Xử trí cấp cứu cơn nhược cơ cấp tính

Cơ chế bệnh sinh

Mặc dù cơ chế miễn dịch của bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) đã được khẳng định nhưng cho đến nay nguồn gốc của cợ chế nàỵ vẫn chưa được sáng tỏ. Do có nhiều bệnh nhân nhược cơ có tuyến ức bất thường tiến triển tốt sau phẫu thuật tuyến ức nên người ta cho rằng phản ứng của các tế bào lympho trong tuyến ức là cơ chế sinh bệnh của bệnh nhược cơ. Tế bào T và B trong tuyến ức đáp ứng với các receptor acetylcholin mạnh hơn là các tế bào đồng loại trong máu ngoại vi. Mặt khác, tuyến ức còn có “tế bào ức” (myoid) giống tế bào cơ vân có chứa receptor acetylcholin ở bề mặt. Mặc dù chưa biết các tế bào này có phải nguồn gốc các kích thích miễn dịch hay không nhưng rõ ràng ở người bình thường, những tế bào này nhiều hơn ở bệnh nhân nhược cơ. Một giả thuyết khác về cơ chế bệnh sinh của nhược cơ, mặc dù chưa chắc chắn, đó là có thể do virus ái lực với tế bào tuyến ức làm tổn thương các tế bào này tạo nên kháng thể. Cuối cùng, bản thân tế bào lympho của tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ có thể tổng hợp kháng thể kháng receptor acetylcholin và đây cũng lả một cơ chế bệnh sinh của nhược cơ.

Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng chính của nhược cơ là hiện tượng yếu một số nhóm cơ vân, nhất là các cơ do các nhân thần kinh vận động vùng thân não chi phối (ví dụ các cơ vận nhãn, cơ mặt, cơ nhai, cơ vùng hầu họng, lưỡi). Yếu cơ tăng lên khi vận động nhiều và hồi phục khi nghỉ ngơi, đặc biệt khi điều trị bằng nhóm thuốc kháng cholinesterase như: neostigmin… các triệu chứng vận động cải thiện rõ rệt.

Cơn nhược cơ

Đặc điểm

• Trong quá trình tiến triển của bệnh, đôi khi có thể xuất hiện tình trạng các triệu chứng đột nhiên chuyển biến trầm trọng hay còn gọi là cơn nhược cơ (myasthenic crisis). Tình trạng nậy làm người bệnh có thể lâm vào tình trạng suy hô hấp, liệt tứ chi trong nhiều giờ. Một số yếu tố làm người bệnh nhược cơ dễ lâm vào cơn nhược cơ nhự nhiễm khụẩn hô hấp họặc vì lý do nào đó người bệnh sử dụng quá mức nhóm thuốc an thần, các thuốc gây ức chế dẫn truyền thần kinh-cơ. Nhiều trường hợp liệt các cơ hầu họng gây viêm phổi do hít phải dị vật cũng dẫn đến cơn nhược cơ, đôi khi, biểu hiện đầu tiên của cơn nhược cơ là ngừng thở. Hiện tượng này có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào của bệnh.
• Theo một số tác giả, khoảng một nửa các trường hợp cơn nhược cơ xuất hiện 12 đến 18 tháng sau khi có biểu hiện nhựợc cơ trên lâm sàng và ở một phần ba số bệnh nhân có cơn nhược cơ thấy viêm phổi là yếu tố thuận lợi.
• Biểu hiện ban đầu của suy hô hấp là giảm dung tích sống, mệt mỏi, bồn chồn, vã mồ hôi, run. Khi cơ hoành bị liệt, cử động của lồng ngực và thành bụng trở nên ngược chiều (bụng lõm, thành ngực hạ xuống khi hít vào hoặc ngực kém di động). Khi cấp cứu, sau khi khai thông đường thở bệnh nhân cần phải được hỗ trợ bằng bóp bóng (ambu) qua mặt nạ. Do liệt cơ hô hấp nên thành ngực đáp ứng tốt theo động tác bóp bóng.

Điều trị

• Điều trị cơn nhược cơ cần đặt nội khí quản để thông khí nhân tạo trong đơn vị điều trị tích cực. Có tác giả cho rằng đối với một số bệnh nhân, suy hô hấp có thể điều trị bằng việc sử dụng thông khí áp lực dương 2 mức (BIPAP), nhưng một số tác giả khác lại cho rằng sử dụng phương pháp nậy cũng khó tránh việc phải đặt nội khí quản. Trong cơn nhược cơ, vấn đề thầy thuốc phải đối mặt – đó là yếu các cơ hầu họng và tình trạng tăng tiết làm cản trở đường thông khí cũng như liệt cơ hoành. Khi đã đặt nội khí quản, cần căt bỏ các thuốc kháng cholinesterase gây tăng tiết. Tốt nhất là để bệnh nhân tạm không sử dụng kháng cholinesterase trong vài ngày khi vẫn đang sử dụng thông khí nhân tạo. Thông thường, sau những đợt như vậy, khả năng đáp ứng với thuốc tăng lên rõ khi dùng lại. Thay huyết tương giúp đẩy nhanh quá trình hồi phục và bỏ máy thở. Tiêm tĩnh mạch gamma globulin có thể có tác dụng nhưng chưa được nghiên cứu nhiều. Một số tác giả đề cập đến truyền corticosteroid liều cao, nhưng trên thực tế chưa thấy có hiệu quả rõ ràng, trong khi đó có thể gây nhiều biến chứng cũng như làm yếu cơ tăng lên. Nói chung, truyền immunoglobulin (3 – 5g/kg chia làm 2 lần/ngày đường tĩnh mạch) và thay huyết tương có tác dụng tương đương nhau trong những trường hợp suy hô hấp cấp hoặc bán cáp.

– Thông thường, tốt nhất nên chờ 2-3 tuần xem bệnh nhân có hồi phục hay không trước khi quyết định mở khí quản. Khi rút máy thờ, các thuốc kháng cholinesterase dùng lại từ từ và có thể dùng corticosteroid nếu cần. uống pyridostigmin 60mg hoặc neostigmin 15mg tương đương với khoảng 0,5 đến 1mg neostigmin tiêm tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện và 1,5 đến 2mg tiêm bắp (bảng 9.5). Hầu hết các bệnh nhân có cơn nhược cơ phải cần vài tuân để hồi phục, ít bệnh nhận phải sử dụng hô hấp hỗ trự kéo dài nhiều tháng. Xẹp phổi, thiếu máu nặng, suy tim ứ huyết và ỉa chảy do loạn khuẩn (do dùng nhiều kháng sinh) ở các bệnh nhân tuổi trung niên hoặc cao tuổi, phụ nữ có bệnh lý cường hoặc suy giáp trạng vừa phẫu thuật… làm kéo dài thời gian yếu cơ và thời gian sử dụng nội khí quản… Các bệnh nhân này hay yêu các cơ gốc chi và cơ trục cơ thể gồm cả cơ hoành, khó hồi phục cơ lực, tuy nhiên, các cơ vận nhãn và các cơ hầu họng có thể hồi phục, cần chú ý phát hiện bệnh cơ gốc chi từng đợt do dùng corticosteroid, tình trạng này có thể phát hiện được nếu thăm khám điện sinh lý cẩn thận.
Bảng 9.5. Liều tương đương khi sử dụng thuốc điều trị nhược cơ

– Khi bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc ức chế cholinesterase hoặc khi tăng liều dần triệu chứng không thuyên giảm cần phải nghĩ đến nguy cơ sẽ có cơn nhược cơ. Trên thực tế, cơn nhược cơ không xảy ra thường xuyên. Triệu chứng là yếu cơ tăng nhanh, thường kèm theo tác dụng phụ muscarinic của thuốc ức chế cholinesterase (buồn nôn, nôn, xanh tái, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, viêm phổi đốm, co thắt đại tràng, tiêu chảy, co đồng tử, chậm nhịp tim). Dấu hiệu gợi ý của cơn cường cholin có thể là co đồng tử. Nếu có huyết áp giảm cùng nhịp tim, cần tiêm tĩnh mạch chậm 0,6mg atropin sulfat. Edrophonium có thể sử dụng để xác chẩn yếu cơ có phải do dùng thuốc kháng cholinesterase quá mức hay không. Tuy nhiên, test này có thể gây chẩn đoán nhầm và dan đến việc đánh giá quá mức tần số cũng như mức độ nặng nhẹ của cơn cường cholin. Giải pháp duy nhất đối với các trường hợp nhược cơ nặng và nhược cơ kéo dài là tiếp tục liều corticosteroid trung bình, các thuốc ức chế miễn dịch, kháng cholinesterase và sử dụng từng đợt immunglobulin hoặc thay huyết tương. Giải pháp cuối cùng là cyclophosphamid liều cao, sau đó các yếu tố kích thích bạch cầu hạt (granulocyte – stimulating factor) có thể cải thiện chút ít triệu chứng.