Điều trị và dự phòng bệnh nhược cơ

Điều trị cơ bản ngoài cơn:

Điều trị điều chỉnh bằng những thuốc ức chế cholinesteraza.

* Pyridostigmin (kalymin, mestinon), neostigmin (néoeserin), prostigmin, edrophonium và ambenoniumchlorid:

• Pyridostigmin: Viên dẹt, viên bọc đường 10mg, ống 1mg, 5mg (mạnh).

• Mestinon retard viên 180mg, là loại thuốc kiềm, thường cho uống kết hợp với prostigmin với liều 1 ngày từ 4 – 8 – 12 lần 60mg và hơn.
• Prostigmin, néostigmin (néoesrin), viên dẹt 4mg, 15mg (mạnh), ống 0,5mg, 12,5mg (mạnh), thuốc được hấp thu nhanh hơn nhưng duy trì tác dụng kém hơn Do đó phần lớn được sử dụng bổ sung thêm trong trường hợp nặng.

Liều một ngày từ 6 – 8 – 10 – 15 – 20 viên dẹt hay hơn nữa, trường hợp cần thiết (ví dụ trước bữa ăn) cho từ 2 – 4 ống 0,5mg chia trong cả ngày.

• Edrophoniumchlorid: mặc dầu thường dùng cho mục đích chẩn đoán với liều 10mg tiêm tĩnh mạch, nhưng trong điều trị, lúc đầu cho 2mg, nếu sau 60 giây không có tác dụng mới cho tiêm nốt 8mg còn lại.
• Ambenoiumchlorid (mytelase): viên nén 10mg, có tác dụng kéo dài hơn pyridostigmin, nhưng khó điều chỉnh liều lượng hơn, nên chỉ dùng trong những trường hợp thật cần thiết để ức chế mạnh cholinesteraza như khi đe doạ xuất hiện cơn. Cho liều mỗi ngày 3 lần 0,5 mytelase với mục đích điều trị kéo dài.

– Liều lượng có tác dụng tương đương:

	Uống	Bắp thịt	Tĩnh mạch
Neotigmin	15mg	1,5mg	1,0mg
Pyridostigmin	60mg	2,0mg	2,0mg
Ambenoniumchlorid	10mg
Methosulfat neostigmin	15mg	0,5mg	0,5mg

• Cách dùng: bắt đầu cho liều thấp (nửa viên) tác dụng xuất hiện sau 10 – 20 phút, tuỳ theo từng loại thuốc và thể bệnh với mức độ nặng nhẹ khác nhau, cho chia đều lượng thuốc từ 3 – 4 lần trong ngày. Khi tăng tới liều cao (ví dụ pyridostigmin 180mg), thì phải thận trọng theo dõi và sử trí tác dụng phụ của thuốc. Ban ngày, nhất là khi cần thiết vận động (trước khi ăn…) thì tăng liều và ban đêm thì cho liều thấp hơn. Bệnh nặng, cho tăng liều hơn với những khoảng cách ngắn hơn.
• Tác dụng phụ của thuốc ức chế cholinesteraza cần chú trọng và phát hiện: yếu cơ tăng lên, co rút cơ bụng, ỉa lỏng, tăng buồn đái và nhiều nước tiểu, tăng tiết nước bọt. Đó là những dấu hiệu quan trọng báo cho biết thuốc ức chế cholinesteraza đã quá liều chịu đựng, cần xử trí ngay atropin có thể từ 1/4mg hay 0,5mg tới 1mg tiêm dưới da hoặc nặng thì tiêm tĩnh mạch chậm.

* Một số thuốc khác:

Trường hợp những loại thuốc ức chế cholinesteraza kém hiệu quả hay có những khó khăn, có thể dùng một số thuốc khác sau đây:

+ ACTH và corticoid liệu pháp:

– ACTH (Hormonum adrennocorticotropinum). Cho corticotropin (cortropin, procortan,…) 100UI tiêm bắp thịt một ngày trong 10 ngày liền. Nhưng tác dụng chỉ tạm thời, không bền.

– Prednisolonum (prednisolon, paracortol, precortalon, prenolone…). Cách điều trị: tuỳ theo thuốc dạng viên hay ống tiêm, cho theo phác đồ sau:

Bắt đầu uống một lần 100mg một ngày trong 3 – 4 tuần. Sau đó cho uống cách nhật và giảm liều dần, tới liều thấp từ 5 – 10mg một tuần có thể kéo dài trong 10 tuần. Phác đồ này đạt kết quả tốt tới 80% trường hợp và có thể tránh và hạn chế được biến chứng và tác dụng phụ. Cần chú trọng những chống chỉ định.

+ Thuốc ức chế miễn dịch

• Azathioprin (imuran, imurek): bắt đầu cho liều 3mg/kg thể trọng, một lần một ngày (khoảng 100 – 150mg/ngày). Cần theo dõi tác dụng phụ gây giảm bạch cầu trong máu do ức chế tủy xương, cần cho xét nghiệm máu định kỳ và gây hại tế bào sinh dục.

Vì tác dụng phụ của việc dùng corticoid kéo dài nghiêm trọng hơn là khi dùng azathioprin nên thường cho xen kẽ theo từng đợt, giảm dần liều corticoid và đồng thời cho bắt đầu và duy trì liều azathioprin cần thiết. Azathioprin thường có tác dụng tốt đối với bệnh nhược cơ trong 80% trường hợp.

• Cyclophosphanum (cyclophosphamid, cytosa, endoxan): bắt đầu, cho dùng liều một lần một ngày từ 1 – 2mg/kg thể trọng, tác dụng trên thực nghiệm là từ 7 – 14 ngày trên lâm sàng là từ 1 – 12 tuần sau khi dùng thuốc (tác dụng trong giai đoạn muộn). Phải thận trọng khi tăng liều. Phải làm xét nghiệm máu để theo dõi, không được để số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 1500 – 2000/mm3. Tác dụng phụ của thuốc thường gặp là ức chế chức năng tạo huyết của tủy xương và viêm bàng quang chảy máu. Cũng có thể xuất hiện rụng tóc, rối loạn chức năng sinh dục và thời gian xa tiếp theo có các quá trình tân sản (bệnh bạch cầu, u bạch huyết bào, ung thư bàng quang), hoá xơ ở phổi và bàng quang.

• Những chỉ định xử trí đặc biệt:

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, chiếu tia Roentgen vào tuyến ức và những biện pháp điều trị khác sẽ do các cơ sở chuyên khoa chỉ định áp dụng cho từng trường hợp cụ thể.

• Chống chỉ định:

+ Tuyệt đối: cura, dẫn chất của morphin, ete, chlorofoc suxamethonium (thuốc giống curare), largactil, valium, pervincamine, những loại thuốc giãn cơ, một số thuốc kháng sinh như neumycine, oxytetracyclin, kanamycin, streptomycine.

+ Tương đối: thuốc ngủ, sulfonamida, những thuốc chẹn hạch thần kinh (ganglion – blocker). Chinin, chinindin.

• Sinh đẻ ở bệnh nhân nhược cơ:

+ Đối với sản phụ: nửa giờ trước giai đoạn đẩy thai nhi ra cho tiêm bắp thịt từ 1 – 4mg prostigmin.

+ Đối với trẻ sơ sinh: phát hiện những triệu chứng nhược cơ sau: tiếng khóc nhẹ hoặc không thành tiếng, chân tay luôn ở tư thế mềm nhẽo, ít vận động. Có thể pha vào sữa: pyridostigmin từ 5 – 10mg hoặc prostigmine từ 1 – 2mg. Cứ cách 4 giờ cho trẻ uống một liều như vậy, nếu không trẻ sẽ chết sớm do thiểu năng hô hấp.

Theo W. King Engel, Marinos Dalakas (1984), về chẩn đoán nhược cơ đối với trẻ sơ sinh, cho tiêm tĩnh mạch 0,5mg Edrophoniumchlorid hoặc tiêm bắp thịt 1 – 2mg (phản ứng sẽ xuất hiện trong 5 – 10 phút sau khi tiêm bắp thịt). Về liều lượng thuốc dùng chẩn đoán và điều trị đạt hiệu quả tác dụng kéo dài khi dùng pyridostigmin 0,05 – 0,15mg/kg thể trọng tiêm bắp thịt hoặc neostigmine méthylsulfate 0,10mg tiêm bắp thịt. Trước hoặc sau khi tiêm thuốc ức chế cholinesteraza, cho tiêm dưới da hoặc bắp thịt atropin với liều lượng 0,007 – 0,01mg/kg thể trọng, chuẩn bị phương tiện hô hấp hỗ trợ và cho ăn theo đường ống thông qua mũi – dạ dày. Tình trạng yếu cơ của trẻ sơ sinh nhược cơ kéo dài từ 2 – 3 tháng nhưng thường trung bình là 18 ngày. Trong quá trình điều trị nếu bệnh tiến triển tốt lên thì cho giảm liều dần đồng thời chống những biến chứng về phổi và các biến chứng khác. Có thể đạt hiệu quả điều trị tốt bằng biện pháp rút bớt huyết tương (plassmaphérése) (J.M. Dunn), điều đó đã khẳng định vai trò bệnh sinh là những IgG độc của người mẹ đã được truyền tiếp qua rau thai.

* Phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức không có ảnh hưởng một cách chắn chắn đến tiến triển của bệnh nhược cơ nếu còn tồn tại u tuyến ức. Ngược lại cắt bỏ tuyến ức với hình thể bình thường hình như có khả năng ảnh hưởng dài hạn tới tiên lượng của các thể nhược cơ.

Các tiến bộ về phẫu thuật lồng ngực đã giúp cho việc mở rộng chỉ định cắt bỏ tuyến ức trong các bệnh nhược cơ của người trẻ mà nhược cơ đã lan rộng ra ngoài hệ cơ mắt. Kết quả càng khả quan nếu can thiệp phẫu thuật càng sớm.

Xử lý những biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân:

• Cơn nhược cơ:

Bảng lâm sàng nhược cơ tiến triển nặng lên nhanh hoặc đột ngột yếu cơ tăng lên nhanh, vật vã, xao xuyến, đặc biệt xuất hiện rối loạn hô hấp (triệu chứng hành tủy).

Biện pháp xử lý:

+ Tiêm ngay prostigmin 1mg bắp thịt hoặc 0,50mg tĩnh mạch.

+ Nếu vẫn tiếp tục thiểu năng hô hấp: mở khí quản, luồn ống vào khí quản, hô hấp nhân tạo.

Đưa bệnh nhân tới ngay cơ sở gây mê hồi sức hoặc thần kinh.

+ Cần thường trực theo dõi, săn sóc bệnh nhân. Những biện pháp xử trí sẽ tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và hiệu quả của từng biện pháp mà chỉ định sử dụng từng biện pháp cho phù hợp chứ không theo thứ tự xử trí một cách máy móc.

Lúc này, chẩn đoán phân biệt với cơn tiết cholin có thể gặp khó khăn. Có thể xuất hiện những cơn hỗn hợp. Trường hợp còn nghi ngờ, khẩn cấp cứ cho mở khí quản, luồn ống thông vào khí quản, hô hấp nhân tạo và đưa tới cơ sở điều trị.

Nếu chưa có điều kiện xử trí trên, cho tiến hành ngay thử nghiệm bằng thuốc:

Tiêm tĩnh mạch 2mg tensilon (edrophoniumchlorid) hoặc tiêm tĩnh mạch atropinum sulfuricum 1mg.

+ Thẩm phân plasma: đây là phương pháp can thiệp phức tạp và tốn kém, chỉ nên sử dụng trong trường hợp tính mạng bệnh nhân bị đe doạ hoặc bệnh tiến triển nhanh nhưng không còn chịu tác dụng của thuốc ức chế men ACh E và các thuốc khác đã được sử dụng. Số lần thẩm phân plasma không cố định cũng như khoảng cách giữa các lần thẩm phân plasma và số lượng thẩm phân plasma mỗi lần.

Dau và cộng sự thẩm phân mỗi lần một lượng plasma = 5% thể tích máu và thay mỗi ngày 1 lần. Sự cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có thể liên quan tới sự giảm đi của chỉ số kháng thể thụ cảm thể ACh. Nếu dừng điều trị lại thì chỉ số này lại tăng lên. Như vậy thẩm phân không phải là giải pháp lâu dài cho việc điều trị nhược cơ.

A. Sepharose resin (một loại protein) có thể làm giảm chọn lọc kháng thể kháng thụ cảm thể ACh trong plasma, tuy nhiên nó lại giải phóng vết protein A vào máu và nó vẫn chưa được sử dụng ở người.

+ Điều trị bằng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch được áp dụng từ 1984; hai nhóm tác giả đã điều trị 90 bệnh nhân nhược cơ bằng phương pháp này. Các tác giả truyền 400mg/kg thể trọng cách 5 ngày một lần, hoặc 1g/kg thể trọng cách 2 ngày một lần.

Trong số 48 bệnh nhân nặng có 70% cải thiện tốt, tình trạng bệnh tốt lên trong vòng 2 – 3 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Kết quả kéo dài 64 ngày ở bệnh nhân dùng corticoid và 35 ngày ở bệnh nhân không dùng corticoid.

Đây là phương pháp điều trị tương đối an toàn cho các trường hợp bệnh nặng.

• Cơn tiết cholin:

Trường hợp dùng quá liều thuốc chống nhược cơ, tác dụng xấu của muscarin và nicotin xuất hiện: toát mồ hôi, chảy nước bọt, mệt lử, nôn, co thắt ruột, ỉa lỏng, cảm giác buốt mót bàng quang, co đồng tử, tăng tiết phế quản, khó thở, phù phổi, yếu chung các cơ, giật thớ cơ, cứng hàm, chuột rút, loạn vận ngôn (nói lắp bắp), rối loạn nuốt, rối loạn hô hấp, bộ mặt bệnh cơ (lãnh đạm, vô tình cảm). Ngoài ra còn có thể thấy: trạng thái kích thích, vật vã, sợ hãi, xao xuyến, chóng mặt, nhức đầu, co giật, lú lẫn, ý thức u ám, hôn mê.

Cần chẩn đoán phân biệt với cơn nhược cơ.

Biện pháp xử trí: tiêm ngay atropinum sulfuricum 1 – 2mg tĩnh mạch hoặc dưới da. Trước hết cho ngưng thuốc ức chế cholinesteraza, sau này nếu cần thiết có thể tiếp tục cho dùng với liều thấp hơn. Có thể cho tiếp tục atropine, nếu tình trạng bệnh không thuyên giảm cho đến khi bắt đầu những dấu hiệu nhiễm độc atropine (giãn đồng tử, khô niêm mạc miệng). Cuối cùng tiến triển bệnh không tốt lên rõ rệt cần phải áp dụng những biện pháp điều trị hồi sức tích cực và những chỉ định như trong cơn nhược cơ.