bị mệt rất nhanh.
• Suy giảm vận động nằm trong những khu vực: cơ vận động nhãn cầu (lác, song thị, sụp mí sớm), các cơ ở mặt (nét mặt nhược cơ)và các cơ nhai. Khi bệnh nhân nói thì mới đầu lời nói còn rành rọt, nhưng về sau thì không thể hiểu nổi. Điển hình là bệnh nhân không thể giữ thẳng được đầu mình.

Những rối loạn động tác nuốt (chứng khó nuốt) có thể xuất hiện, cũng như rối loạn của những cơ ở cổ và ở gốc các chi. Tuy nhiên phản xạ gân vẫn còn duy trì.

• Cơn nhược cơ: tác động tới những cơ hô hấp làm cho tiên lượng trở nên nguy kịch.
• Những triệu chứng xảy ra theo chu kỳ, và giữa những cơn bệnh có thể có những thời kỳ thuyên giảm dài. Những phản xạ gân mới đầu vẫn có, nhưng yếu dần và mất hẳn nếu thử phản xạ liên tiếp nhiều lần. Có thai làm cho các triệu chứng nặng thêm.
• Điều trị thử bằng acetylcholinesterase (enzym thuỷ phân acetylcholin): tiêm dưdi da hoặc bắp thịt 0,5 mg neostigmin (nên cho atropin trước hoặc cho phối hợp 0,3-0,5 mg để tránh hiệu quả trên thần kinh phó giao cảm của neostigmin) sẽ thấy có cải thiện rõ rệt đối với bệnh nhân nhược cơ sau 5-15 phút và hiệu quả cải thiện có thể kéo dài một vài giờ. Tiêm tĩnh mạch edrophonium với liều 2 mg trong 30 giây (để thử tính mẫn cảm của bệnh nhân), sau đó 8 mg trong 30 giây cũng có tác dụng như với neostigmin, nhưng hiệu quả ngắn hơn. Có nguy cơ suy tuần hoàn-hô hấp.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Phát hiện và định lượng kháng thể kháng thụ thể acetylcholin trong máu.Hiệu giá của kháng thể này phản ảnh một cách khá trung thành mức độ nặng của bệnh. Nếu kháng thể giảm mạnh trong một thời gian dài thì đó là dấu hiệu bệnh thuyên giảm.
• Phát hiện và định lượng kháng thể kháng cơ vân:thường tăng lên trong bệnh nhược cơ,nhất là trong trường hợp có u tuyến ức kết hợp.
• Tổng kết tình trạng miễn dịch:tìm những kháng thể kháng nhân hoặc những kháng thể tự có khác.

Xét nghiệm bổ sung

• Cơ điện đồ:giảm biên độ đáp ứng của cơ khi kích thích điện nhiều lần (dấu hiệu đặc hiệu).
• Chụp cắt lớp vi tính(chụp quét) lồng ngực để tìm xem có u tuyến ức hay không.

Chẩn đoán phân biệt: với hội chứng Eaton-Lambert, ngộ độc thực phẩm do botulinum, liệt mắt bên ngoài tiến triển, liệt hành não, bệnh rỗng tủy sống, xơ cứng cột bên teo cơ, loạn dưỡng cơ vân, xơ cứng từng mảng (rải rác), phản ứng hysteria.

Biến chứng

Các đợt nhược cơ xảy ra liên tiếp làm hạn chế cuộc sống tích cực của bệnh nhân. Rối loạn động tác nuốt có thể gây hậu quả viêm phổi do hít phải thức ăn, và những rối loạn hô hấp có thể trở nên trầm trọng hơn, đòi hỏi phải hô hấp hỗ trợ. Chẹn dẫn truyền xung thần kinh-cơ có thể nặng thêm do cho quá liều những thuốc kháng cholinesterase (cơn tiết cholin).

Điều trị (bởi một chuyên gia thì tốt hơn)

– Thuốc kháng cholinesterase . neostigmin liều 15 mg hoặc pyridostigmin (60 mg) nhiều lần trong một ngày; bắt đầu có hiệu quả sau khi tiêm nửa giờ và đạt hiệu quả tối đa sau 2 giờ, hiệu quả kéo dài 4 giò. Liều lượng phải tuỳ theo tình trạng lâm sàng và phải tránh quá liều, vì chính thuốc này lại gây ra chẹn dẫn truyền xung thần kinh-cơ (còn gọi là chẹn tiết cholin). Những dạng dược phẩm tác dụng chậm (giải phóng dần dần nên có tác dụng kéo dài) có ích khi dùng vào ban đêm. Để làm giảm hiệu quả tới thần kinh phó giao cảm của những thuốc này, người ta cho uống phối hợp 0,5 mg atropin 3 lần mỗi ngày. Trong trường hợp cấp cứu thì tiêm dưới da hoặc bắp thịt 0,5- 1,5 mg neostigmin. Bệnh nhân nên mang luôn trong mình 2 ống neostigmin 0,5 mg.

• Cắt tuyến ức:được chỉ định trong trường hợp có u (phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính) hoặc trong trường hợp bệnh nhược cơ kháng thuốc.
• Corticoid:bắt đầu bằng liều thấp (25 mg prednison), rồi tăng dần tới khi đạt được hiệu quả thoả đáng, sau đó giảm liều dần dần.
• Những thuốc ức chế miễn dịch: trong trường hợp những biện pháp điều trị kể trên thất bại, thì cho azathioprin (150-200 mg/ngày), cho riêng hoặc phối hợp với prednison. Phải điều trị ít nhất 2-3 tháng mối nhận xét được hiệu quả của biện pháp điều trị này.
• Thay huyết tương:thay huyết tương được chỉ định trong những thể toàn thân, hoặc trong quá trình những cơn nhược cơ nặng. Hiệu quả cải thiện chỉ tạm thời.
• Điều trị rối loạn hô hấp:tiêm dưới da hoặc bắp thịt neostigmin 1 mg để rồi nếu cần thiết thì tiêm nhắc lại liều tương tự. Bệnh nhân có thể trở nên kháng thuốc kháng cholinesterase nếu dùng liều cao. Lúc này phải cần đến hô hấp hỗ trợ trong một trung tâm hồi sức tăng cường và ngừng mọi thứ thuốc trong một vài ngày, cho tới khi bệnh nhân lại cảm thụ thuốc kháng cholinesterase như cũ.
• Điều trị những yếu tố khởi động bệnh:nhiễm khuẩn, ưu năng tuyến giáp, hoặc nhược năng tuyến giáp.
• Các thuốc cần tránh:thuốc kháng sinh thuộc nhóm aminosid, colistin, polymyxin, thuốc gây liệt cơ (curar), dantrolen, quinin, quinidin,  hydroquinidin, benzodiazepin, thuốc chẹn beta, phenytoin, barbituric, những dẫn xuất của phenothiazin, muối lithium, muối magnesi, penicillamin.

Những hội chứng nhược cơ khác

Hội chứng Eaton-Lambert:

hội chứng nhược cơ kết hợp với một ung thư phế quản tế bào nhỏ trong một nửa số trường hợp. Yếu cơ trội ở phần gốc các chi, trong khi những cơ thuộc về mắt và cơ ở mặt lại thường không việc gì. Đây cũng là một bệnh tự miễn do có các kháng thể chống lại những kênh calci trước synáp thần kinh (trước khớp thần kinh). Những thuốc kháng cholinesterase có ít tác dụng. Ngoài ra, bệnh nhân rất nhạy cảm với những thuốc gây liệt cơ (curar). Điều trị: thay huyết tương hoặc cho azathioprin phối hợp với corticoid.

Nhươc cơ bẩm sinh: một nhóm không thuần nhất những rối loạn chức năng của cấu trúc synap thần kinh-cơ (khớp thần kinh-cơ) xuất hiện ở trẻ sơ sinh, được di truyền qua nhiễm sắc thể thân, kiểu trội hoặc kiểu lặn tuỳ theo từng trường hợp. Rổì loạn này biểu hiện bởi yếu cơ vận động nhãn cầu hoặc yếu cơ toàn thân, nhưng không có kháng thể kháng thụ thể acetylcholin trong máu.

Nhược cơ trong ưu năng tuyến giáp: yếu cơ hay có biểu hiện nhất sau khi nhiễm độc giáp trạng xảy ra, tuy nhiên, có thể có trường hợp nhược cơ xuất hiện nhiều tuần hoặc nhiều tháng trước khi có triệu chứng nhiễm độc giáp trạng.

Ngộ đôc thực phẩm nhiễm botulinum: độc tố của vi khuẩn botulinum ức chế giải phóng acetylcholin và gây ra hội chứng nhược cơ.

Tác dung phụ của thuốc:

những dẫn xuất của thuốc phiện, những aminosid và penicillamin có thể gây ra hội chứng nhược cơ khi sử dụng liều cao, nhất là trong trường hợp suy thận hoặc suy gan. Hội chứng này nói chung có thể hồi phục sau khi ngừng thuốc.

Nhược cơ – Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị