Thuốc chống động kinh (Chống kinh giật)

Phénobarbital

Aparoxal ® (Veyron- Froment) Gardénal ® (Specia)

DÙNG PHỐI HỢP
Alepsal ® (Genévrier) (+ cafein)

Kaneuron ® (L’Arguenon) [+ cafein, aubepin]

Orténal ® (Specia) (+amphetamin)

Tính chất: Barbituric với tác dụng kéo dài, có thời gian bán huỷ khoảng 100 giờ; trạng thái cân bằng chỉ đạt được sau vài tuần.

Chỉ định

Trị các cơn co cứng -giật rung toàn thể, các cơn cục bộ đơn giản và các cơn cục bộ phức hợp. Trị liệu phải khởi đầu với dùng phénobarbital đơn thuần. Trong các thể trơ thuốc, sau đó có thể thử dùng carbamazepin, phenytoin hoặc acid valproic và nếu cần, sự phối hợp 2 trong các thuốc đó.

Trị các cơn kinh giật ở trẻ sơ sinh và các cơn kinh giật có sốt.

Điều trị cơn động kinh nặng ở những bệnh nhân không đáp ứng với phối hợp diazepam- phenytoin.

Phénobarbital không có hiệu lực với các cơn vắng ý thức.

Liều dùng

Đường uống (mọi chỉ định trừ động kinh nặng). Nồng độ huyết tương tối đa thường từ 10 đến 30 mcg/ml hoặc mg/1 (45 và 130 pmol/1)

NGƯỜI LỚN: mức điều trị 2mg/kg/ ngày (không quá 100 mg) uống làm 1 lần duy nhất buổi tối khi đi ngủ. Nếu cần sau đó tăng dần liều dùng tuỳ theo đáp ứng, không quá 6 mg/kg/ ngày chia làm 2 lần hoặc hơn.

TRẺ EM: mới điều trị 3-4 mg/kg/ ngày, nhưng ở trẻ sơ sinh, có thể cần thiết cho tới 8 mg/kg/ngày để đạt được các nồng độ huyết tương đầy đủ.

Dang thuốc tiêm (cho bệnh động kinh nặng)

NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM: 10-20 mg/kg tiêm truyền tĩnh mạch chậm (không quá tốc độ 50mg/phút). Tiếp tục tiêm truyền cho tới khi đạt được hiệu lực mong muốn, hoặc tới khi hạ huyết áp và ức chế hô hấp. Liều dùng cần thiết thường theo tỷ lệ cao hơn trẻ em và sơ sinh, cần ngừng tiêm truyền ngay khi các cơn ổn định. Nếu thất bại, cần chủ động dùng paraldehyd qua hậu môn hoặc gây mê.

Chống chỉ dịnh

Mẫn cảm với các barbituric.

Chứng porphyrin niệu cấp tính gián đoạn.

Thận trọng

Khi mới điều trị, thường thấy hiệu lực an thần ít nhiều rõ rệt ở mọi bệnh nhân.

Cũng có nguy cơ tái phát các cơn. Do đó, không được lái xe hoặc vận hành máy trong khi điều trị. Sau đó, sẽ hình thành sự quen với hiệu lực an thần ở một số bệnh nhân còn tác dụng chống động kinh vẫn lưu lại.

Khi dùng phenobarbital cho trẻ em, phải lưu ý đến nguy cơ rối loạn cư xử và tăng động. Liều duy trì phải giảm tới tối thiểu giúp trị được các cơn. Nồng độ huyết tương phải dưới 40 rucg/ml (hoặc 170 pmol/1)

Ngừng đột ngột trị liệu có thể gây ra cơn động kinh nặng kháng lại mọi thuốc trừ chính phénobarbital.

Theo dõi chặt chẽ liều dùng là rất quan trọng với người cao tuổi và các bệnh nhân có suy giảm chức năng hô hấp hoặc suy gan hay thận.

Muôi natri dùng tiêm có tính chất kiềm rất mạnh và cần tiêm tĩnh mạch chậm. Tiêm nhanh có thể gây ra suy hô hấp hoặc hạ huyết áp. Tiêm ra ngoài mạch máu tại chỗ có thể gây ra hoại tử nặng nề và tiêm vào trong động mạch có thể gây ra các cơn co thắt, đau nặng và đôi khi xảy ra hoại thư.

Sử dụng trong khi có thai: tính vô hại của phénobarbital khi thai nghén chưa được chứng minh. Tuy vậy có thai không phải là quyết định ngừng đột ngột trị liệu vì nguy cơ gây ra cơn động kinh nặng rất đáng kể. Thuốc này thải vào sữa mẹ. Do đó nuôi con bằng sữa mẹ phải gián đoạn nếu nhận thấy trẻ bị buồn ngủ bất thường.

Tác dụng phụ

Một số tác dụng như buồn ngủ, rung giật nhãn cầu và thất điều, có liên quan đến liều dùng. Tính dễ bị kích thích, rối loạn cư xử và tăng động có thể biểu hiện ở trẻ em. Ở người cao tuổi, các giai đoạn lú lẫn thường hay gặp.

Đối với một số bệnh nhân thuốc này gây nổi ban ngoài da cũng như một số dấu hiệu dị ứng khác, nhưng các phản ứng mẫn cảm nặng như chứng đỏ da, là hiếm gặp . Điều trị kéo dài đôi khi gây ra thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ nhạy cảm với acid folic hoặc chứng nhuyễn xương đáp ứng với liều cao vitamin D

Ngộ độc mạn tính: rối loạn trí nhớ và chú ý, chậm nói và suy nghĩ, chứng vô tình cảm tăng dần.

Như mọi barbaturic, phenobarbital tạo ra một sự phụ thuộc thuốc về tâm lý và thể chất. Hội chứng cai thuốc nặng, rối loạn tiêu hoá và tim mạch, lú lẫn, ảo giác thường xảy ra ít hơn so với các barbaturic có tác dụng nhanh hơn; để tránh hội chứng này, người ta khuyên nên giảm dần liều dùng trước khi ngừng điều trị.

Dùng quá liều

Dùng quá liều phenobarbital gây ra suy hô hấp nặng và kéo dài. Nếu phát hiện bệnh nhân những giờ đầu sau khi uống, có thể cho nôn hoặc tiến hành rửa dạ dày. Sau đó có thể kích thích thải trừ thuốc bằng thuốc kích thích lợi tiểu kiềm mạnh, thẩm phân máu hoặc truyền máu ngoài cơ thể.

Nếu không đõ phải trị liệu nhằm duy trì các chức năng hô hấp, tuần hoàn và tiết niệu cũng như cân bằng điện giải. Có thể cần thiết dùng các kháng sinh để tránh bệnh về phổi.

Tương tác: sự cảm ứng các enzym gan do dùng lặp lại phenobarbital gây ra thường đi kèm với hiện tượng dung nạp và mẫn cảm với các tthuốc khác được chuyển hoá ở gan như Carbamazepin, phenytoin, thuốc chống đông đường uống, các steroid.

Phénobarbital có thể làm giảm hiệu lực các viên tránh thai cường estroprogestatin, nhất là các viên có hàm lượng estrogen thấp. Trường hợp có băng huyết, cần thay đổi phương pháp tránh thai hoặc chọn một thành phẩm có hàm lượng estrogen cao hơn.

Khi dùng đồng thời với acid valproic, nồng độ huyết tương phénobarbital có thể cao hơn tới 50 %, có thể do ức chế chuyển hoá của chất này ở gan. Nếu thấy xuất hiện dấu hiệu đặc tính thần kinh thì cần theo dõi chặt những bệnh nhân điều trị phối hợp hai thuốc này do nguy cơ tác dụng an thần sâu,

Dùng đồng thời phénobarbital và các chất ức chế monoamin oxydase có thể có hiệu lực ức chế thần kinh trung ương và làm giảm ngưỡng khởi phát các cơn. Phénobarbital có thể tăng hiệu lực độc của rượu.

CÁC THUỐC TƯƠNG TỰ

Primidon (Primaclon)

Mysoline ® (Zeneca Pharma)

Liều dùng: người lớn 10-20 mg/kg/ ngày chia 2 lần, trẻ em 10-40 mg/kg/ ngày

Được chuyển hoá trong cơ thể thành   phenobarbiatl   và

phenylethylmalonamiđ. Trong bệnh động kinh cũng có hiệu lực như phénobarbital. Nên dùng trong chứng run rẩy vô căn với liều 500- 700 mg/ngày.

Phenytoin

Di-Hydan ® (Synthelabo)

Dilantin ® (Parke-David) [thuốc tiêm]

Đồng nghĩa: Diphenylhydantoin.

Tính chất: dẫn chất hydantoin dùng trong điều trị thể động kinh cơn lớn và chứng động kinh ổ khu trú (không chỉ định cho động kinh cơn nhỏ); còn dùng làm thuốc chống loạn nhịp trong các chứng loạn nhịp tim do digitalin gây ra.

Chỉ định

Điều trị các cơn co cứng giật rung toàn thể, các cơn cục bộ đơn giản và các cơn cục bộ phức hợp. Điều trị phải bắt đầu bằng phenytoin đơn thuần, ở những thể trơ thuốc, có thể sau đó thử dùng carbamazepin, phénobarbital và acid valproic, hoặc nếu cần phối hợp 2 trong các thuốc đó.

Điều trị thể động kinh nặng. Thể này cần điều trị với cả diazepam và phenytoin, nhằm phối hợp tác dụng nhanh của thuốc diazepam với hiệu lực kéo dài của thuốc phenytoin.

Phenytoin không thích hợp để điều trị các cơn vắng ý thức vì có nguy cơ làm nặng thêm.

Rối loạn nhịp tim trong ngộ độc digitalin: nhịp nhanh trên thất, loạn nhịp thất.

Liều dùng

ĐƯỜNG UỐNG (trong bệnh động kinh, trừ thể động kinh nặng)

Người lớn: bắt đầu 4-5 mg/kg/ ngày (200-400 mg/ngày) chia từng liều 100 mg. Tuy nhiên một liều hàng ngày duy nhất cũng đủ cho đa số người lớn để kiểm soát tốt các cơn. Sau đó liều hàng ngày được tàng dần từng bậc 25mg mỗi 2 tuần, tuỳ

theo đáp ứng đạt được, nhưng không quá khoảng 8mg/kg/ngày.

Trẻ em: bắt đầu 5 mg/kg/ngày luôn chia làm 2 lần. Sau đó tăng dần liều dùng như đã ghi trên đây, không quá khoảng 8 mg/kg/ngày.

DẠNG THUỐC TIÊM: (cho thể động kinh nặng): Không được dùng dung dịch tiêm phenytoin nếu đã bị đục hoặc có kết tủa. Cần tiêm dung dịch này hoặc trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc tốt hơn vào nhánh của bình tiêm truyền, gần kim tiêm, vì dung dịch này có chiều hướng kết tủa khi được thêm vào chất lỏng để tiêm truyền. Trước khi tiêm phenytoin, cần tiêm khởi đầu diazepam vào tĩnh mạch. Với các trường hợp không đáp ứng, cần nghĩ đến dùng barbituric tiêm tĩnh mạch hoặc dùng paraldehyd qua đường hậu môn, có khi cần đến gây mê.

Người lớn: liều tấn công 15-18 mg/kg tiêm tĩnh mạch không quá tốc độ 50 mg/phút. Tiếp đó nếu cần 5 mg/kg sau 12 giờ.

Trẻ em: 10-15 mg/kg tiêm tĩnh mạch với liều 05-1,5 mg/kg/phút.

Nồng độ huyết tương tối ưu là từ 10-20mg/l hoặc mcg/ml (40- 80fimol/l). Đối với trẻ sơ sinh và bệnh nhân có rối loạn chức năng thận hoặc gan, liên kết của thuốc với các protein huyết tương bị giảm thì cần điều chỉnh liều dùng sao cho đạt được nồng độ huyết tương thấp hơn một ít (5-15 mg/1)

Trong các rối loạn nhịp tim do digitalin: tiêm tĩnh mạch chậm (25 mg/phút) có theo dõi huyết áp động mạch và điện tâm đồ với liều 125 mg nếu cần tiêm nhắc lại sau 20-30 phút (tối đa 250 mg). Tiếp tục trị liệu với thuốc uống theo liều 400-600 mg/ngày. Thuốc tiêm được cung cấp qua trung gian các nhà thuốc bệnh viện trung tâm.

Thận trọng

Theo dõi, nếu có thể, nồng độ huyết tương ở những bệnh nhân ít đáp ứng với trị liệu hoặc gặp các tác dụng phụ. Thực vậy, phạm vi trị liệu của phenytoin bị hạn hẹp và nồng độ huyết tương có thể thay đổi không tiên lượng được để có thay đổi về liều dùng.

Ngay khi xuất hiện song thị hoặc thất điều, phải giảm liều dùng. Bao giờ cũng phải giảm liều và ngừng điều trị một cách từ từ, với nhịp độ không quá 25 mg/tuần. Nếu có thể được, nên trải rộng thời gian ngừng điều trị trong khoảng 6 tháng.

Kiêng rượu trong khi điều trị.

Khả năng lái xe hoặc vận hành máy có thể bị giảm đi.

Sử dụng khi có thai: đã có thông báo là phenytoin gây quái thai ở súc vật, dùng thuốc vào cuối thai kỳ có thể gây ra giảm prothrombin huyết nhạy cảm với vitamin K ở sơ sinh. Do đó với phụ nữ đang tuổi sinh sản, phenytoin bị chống chỉ định, nhưng nếu có thai không bao giờ được phép ngừng điều trị đột ngột vì nguy cơ gây ra thể động kinh nặng là đáng kể.

Chống chỉ định

Mẫn cảm với các hydatoin.

Phenytoin dùng tiêm có chống chỉ định cho các bệnh nhân có mạch chậm xoang, bloc xoang – nhĩ hoặc bloc nhĩ-thất độ hai hay độ ba.

Khi có thai (tác dụng gây quái thai ở súc vật) và cho con bú (thuốc chuyên vào sữa mẹ)

Tác dụng phụ

Một số tác dụng này (không dung nạp ở dạ dày, mất ngủ, kích động) có thể gây khó chịu khi mối dùng.

Các rối loạn các chức năng thần kinh thường mất đi khi giảm liều dùng. Các rối loạn này chủ yếu là buồn ngủ, trạng thái lú lẫn, nhìn lẫn (do song thị), chứng thất điều, rung giật nhãn cầu, song thị, chóng mặt, rối loạn tiểu não và/hoặc tiền đình, rối loạn cư xử và ảo giác.

Một số di chứng trị liệu không liên quan trực tiếp với liều dùng hoặc nồng độ huyết tương chủ yếu thường là:

+ Rối loạn da-niêm mạc: phì đại lợi, nổi ban ngoài da, biến đổi bộ mặt trở nên thô hơn, rậm lông.

+ Rối loạn thần kinh: bệnh thần kinh ngoại vi, cử động kiểu muá giật, giảm sút khả năng học tập và tiếp thu.

+ Rối loạn chuyển hoá: nhuyễn xương và hiếm gặp còi xương có liên quan đến giảm nồng độ calci ở huyết tương; tăng glucose huyết do ức chế tiết insulin; thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu hụt acid folic.

Các tác dụng phụ về miễn dịch học đôi khi đã được thông báo:

+ Phản ứng mẫn cảm, nhất là ban đỏ, bệnh hạch toàn thân và rất hiếm gặp là hội chứng Stevens-Johnson, lupus ban đỏ rải rác, hoại tử gan, hội chứng thận hư và bệnh lý đa khớp.

+ Rối loạn về máu, nhất là giảm bạch cầu và hiếm hơn là giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt và ức chế tuỷ xương.

Dùng tiêm, phenytoin có thể gây ra hạ huyết áp và rối loạn nhịp thất.

Dùng quá liều

Chỉ một liều 2 g cũng có thể gây tử vong. Chứng thất điều, rung giật nhãn cầu, loạn vận ngôn và rối loạn tâm thần là các dấu hiệu đầu tiên đặc trưng của nhiễm độc, tình trạng này xảy ra khi nồng độ huyết tương đạt tối 30-40mcg/ml (120 đến 160|imol/l). Nếu lượng uống vào lớn, tiếp theo các dấu hiệu đó là hôn mê kèm hạ huyết áp và suy hô hấp.

Trong những giờ đầu sau uống thuốc có thể giúp cho bệnh nhân nôn ra hoặc tiến hành rửa dạ dày. Nếu không thì cần tiến hành trị liệu chữa triệu chứng để duy trì các chức năng hô hấp và điều trị sốc. Nồng độ huyết tương của thuốc có thể làm giảm đi bằng thẩm phân máu và để thực hiện có kết quả tốt nên truyền máu ngoài cơ thể cho trẻ nhỏ.

Tương tác

Nhiều thuốc có thể làm tăng nồng độ huyết tương của phenytoin:

+ Do ức chế chuyển hoá ở gan: acid acetylsalicylic, sulfaphenazol, Phenylbutazon, disulfiram, dẫn chất dicoumarol INH, cycloserin, diazepam, chloramphenicol, sultiam, ethosuximid, mepheny- toin và methylphenidat, hoặc:

+ Do ngăn cản liên kết với các protein huyết tương:   acid acetylsalicylic, Phenylbu­tazon, tolbutamid và một số sulfamid.

Ngược lại nồng độ huyết tương có thể bị giảm do các thuốc khác gây cảm ứng các enzym gan như: Carbamazepin, clobazam, và có thể cả phénobarbital.

Tương tác với acid valproic thì phức tạp hơn: tăng chốc lát nồng độ huyết tương của phenytoin và sau đó giảm nồng độ này, do đó gây ra các cơn kịch phát.

Uống đồng thời phenytoin với các chất IMAO có thể có hiệu lực ức chế thần kinh trung ương và làm giảm ngưỡng gây ra các cơn.

Vì phenytoin là một chất cảm ứng enzym gan, nên có thể làm giảm hiệu lực của các viên tránh thai uống cường estroprogestatin, nhất là với các viên có nồng độ estrogen thấp. Trường hợp băng huyết do ức chế, nên thay đổi biện pháp tránh thai hoặc chọn một chế phẩm chứa estrogen cao hơn.

Ethosuximid

Zarontin ® (Parke-David)

Tính chất: Thuốc chọn lọc điều trị động kinh cơn nhỏ, không có hiệu lực với động kinh cơn lớn.

Chỉ định

Điều trị các cơn vắng ý thức, bắt đầu dùng chỉ riêng thuốc này. Trong các thể kháng thuốc, sau đó có thể thử dùng acid valproic hoặc một phối hợp hai thuốc này.

Liều dùng

Người lớn và trẻ em trên 6 tuổi: Bắt đầu 500 mg/ngày, sau điều chỉnh tuỳ theo hiệu lực đạt được. Cần tăng liều dần dà từng bậc 250 mg cứ 4-7 ngày cho tới khi đạt được tác dụng mong muốn hoặc xuất hiện tác dụng phụ, nhưng không quá 2g/ngày. Liều dùng duy trì thường từ 20-30 mg/kg/ngày. Các liều bằng hoặc trên lg cần phải chia nhỏ ít nhất là 2 lần.

Trẻ em dưới 6 tuổi: ở sơ sinh và trẻ nhỏ, thuốc này được chuyển hoá nhanh hơn so với người lớn. Liều dùng phải cao hơn theo tỷ lệ và các lần dùng gần hơn. Lúc đầu dùng 10mg/kg/ngày cần điều chỉnh như đã ghi trên tuỳ theo nhu cầu, nhưng không quá 40mg/kg/ngày.

Nồng độ huyết tương tối ưu từ 50 đến 100 mcg/ml (350 đến 700|imol/l). Liều dùng không đủ là nguyên nhân thường gây ra thất bại trị liệu.

Chống chỉ định

Mân cảm với ethosuximid và các thuốc cùng loại mesuximid và phesuximid.

Thận trọng

Cần đặc biệt theo dõi nồng độ huyết tương cho người bệnh có rối loạn chức năng gan hoặc thận.

Khi có thai, hình như dùng ethosuximid ít gây nguy cơ hơn so với các thuốc chống động kinh khác. Thai nghén không cần phải ngừng điều trị đột ngột vì nguy cơ gây ra trạng thái động kinh nặng là đáng kể.

Tác dụng phụ

Các rối loạn dạ đày-ruột nhất là biếng ăn, nấc, buồn nôn, nôn và đau vùng thượng vị, có thể xảy ra nhất là khi mói điều trị. Thuốc này cũng có thể tạo ra những tác dụng gây khó chịu khác như giảm cân, buồn ngủ, chóng mặt, thất điều, nhức đầu, trạng thái trầm cảm hoặc sảng khoái nhẹ.

Các tác dụng phụ khác hiếm gặp hơn: cơn loạn tâm thần, nổi ban ngoài da (nhất là chứng ban đỏ đa dạng hoặc hội chứng Stevens- Johnson nặng hơn), lupus ban đỏ, rối loạn chức năng gan và bệnh về máu (nhất là giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt và ức chế tuỷ xương)

Dùng quá liều: nếu thấy người bệnh trong những giờ đầu sau khi uống vào có thể gây nôn hoặc tiến hành rửa dạ dày. Nếu không cần điều trị triệu chứng nhằm điều chỉnh suỹ hô hấp và trạng thái sốc.

Tương tác: uống đồng thời ethosuximid và các IMAO có thể gầy ức chế hệ thần kinh trung ương và làm giảm ngưỡng gây ra các cơn.

Carbamazepin

Tégrétol ® (Ciba – Geigy)

Chỉ định

Điều trị các cơn động kinh toàn thể co cứng – giật rung, một phần đơn thuần và một phần phức hợp. Điều trị phải bắt đầu với Carbamazepin dùng đơn thuần. Ở các thể kháng thuốc, sau đó, nếu cần có thể thử dùng Phénobarbital, phenytoin, acid valproic hoặc phối hợp 2 trong các loại thuốc đó.

Carbamazepin không thích hợp để điều trị các cơn vắng ý thức (động kinh kiểu nhỏ) mà ngược lại, còn làm nặng thêm.

Điều trị các cơn cấp tính đau dây thần kinh sinh ba hoặc dây thần kinh luỡi -hầu.

Điều trị cơn kích thích hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ và phòng các đợt tái phát loạn tâm thần hưng – trầm cảm trong trường hợp kháng thuốc hoặc không dung nạp với lithi.

Đề nghị dùng trong chứng đái tháo nhạt do nguyên nhân trung ương, bệnh thần kinh gây đau ở người tiểu đường, hội chứng cai rượu.

Liều dùng

Các cơn động kinh:

+ NGƯỜI LỚN: 100mg X 2 lần! ngày khi bắt đầu, hoặc ngày 2 lần X 50mg ở người bệnh yếu hoặc cao tuổi. Sau đó tăng dần liều dùng từng bậc từ 2 đến 5 ngày, tuỳ theo đáp ứng nhưng không vượt quá 15mg/kg/ ngày chia vài lần (liều trung bình từ 600 – 1200mg/ ngày), ở các trường hợp ngoại lệ, các liều cao hơn dễ được sử dụng.

+ TRẺ EM: liều thông thường duy trì 10 – 20 mg/ kg/ ngày.

Liều hàng ngày 2 lần thường cũng đủ tác dụng, nhưng trường hợp dùng liều cao, cứ 6 đến 8 giờ nên dùng 1 lần để tránh các biến đổi quá nhiều về nồng độ huyết tương.

Các nồng độ huyết tương trị liệu là từ 4 – 12mg/ 1 hoặc pg/ml (17 đến 50 pmol/1). Nồng độ trong máu lại thấp hơn khi dùng carbamazepin phối hợp với phenytoin, Phenobarbital hoặc primidon do tăng nhanh chuyển hoá ở gan.

Đau dây thần kinh sinh ba:

cứ 12 giờ dùng liều 200mg cho tối khi khỏi đau; khi đó cần giảm liều dùng.

Các chỉ đinh khác: phòng tái phát loạn tâm thần hưng – trầm cảm đã trơ với lithi, điều trị các trường hợp hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ: 800 – 1600mg/ ngày.

Thận trọng

Có thể giảm tần suất các tác dụng phụ liên quan đến liều dùng bằng cách chỉ tăng liều dần dần và điều chỉnh thận trọng trị liệu duy trì. Các bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng hoặc rối loạn chức năng gan hay thận cần lưu ý đặc biệt theo dõi.

Dấu hiệu đầu tiên về phản ứng do thuốc nặng có thể là chứng viêm da; phải ngừng ngay điều trự khi xuất hiện triệu chứng này.

Ở các trường hợp hiếm ức chế tuỷ xương nặng, trị liệu phải được gián đoạn. Sẽ giải thích cho bệnh nhân là họ cần phải ngừng dùng ngay các viên nén và đến khám bác sĩ nếu thấy bị viêm họng hoặc sốt. Lòi khuyên này nhiều khi có hiệu lực hơn là sự theo dõi đều đặn số bạch cầu trong những tháng đầu tiên của trị liệu.

Sử dụng khi có thai: thai nghén không bao giờ cho phép dừng đột ngột trị liệu vì như vậy có thể gây ra trạng thái hen nặng; nguy cơ thiếu hụt Vitamin K ở những trẻ sinh ra từ các bà mẹ đã điều trị bằng Carbamazepin.

Lòi khuyên bệnh nhân: không bao giờ ngừng dùng thuốc đột ngột (nguy cơ cơn động kinh nặng). Không được lái xe nếu chưa chắc chắn là thuốc không gây ra chóng mặt, ngất, hoặc rối loạn thị giác; đeo kính chống nắng khi có mẫn cảm với ánh sáng;,kiêng rượu.

Chống chỉ định

Mẫn cảm với Carbamazepin: hoặc thuốc chống trầm cảm: ba vòng.

Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất.

Tiền sử ức chế tụỷ xương.

Điều trị bằng các thuốc chôhg trầm cảm IMAO đang tiến hành hoặc mói bỏ được dưới 15 ngày.

Glôcôm.

Có thai (chưancác định tính vô hại); nuôi con. bú (thuốc chuyển vào sữa mệ).

Tác dụng phụ

Một số tác dụng này của Carbamazepin như không dung nạp đường tiêu hoá, khô miệng, buồn ngủ, chóng mặt, rối loạn thị giác (đục giác mạc) và thất điều có liên quan đến liều dùng.

Các phản ứng ngoài da do mẫn cảm thường nhẹ và nghịch đảo được, nhưng các trường hợp viêm bì do cảm quang, hoại tri biểu bì nhiễm độc hoặc hội chứng Stevens – Johnson cũng đã được thông báo; các phản ứng này xuất hiện nhiều nhất trong tháng đầu điều trị.

Các trường hợp ức chế tuỷ xương (giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản), và các rối loạn chức năng gan (ứ mật, viêm gan) đều hiếm.

Đái rắt, ứ nước tiểu.

Ảo giác, loạn vận ngôn, bệnh thần kinh ngoại vi, lú lẫn và kích động (người cao tuổi).

Các tác dụng khác không mong muốn hiếm gặp: giảm natri huyết, rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất, bệnh hạch bạch huyết, bệnh phổi kẽ, suy thận cấp, rụng tóc, viêm màng não vô khuẩn.

Dùng quá liều

Các triệu chứng đầu tiên về dùng quá liều thường là các rối loạn thần kinh – cơ, xuất hiện 1 – 3 giờ sau khi uống. Các cơn kinh giật, run rẩy và trạng thái kịch động cũng có thể xảy ra. Chứng mạch nhanh và giao động huyết áp động mạch là các dấu hiệu dùng quá liều nặng.

Nếu thấv được bệnh nhân trong các giờ đầu sau khi uống, có thể gây nôn hoặc tiến Hành rửa dạ dày. Nếu không, điều trị triệu chứng: thông thoáng đường hô hấp, hô hấp hỗ trợ và điều trị sốc. Dùng diazepam có kết quả tốt để trị các cơn kinh giật do Carbamazepin gây ra.

Tương tác

Sử dụng lặp lại thuốc này gây ra cảm ứng các enzyme gan. Thuốc kích thích chính chuyển hoá bản thân của nó và các thuốc khác được chuyển hoá ở gan như phenobarbital, phenytoin và các thuốc chống đông uống.

Thuốc này có thể gây ra giảm hiệu lực các thuốc tránh thai uống; nhất là các thuốc có hàm lượng estrogen thấp. Trường hợp băng huyết do thiếu hụt, cần thay đổi biện pháp tránh thai hoặc chọn một thành phẩm chứa estrogen mạnh hơn.

Dùng đồng thời Carbamazepin với các IMAO đôi khi gây ra các cơn tăng huyết áp hoặc kinh giật nặng có thể dẫn đến tử vong. Do đó phải tránh kê đơn Carbamazepin ít nhất 15 ngày sau khi điều trị bằng các IMAO.

Một số thuốc như các kháng sinh nhóm macrolid, INH, một số chất đối kháng canxi, dextropropoxy- phen, viloxazin và có thể cả cimetidin ức chế chuyển hoá của Carbamazepin, do đó gây ra tăng nồng độ huyết tương của thuốc này và gây độc với hệ thần kinh.

Acid valproic (natri valproat) Dépakine ® (Sanofi Winthrop).

Dépakine Chrono ® (Sanofi Winthrop).

Valproat natri ® (Sanofi Winthrop).

Tính chất: thuốc chống động kinh với những tác dụng phụ nặng và chỉ định giới hạn cho các thể kháng lại các thuốc chống động kinh khác.

Chỉ định

Điều trị các cơn vắng ý thức. Cần bắt đầu trị liệu bắng acid valproic đơn thuần, ở các trường hợp kháng thuốc, sau đó có thể thử dùng ethosaximid và nếu cần phối họp các thuốc này.

Điều trị các cơn co cứng – giật rung toàn thể, các cơn một phần đơn thuần, và các cơn một phần phức hợp, và các cơn co giật cơ kèm mất trương lực. Phải bắt đầu điều trị bằng acid valproic đơn thuần.

Trong các trường hợp kháng thuốc, có thể  thử dùng Carbamazepin, phenobarbital hoặc phenythoin, và nếu cần phối hợp 2 trong số các thuốc này.

Liều dùng

NGƯỜI LỚN: khởi đầu liều hàng ngày lỗmg/ kg làm 1 hay 2 lần, sau đó tăng dần tuỳ theo kết quả đạt được, từng bậc 200mg cứ 2 lần/ tuần. Hiếm cần phải vượt quá liều hàng ngày 30mg/ kg.

TRẺ EM VÀ TRẺ NHỎ: bắt đầu 15mg/ kg/ ngày, chia vài lần, sau đó tăng dần tuỳ theo kết quả thu được. Ở trẻ em liều hàng ngày hiếm khi vượt quá 30mg/kg, nhưng ở trẻ nhỏ, có thể dùng tới 40mg/ kg.

Cần phải bào chế bọc các viên nén để tránh kích thích dạ dày – ruột.

Nồng độ trong huyết tương có hiệu lực là từ 40 – 100pg/ml (hòặc mg/l)tức là 280 đến 690pmol/ 1. Hiệu lực của trị liệu ít liên quan đến nồng độ huyết tương; tuy vậy, theo dõi nồng độ này có tác dụng xem người bệnh có thực sự dùng thuốc hay không, hoặc để theo dõi hiệu lực do thay đổi liều dùng hay khi phối hợp vôi một thuốc khác.

Chống chỉ định

Mẫn cảm với acid valproic.

Rối loạn chức năng gan hoặc tuy.

Rối loạn đông máu.

Thận trọng

Đã xảy ra những trường hợp tử vong do suy gan ở những bệnh nhân dùng natri valproat. Nguy cơ này là tối đa ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong 6 tháng đầu trị liệu. Do đó chỉ dùng acid valproic cho các cơn co cứng – giật rung và các cơn một phần đơn thuần hay phức tạp ở trẻ em khi các chứng này không đáp ứng với một trị liệu nào khác cả. Các thể nặng động kinh, chậm phát triển tâm thần và các rối loạn chuyển hoá do bẩm sinh cũng đều là những yếu tố nguy cơ.

Một số dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu như mất kiểm soát các cơn, các chứng khó chịu, suy nhược, ngủ lịm, phù mặt và nôn đôi khi xuất hiện trước các rối loạn về mặt hoá sinh và cần phải ngừng trị liệu. Các nồng độ transaminase cao bất thường cũng là một lý do để ngừng ngay trị liệu. Ngược lại, giá trị chẩn đoán của các xét nghiệm sinh hoá, tuy vẫn được tiến hành bình thường trong 6 tháng đầu trị liệu, lại đáng nghi ngờ vì các rối loạn chức năng gan không có biểu hiện lâm sàng lại hay xảy ra.

Cũng vậy, phải ngừng ngay trị liệu với acid valproic khi có khối tụ máu hoặc chảy máu tự nhiên. Đó là dấu hiệu có giảm tiểu cầu. Kiểm tra thời gian máu chảy và đếm tiểu cầu phải được tiến hành trước mọi phẫu thuật hoặc sử dụng thuốc chống đông theo đường uống.

Dùng khi có thai: dùng acid valproic trong ba tháng đầu thai kỳ thường đi kèm với những trường hợp nứt đốt sống và các dị dạng khác. Do đó nên tránh dùng thuốc này khi mói có thai. Nếu thai nghén xảy ra trong khi điều trị, nên tiến hành chụp siêu âm và tìm alpha – foetoprotein khi có phương tiện để chủ động ngừng thai nghén.

Tác dụng phụ

Hai tai biến hiếm gặp và đôi khi gây tử vong: suy gan và giảm tiểu cầu đã được mô tảĩtrên đây ở mục Thận trọng. Vài trường hợp hiếm gặp viêm tuỵ nặng, có khi gây tử vong cũng được thông báo.

Dùng acid valproic cũng có thể gây ra tăng cân do làm ăn ngon thêm, rụng tóc ít hay nhiều, run rểy, dị cảm, buồn ngủ và thất điều.

Đặc biệt buồn ngủ thường hay xảy ra khi acid valproic được dùng phối hợp với phénobarbital.

Dùng quá liều: dùng quá liều có thể gây ra hôn mê nặng. Tuy nhiên, đã gặp những trường hợp khỏi hoàn toàn sau khi uống những liều quãng 30g. Trong những giờ tiếp theo sau khi uống, có thể gây nôn hoặc rửa dạ dày. Nếu không, điều trị nhằm duy trì các chức năng sinh mạng. Có thể hô hấp hỗ trợ và lợi tiểu, hoặc thẩm phân máu.

Tương tác

Khi dùng đồng thời acid valproic và phenobarbital, nồng độ trong huyết tương của phenobarbital có thể cao hơn tới 50%, có thể là do chuyển hoá của thuốc ở gan bị ức chế. Có thể xuất hiện các dấu hiệu độc tính thần kinh cần được theo dõi ở mọi bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp acid valproic với một barbituric.

Tương tác với phenytoin thì phức tạp hơn: tăng chốc lát các nồng độ huyết tương phenytoin đi trước sự giảm các nồng độ này, do đó đôi khi làm các cơn nặng thêm.

Uổhg đồng thời acid valproic và các IMAO có thể gây ức chế hệ thần kinh trung ương và làm giảm ngưỡng gây ra cơn.

Acid valproic có thể kéo dài thời gian máu chảy, cần thận trọng đặc biệt ở những người dùng thuốc chống đông vông hoặc acid acetyl salicylic liều cao.

ở người bi tiểu đườngỊ, một số chất chuyến hoá có thể gây khó khăn cho việc tìm kiếm các dẫn chất ceton trong nước tiểu.

CÁC THUỐC TƯƠNG TỰ

Valpromid: Xem mục riêng về thuốc này.

Dépamide ® (Sanofi Winthrop).

Tính chất: thuốc tương tự acid valproic, có tác dụng chống co giật, an thần và chỉnh khí sắc, được đề nghị dùng trong các bệnh động kinh kèm biểu hiện tâm thần.

Liều dùng: người lớn liều tăng dần từ 300 đến 1200mg/ ngày chia 2 lần vào bữa ăn, liều giảm đi ở người cao tuổi.

Progabid

Gabrène ® (Synthelabo).

Tính chất: là chất chủ vận các thụ thể của acid gamma – aminobutyric (GABA)

Chỉ định

Các chứng động kinh toàn thể tự phát hoặc triệu chứng và các chứng động kinh thứ phát toàn thể, chỉ dùng trong trường hợp thất bại với các thuốc chống động kinh khác.

Hội chứng West (các cơn co thắt ở tư thế gấp); hội chứng Lennox – Gartaut (biến thể của động kinh cơn nhỏ).

Liều dùng

Liều khuyên dùng cần đạt được dần dần trong. 1 tuần qua từng bậc liên tiếp từ 2 đến 3 ngày.

Người lớn: 25 – 35 mg/ kg/ ngày.

Trẻ em: 35 – 45 mg/ kg/ ngày.

Nồng độ trong huyết tương có hiệu lực là 800ng/l; thời gian bán thải trong huyết tương là từ 3 – 4 giờ (8 – 10 giờ cho chất chuyển hoá chính có hoạt tính của thuốc).

Thận trọng

Do độc tính cao với gan, yêu cầú theo dõi đặc biệt các triệu chứng toàn thân có thể xuất hiện trước vàng da (biếng ăn, suy nhược, sốt) và các transaminase (SGOT, SGPT), nếu có tăng các enzym này (gấp 2 – 3 lần mức bình thường) thì phải dừng ngay trị liệu; cần đưa bệnh nhân đi khám càng sớm càng tót nếu có sót, ngứa, biếng ăn, phân bị mất màu, nước tiểu sẫm màu hoặc vàng da.

Nếu suy thận, giảm liều dùng đi một nửa và kiểm tra nồng độ thuốc trong huyết tương.

Thận trọng với những người lái xe.

Kiêng ruợu.

Chống chỉ định

Tổn thương gan cấp hoặc mạn; các transaminase tăng cao.

Trẻ sơ sinh.

Có thai (vì thận trọng); nuôi con bú.

Tác dụng phụ

Độc tính với gan: tăng các transaminase; viêm gan huỷ tế bào có thể gây tử vong nếu tiếp tục điều trị.

Buồn ngủ, chóng mặt, suy nhược, rối loạn tiêu hoá, hiếm gặp kích động. Dễ cáu gắt.

Dùng quá liều: giảm trương lực cơ, rối loạn tính nhanh nhẹn có thể tiến triển thành hôn mê sâu hoặc nông; điều trị triệu chứng ở bệnh viện.

Tương tác: với cồn và các benzodiazepin (làm tăng hiệu lực an thần), với các thuốc chống động

kinh khác (tăng nồng độ huyết tương một số thuốc).

Vigabatrin

Sabril ® (Marion Merrell).

Tính chất: ức chế GABA transaminase, enzyme tham gia vào dị hoá của GABA. Nửa thời gian ở huyết tương là 5 – 8 giờ.

Chỉ định

Chứng động kinh kháng với các trị liệu khác, nhất là các chứng động kinh từng phần, bổ trợ cho điều trị trước.

Liều dùng

Tiến hành điều trị: Người lớn: 2g/ ngày chia 1 – 2 lần, thuốc này thêm vào cho các điều trị đã có. Trẻ em: 40mg/ kg/ ngày (tới 100mg/ kg/ ngày). Liều hàng ngày có thể điều chỉnh từng bậc 0,5 hoặc lg. Các liều cao trên 4g/ ngày không được khuyên cáo.

Thận trọng

Như bất kỳ thuốc chống động kinh khác, ngừng đột ngột điều trị có thể gây xuất hiện các cơn (hiện tượng “đáp lại”).

Felbamat

Taloxa ® (Schering – Plough).

Chỉ định: hội chứng Lennox – Gastaut khi các thuốc chống động kinh khác không có hiệu lực.

Cần thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ bất sản tuỷ và tổn thương gan có thể gây tử vong.

Liều dùng: người lớn 600 – 1200mg/ngày (tối đa 3600mg/ ngày) chia 3 – 4 lần.

Ở người cao tuổi và khi có suy tim kèm đệ thanh thải creatinin < 60ml/ phút, giảm liều dùng và theo dõi xuất hiện trạng thái an thần quá mức hoặc các dấu hiệu lú lẫn (thuốc thải trừ qua đường thận).

Nguy cơ gây buồn ngủ (người lái xe và vận hành máy cần được thông báo).

Chống chỉ định

Mẫn cảm với thuốc.

Khi có thai (tính vô hại chưa được chứng minh) và cho con bú.

Tác dụng không muốn

Chóng mặt, kích động, trầm cảm.

Nhức đầu, rối loạn trí nhớ, song thị.

Rối loạn tiêu hoá, tăng cân.

Rói loạn cư xử (kích động, buông thả, bạo lực, lú lẫn).

Khi ngừng đột ngột dùng thuốc, đã có thông báo rối loạn tâm thần.

Tương tác: với phenytoin (làm giảm nồng độ huyết tương của thuốc này).

CÁC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH KHÁC

Gabapentin

Neurcntin ® (Parke – Davis).

Chỉ định: điều trị các chứng động kinh từng phần ở người lớn khi các thuốc chống động kinh khác không có hiệu lực.

Liều dùng: người lớn 300 – 1200mg/ ngày.

Lamotrigine

Lamỉctal ® (Glaxo Wellcome).

Chỉ định: điều trị các chứng động kinh đã trơ với các thuốc chống động kinh thông thường.

Liều dùng: người lớn 50 – 200mg/ ngày.

CÁC BENZODIAZEPIN

Clonazepam

Rivotril ® (Roche).

Liều dùng:

Đường uống: người lớn và trẻ em 0,05 – 0,lmg/ kg/ ngày.

Tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt người lớn lmg (tối đa 4- 6mg/ 24 giờ); trẻ em < 15 tuổi: 0,25 – 0,5mg tiêm tĩnh mạch rất chậm.

Diazepam

Valium ® (Roche).

Liều dùng:

Đường uống: nguòi lớn 5 – 20mg/ ngày; trẻ em 0,5mg/ kg/ ngày.

Tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt người lớn 10 -20mg/ lần tiêm; trẻ em 0,5mg/ kg/ ngày.

CÁC THUỐC TIÊM KHÁC

Clomethiazol

Hémineurine ® (Astra).

Dẫn chất của thiamin, ức chế thần kinh trung ương, đề nghị tiêm truyền tĩnh mạch ở bệnh động kinh nặng, mê sảng rượu cấp và ở khoa gây mê (tiền mê, cảm ứng mê).

Chỉ dùng ở bệnh viện: cần theo dõi liên tục các chức năng hô hấp và tuần hoàn khi dùng.

Chống chỉ định: hôn mê, tiền hôn mê; ngộ độc do thuốc giảm đau, gây ngủ, an thần kinh, hoặc dẫn chất opi; suy hô hấp, có thai, điều trị phối hợp với các IMAO.

Tác dụng phụ: mạch nhanh, hạ huyết áp, trụy tuần hoàn, tăng tiết phế quản và nước bọt.

Phối hợp chống chỉ định: chống trầm cảm IMAO, dẫn chất reserpin.