Điều trị nội khoa động kinh

Chỉ định điều trị nội khoa

Khó khăn nhất đối với các bác sĩ là phải quyết định khi nào thì bắt đầu điều trị. Việc quyết định điều trị nên được cân nhắc tới nguy cơ tái phát cơn hơn là nguy cơ về tác dụng phụ của thuốc. Hậu quả của tái phát cơn là những chấn thương trực tiếp trong khi lên cơn, đặc biệt khi đang lái xe, tổn thương não và những hậu quả xã hội.

Thái độ xử trí trước cơn động kinh đầu tiên chưa thống nhất. Nguy cơ tái phát sau cơn động kinh đầu tiên là rất khác nhau, từ 27 – 80% bệnh nhân. Những kết quả nghiên cứu quan sát gần đây đã gợi ý rằng trong đa số các trường hợp, có lẽ nên bắt đầu điều trị từ cơn động kinh thứ 2. Nguy cơ tái phát sau cơn co cứng co giật đầu tiên là 42% trong vòng 2 năm, sau cơn thứ 2 thì nguy cơ tái phát tăng lên 79 – 96%. Theo Camfìed và cộng sự, đa số trẻ em không nên điều trị ngay từ cơn động kinh đầu tiên. Đa số các tác giả cho rằng điều trị ngay sau cơn động kinh đầu tiên không cải thiện được tiến triển của động kinh, khả năng lui bệnh kéo dài không phụ thuộc vào việc có điều trị cơn đầu tiên hay không. Điều trị sớm bệnh nhân động kinh từ cơn thứ 2 làm giảm tiến triển thành động kinh mạn tính và động kinh khó chữa trị.

Nếu cơn động kinh đầu tiên nằm trong một hội chứng động kinh được xác định rõ hoặc là bằng chứng của tổn thương não, tính tái phát của cơn là gần như chắc chắn thì không cần đợi cơn thứ 2 mới bắt đầu trị như: động kinh có nguyên nhân, hoạt động bất thường trên điện não đồ, động kinh cục bộ, tiền sử có co giật do sốt cao…

Một số loại cơn động kinh là biểu hiện chỉ sau một số cơn. Cơn cục bộ và cơn vắng ý thức có thể được xem như là cơn tái phát vì khả năng phát hiện cơn đầu tiên rất hiếm.

Trong một số ít bệnh nhân động kinh không cần điều trị mặc dù có tái phát cơn. Động kinh lành tính trẻ em với sóng nhọn vùng đỉnh thường tự hết trước 16 tuổi, cơn xảy ra vào ban đêm, ngắn và không có mất ý thức. Ngoài ra, theo Beghi E và Perucca E., một số bệnh nhân có thể trì hoãn ngay cả khi đã xảy ra 2 cơn động kinh là những bệnh nhân cơn rất thưa, một số cơn cục bộ đơn giản hoặc chỉ có cơn về đêm không làm ảnh hưởng đến sinh hoạt.

Nguyên tắc điều trị nội khoa

Chỉ điều trị khi chẩn đoán chắc chắn động kinh. Điều trị thử thuốc chống động kinh để xác định hoặc loại trừ động kinh có thể dẫn đến chẩn đoán sai.

Một số tác giả khảng định việc điều trị bằng một thuốc là sự lựa chọn tốt nhất và nhấn mạnh đến liệu trình một thuốc phù hợp với dạng cơn động kinh như:

+ Natri valproat thường được khuyên dùng điều trị khởi đầu cho phần lớn các dạng động kinh toàn thể. Thuốc có tác dụng đồng thời trên các loại động kinh cơn vắng ý thức, giật cơ và cơn co cứng co giật.

+ Ethosuximid được chỉ định chỉ cho cơn vắng ý thức.

+ Phenytoin và carbamazepin lựa chọn đầu tiên cho cơn co cứng co giật, cơn cục bộ kể cả cơn toàn thể hóa thứ phát.

+ Trong một số trường hợp, điều trị bằng phenytoin hoặc phenobarbital có ưu điểm là giá thành rẻ hơn và thời gian tác dụng lâu hơn.

+ Các thuốc chống động kinh mới không nên dùng ngay (ngoài những chỉ định rất đặc biệt) khi mới bắt đầu điều trị, do giá thành cao và còn ít kinh nghiệm sử dụng.

Bao giờ cũng bắt đầu bằng liệu trình một thuốc, cho thuốc ở liều rất thấp trong vài ngày đầu và sau đó tăng dần cho tới liều duy trì khởi đầu. Theo Landrieu p., sử dụng trước hết là 1/3 liều của thuốc đã chọn trong vòng 3 ngày, sau đó tăng liều dần trong vòng 1 tuần cho đến liều có tác dụng duy trì cắt cơn. Mỗi thuốc chống động kinh phải được thử lần lượt trước khi định phối hợp. Một thuốc chỉ được coi là không có tác dụng khi đã nâng liều dùng lên mức tối đa có thể được mà vẫn không cắt được cơn.

Chuyển sang điều trị một thuốc khác thường được tiến hành dần với việc đồng thời cho dùng hai thuốc trong thời gian gấp 5 lần thời gian bán hủy của thuốc mới. Phải giảm dần thuốc cũ và tăng dần thuốc mối, cuối cùng chỉ còn một loại thuốc mới. Đối với động kinh triệu chứng nặng, liệu trình phối hợp thuốc có thể tiến hành ngay từ đầu. Lưu ý tương tác giữa các thuốc kết hợp.

Theo dõi biến chứng do quá trình dùng thuốc kéo dài, định kỳ kiểm tra xét nghiệm máu, chức năng gan.

Uống thuốc đều đặn và một chế độ điều trị toàn diện, giữ cho bệnh nhân có thời gian học tập và nghỉ ngơi ổn định, tránh các điều kiện thuận lợi gây cơn, bố trí công việc và nghề nghiệp hợp lý, để phòng tránh các tai nạn thứ phát xảy ra khi lên cơn.

Theo dõi điều trị nội khoa

Khi một thuốc chống động kinh được sử dụng, việc theo dõi điều trị với 2 lý do quan trọng: để đánh giá hiệu quả của thuốc và xác định độ an toàn của thuốc đối với bệnh nhân.

Tiêu chuẩn duy nhất của hiệu quả điều trị là không có sự tái diễn các cơn. Khi bệnh nhân không có cơn động kinh và không có tác dụng phụ, định lượng nồng độ thuốc chống động kinh để xác định nồng độ đích của mỗi bệnh nhân. Nồng độ này được sử dụng trong quá trình theo dõi điều trị cho bệnh nhân. Nếu có cơn động kinh bất thường và nồng độ thuốc thấp hơn có ý nghĩa so với nồng độ đích, có thể nghi ngờ cho việc không tuân thủ điều trị. Nếu nồng độ thuốc ở mức ban đầu, thì nồng độ đích (có hiệu quả kiểm soát cơn) có thể phải tăng lên.

Bên cạnh vai trò quan trọng có tính chất quyết định của lâm sàng, điện não đồ ngày càng có nhiều ý nghĩa trong theo dõi kết quả điều trị động kinh. Với những thay đổi hình ảnh điện não trước và sau điều trị, việc đánh giá tác dụng của các thuốc chống động kinh sẽ thuận lợi hơn nhiều.

Thuốc chống động kinh có thể gây ra thiếu máu và suy chức năng gan ở một số bệnh nhân. Vì vậy, cần phải đánh giá chỉ số huyết học và chức năng gan trong khoảng 3 – 6 tháng. Nghiên cứu đã chỉ ra, quan trọng nhất là trong 6 tháng đầu dùng thuốc và xét nghiệm khi bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng.

Nguyên tắc chung về điều trị và dự phòng

• Loại trừ các yếu tố căn nguyên gây động kinh sau khi đã xác định.
• Người bệnh động kinh phải chú trọng vệ sinh thân thể và tâm lý – tâm thần, giữ đúng chế độ sinh hoạt và làm việc hợp lý: ăn ngủ nghỉ ngơi, thể dục nhẹ nhàng, đều đặn hàng ngày, ăn đủ chất dinh dưỡng, nhất là hoa quả, rau tươi, không uống rượu và ăn quá mặn, tránh táo bón. Tránh lao động quá mức về thể lực và trí lực, tránh quá xúc động, căng thẳng về tâm thần.
• Không được ở và làm việc gần lửa, điện, máy, trên cao, gần những hố trũng, dòng nước, lái các loại xe. Không được sử dụng vũ khí và các dụng cụ sắc nhọn.
• Người bệnh động kinh phải được quản lý chặt chẽ trong đời sống và lao động, đặc biệt trong sử dụng thuốc chữa bệnh.
• Phải điều trị căn nguyên (bảo tồn, nội khoa hay phẫu thuật) khi chưa xác định được căn nguyên, phải điều trị cắt cơn động kinh càng nhanh càng tốt.
• Thuốc điều trị phải được dùng liên tục, vì nếu bị cắt thuốc đột ngột, bệnh sẽ chuyển thành cơn động kinh liên tục rất khó cứu chữa..
• Liều thuốc điều trị đặc hiệu: phải bắt đầu bằng những loại thuốc rẻ tiền, dễ kiếm từ liều thấp rồi tăng dần tới liều cất cơn (không nhất thiết phải dùng tới liều trung bình hay liều tối đa), giữ vững và kéo dài (hàng tháng đến hàng năm) ở liều có hiệu quả đó, rồi giảm dần từng bước, thận trọng cho tới khi khỏi hẳn (hết cơn động kinh và không còn rối loạn điện não đồ). Khi thay thuốc mới, phải giảm dần thuốc đang sử dụng, đồng thời nâng dần liều thuốc mới cho.
• Khi sử dụng phối hợp thuốc, mỗi loại chỉ được sử dụng ở liều thấp, qua quá trình điều trị và thăm dò tác dụng.
• Khi xác định được nhịp độ và tình hình xuất hiện cơn, cần phải chọn dùng đúng thuốc, đúng giờ, chặn cơn trước khi lên cơn từ 1 – 2 giờ.
• Thuốc chống động kinh phần lớn là thuốc độc, dùng dài ngày sẽ gây độc cho gan, thận, máu… Vì vậy bệnh nhân phải được dùng thuốc đúng liều, đúng giai đoạn, theo quy định của thầy thuốc. Vì đặc điểm của động kinh là sẽ gây ra sa sút trí tuệ, hay quên, rối loạn nhân cách nên thuốc bắt buộc phải do thầy thuốc hoặc người thân quản lý và cho sử dụng theo quy định. Tùy theo đặc tính của từng loại thuốc, phải theo dõi các phản ứng độc hại của thuốc trên cơ sở quan sát lâm sàng và xét nghiệm cần thiết theo định kỳ.

Mỗi bệnh nhân động kinh điều trị ngoại trú của bệnh viện hay tự điều trị tại gia đình, cần phải có sổ theo dõi điều trị, để ghi các thuốc đã điều trị, những phản ứng khi dùng từng loại thuốc và mô tả tính chất từng cơn, cũng như nhịp độ xuất hiện cơn động kinh.

Thái độ xử trí của thầy thuốc trước một bệnh nhân động kinh

Trước khi bắt đầu liệu trình điều trị cho bệnh nhân động kinh, chẩn đoán của thầy thuốc cần được phân định rõ ràng: đây là cơn động kinh hay là bệnh động kinh ?

Việc xác định này rất quan trọng vì nó chi phối toàn bộ phương pháp điều trị.

Như các phần trên đã nói, cơn kịch phát kiểu động kinh không phải tất cả là bệnh động kinh thực thụ, mà không ít trường hợp là cơn động kinh xảy ra lần đầu, độc nhất do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Cần phải cân nhắc kỹ trước khi cho bệnh nhân dùng thuốc đặc trị động kinh vì hai lý do sau:

+ Động kinh là một bệnh xã hội, có liên quan đến đời sống, gia đình, học hành, nghề nghiệp và tương lai của người bệnh.

+ Khởi điểm cho dùng thuốc chống động kinh, tức là bệnh đã được xác định rõ ràng, buộc người bệnh phải dùng thuốc đều đặn nhiều năm hay suốt đời, có khả năng gây hậu quả ngộ độc thuốc cấp tính hay mạn tính, nhất là đối với chức năng nhận thức (Trimble, 1987) và những nguy cơ gây quái thai ở bệnh nhân nữ (Weber, 1987).

Trong thực hành lâm sàng, khi người bệnh có biểu hiện một hay nhiều cơn trong thời gian gần đây, cả trong trường hợp chẩn đoán chưa được chắc chắn, thì việc dùng thuốc chống động kinh này chỉ được coi là “điều trị thử” nhằm đối phó trước mắt đối với những cơn vừa xảy ra và sẽ tái phát.

Sau khi đã có chẩn đoán chính xác thì phải có định hướng điều trị lại theo một “chiến thuật điều trị” riêng cho từng thể loại bệnh động kinh.

Điều trị sớm bệnh động kinh là một yêu cầu cấp thiết để ngăn ngừa nguy cơ tái phát, được ước lượng khoảng 60 – 85% trường hợp không được chẩn đoán đúng và điều trị muộn. Công trình khảo sát tiên lượng của bệnh nhân động kinh của Reynold (1987) đã cho thấy: 75% bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị có diễn biến thóai lui bệnh thời gian dài, chỉ khoảng 25% có tiến triển thành động kinh mạn tính. Do đó, Reynold đã tán đồng và nêu lại quan điểm của Gowers (1881): một cơn động kinh là hệ quả của cơn xảy ra trước nó và là nguyên nhân của cơn xảy ra sau nó. Ảnh hưởng của một cơn động kinh lên các trung khu thần kinh khiến cho một cơn khác xảy đến dễ dàng hơn (cơn gọi cơn).

Nhiều tác giả đã thống nhất ý kiến cho rằng việc theo dõi tiến triển bệnh trong hai năm đầu là rất cần thiết để đánh giá khả năng diễn biến thành động kinh mạn tính của bệnh nhân.

Tuy nhiên trên thực tế, thầy thuốc ít khi quan sát được cơn động kinh, chỉ qua thăm khám lâm sàng, điện não đồ và chụp cắt lớp vi tính đều bình thường, thì cũng không nên cho điều trị đặc hiệu động kinh ngay trong trường hợp phát cơn lần đầu. Còn những trường hợp ngoại lệ không điều trị sớm được thì cũng phải cân nhắc cẩn thận và thông báo, trao đổi ý kiến với bệnh nhân và gia đình họ.

Đến khi nào thì ngừng điều trị động kinh?

Ngừng thuốc chống động kinh

Động kinh có thể nói là thuyên giảm khi cơn không xảy ra trong thời gian dài, thông thường 2 hoặc 5 năm.

Mặc dù thuốc chống động kinh đóng vai trò kiểm soát cơn chủ yếu ở bệnh nhân động kinh, nhưng việc sử dụng thuốc lâu dài dẫn đến một nguy cơ về các tác dụng phụ. Vì vậy ngừng thuốc là sự lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân thuyên giảm cơn động kinh sau một khoảng thời gian. Hiệu quả của việc ngừng thuốc rất quan trọng với bệnh nhân, mà sự khỏi bệnh thường đồng nghĩa với không điều trị cũng như không có cơn động kinh.

Shorvon s. (2000) đã khái quát các yếu tố giúp cho việc ngừng thuốc chống động kinh thành công như:

+ Kiểm soát cơn động kinh hoàn toàn bằng thuốc từ 1 – 5 năm.

+ Loại cơn đơn lẻ hoặc là cục bộ hoặc là toàn thể.

+ Những đánh giá về thần kinh và tâm thần bình thường.

+ Điện não đồ bình thường.

Thường là khó khăn để quyết định khi nào thì ngừng điều trị. Quyết định có ngừng điều trị hay không phụ thuộc vào mức độ nguy cơ đối với từng bệnh nhân, nhưng cần phải nhấn mạnh rằng ngừng thuốc là không bao giờ dễ dàng, vì sự an toàn của ngừng thuốc không thể được bảo đảm ở mọi trường hợp. Theodore (1995) đã nói rằng ngừng điều trị thuốc chống động kinh là một trò chơi.

Khoảng thời gian hết cơn thích hợp là chưa biết rõ và chắc chắn thay đổi đối với những loại khác nhau của động kinh. Thời điểm để ngừng thuốc chống động kinh còn có nhiều ý kiến trái ngược nhau.

Gower (1881) đã nhận định rằng khuynh hướng của bệnh động kinh là không tự dừng. Mỗi cơn tạo tiền đề cho một cơn tiếp theo bởi làm tăng sự mất ổn định của hệ thần kinh. Vì lý do đó, sự ngừng bột phát của bệnh là một sự kiện quá hiếm để mà mong đợi. Bởi thế ông đã nhận thấy rằng những bệnh nhân động kinh có kiểm soát cơn bằng bromure có thể thường là ngừng thuốc sau khoảng hết cơn trong 2 năm hoặc hơn.

Duncan (1996) thấy rằng cơn được kiểm soát 2 hoặc 4 năm có nguy cơ tái phát như nhau. Sự quan trọng về toàn bộ thời gian điều trị ở đây không được khẳng định, nói chung những nhà thần kinh nhi khoa ủng hộ khoảng thời gian kiểm soát cơn 2 năm trước khi ngừng thuốc.

Cắt cơn sau 2 năm điều trị được xem là dấu hiệu tiên lượng tốt do động kinh thường tái phát trong thời kỳ này. Shorvon s. (1982) thấy 85% tái phát trong năm đầu điều trị, 15% tái phát trong năm điều trị thứ hai hay thứ ba.

Không có quy luật cụ thể đối với việc dừng thuốc chống động kinh, tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng có thể dừng thuốc sau 2 – 5 năm điều trị không có cơn động kinh. Liều lượng thuốc phải được giảm dần trong thời gian 6 tháng để cho phép đánh giá đáp ứng ở một liều và giảm thiểu nguy cơ động kinh tái phát do giảm thuốc. Nói chung ngừng thuốc càng chậm, càng ít nguy cơ tái phát cơn. Nếu cơn xảy ra, thuốc nên được bắt đầu trở lại ngay ở liêu kiêm soát cơn.

Nói chung, các tác giả đều thống nhất quyết định ngừng điều trị thuốc chống động kinh ở bệnh nhân động kinh đã được kiểm soát cơn sau một thời gian cần phải tính đến các yếu tố sau:

+ Quá trình bệnh sử của động kinh.

+ Khoảng thời gian hết cơn trước khi ngừng thuốc.

+ Các yếu tố nguy cơ cho việc tái phát cơn sau khi ngừng thuốc.

+ Nguy cơ của việc điều trị thuốc chống động kinh kéo dài.

Tái phát cơn động kinh sau ngừng thuốc

Khả năng của tái phát cơn sau ngừng thuốc chống động kinh khác nhau từ 11 – 41% trong những nghiên cứu khác nhau.

Hơn 25 năm qua, những nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu hơn 6000 bệnh nhân trẻ em đã cho thấy tỷ lệ tái phát chiếm 25% trong năm đầu và 29% trong 2 năm tiếp theo khi ngừng thuốc. Bệnh tái phát xảy ra sau ngừng thuốc có khuynh hướng rất sớm và tái phát thường khởi phát khi giảm dần chế độ thuốc. ít nhất là một nửa số bệnh nhân có cơn tái phát trong giai đoạn giảm liều, 25% ở 6 tháng đầu tiên sau khi ngừng thuốc, 60 – 90% sự tái phát xảy ra trong vòng 1 năm và hơn 80% trong vòng 5 năm.

Ở động kinh khởi phát thời niên thiếu thì đa số nghiên cứu đã thông báo rằng 60 – 75% số bệnh nhân được kiểm soát trên 4 năm bằng thuốc sẽ hết cơn động kinh sau khi ngừng thuốc, một tỷ lệ tái phát thấp (8 – 12%) bệnh nhân trẻ em có tâm thần kinh khỏe mạnh với hình ảnh điện não đồ bình thường.

Nhưng với một chế độ điều trị liên tục cũng là nguy cơ tái phát. Trong một phân tích nguy cơ tái phát tiếp theo ngừng thuốc là nguy cơ bệnh nhân được dự kiến ngừng thuốc nhưng họ vẫn duy trì thuốc điều trị.

Oller – Daurella và cộng sự (1987) đã thông báo 12,6% tái phát cơn động kinh trong nhóm bệnh nhân tiếp tục duy trì thuốc sau khỏi 5 năm hoặc nhiều hơn. Tác giả thử nghiệm rộng ở 1013 bệnh nhân đã hết cơn từ 2 năm hoặc hơn, ngẫu nhiên dừng thuốc dần dần hoặc vẫn tiếp tục điều trị. Theo dõi 2 năm sau đó, thấy tỷ lệ tái phát trong một, hai năm đầu là 41% ở bệnh nhân đã ngừng điều trị và 22% trong số bệnh nhân đang tiếp tục điều trị. Đa số tái phát xảy ra trong năm đầu giảm liều hoặc ngừng thuốc. Sau 2 năm, nguy cơ của tái phát cơn động kinh là như nhau, điều đó gợi ý rằng sự tăng nguy cơ có thể quy cho sự ngừng thuốc chống động kinh xảy ra chỉ ở 2 năm đầu. Sự tái phát muộn hơn không được quy cho sự rút khỏi thuốc chống động kinh.

Để đánh giá khả năng có thể duy trì hết cơn động kinh sau ngừng thuốc thì cần phải xác định các yếu tố nguy cơ:

• Bệnh căn: động kinh triệu chứng có tỷ lệ tái phát sau khi ngừng thuốc cao hơn so với bệnh nhân động kinh vô căn. Shinnar (1997) nghiên cứu 264 bệnh nhân trẻ em thì nguy cơ tái phát 2 năm sau ngừng thuốc chiếm 26% nhóm vô căn và 42% nhóm có bất thường về thần kinh.
• Tuổi: nhiều nghiên cứu đã thông báo rằng khởi phát động kinh dưới tuổi 12 có nguy cơ tái phát thấp hơn khởi phát ở tuổi muộn. Một nghiên cứu hồi cứu chỉ giới hạn trong tuổi có cơn khởi phát ở tuổi vị thành niên thì tỷ lệ tái phát chiếm 49%.
• Điện não đồ: giá trị của điện não đồ trong tiên đoán kết quả còn đang được bàn cãi. Nhưng sự tồn tại của hoạt động dạng động kinh ám chỉ một nguy cơ cao của tái phát cơn sau ngừng thuốc. Ở trẻ em, điện não đồ trước khi dừng thuốc cho thấy một yếu tố tiên lượng quan trọng, bất kỳ sự bất thường về điện não thì phối hợp với một nguy cơ tăng về tái phát cơn động kinh. Mastton R.H. (1997) nghiên cứu đánh giá hình ảnh điện não đồ đặc hiệu đã nhận định rằng sóng chậm hoặc sóng nhọn là đều phối hợp với nguy cơ tăng của tái phát cơn, nếu cả 2 bất thường trên được thể hiện trên cùng một bệnh nhân sẽ cho thấy nguy cơ rất cao về tái phát. Ngoài ra loại trừ những trẻ em có bất thường điện não đồ thì nguy cơ tái phát được thấy ở 8 – 12%.

Ngoài ra những thông tin từ Hội đồng nghiên cứu y khoa Mỹ, nghiên cứu ngừng thuốc chống động kinh (MRC – Medical Research Council, 2000) còn đề cập đến một số yếu tố khác như:

• Giai đoạn hết cơn: bệnh nhân hết cơn với thời gian kéo dài hơn sẽ ít có nguy cơ tái phát hơn. Thời kỳ 5 năm hết cơn sẽ làm giảm nguy cơ tái phát sau ngừng thuốc dưới 10% bệnh nhân.
• Thời gian của động kinh hoạt động: càng có bệnh sủ ngắn của động kinh hoạt động (thời gian từ khi khởi phát cơn động kinh tỏi khi bắt đầu thuyên giảm) thì càng ít nguy cơ tái phát.
• Thể loại động kinh và mức độ nặng của động kinh: sự có mặt của triệu chứng động kinh, toàn thể thứ phát, cơn giật cơ, khuyết tật thần kinh hoặc chậm phát triển tâm thần làm giảm đi nhiều cơ hội thuyên giảm và cũng tăng lên cơ hội tái phát cơn sau thuyên giảm. Số lượng cơn động kinh càng nhiều trước khi thuyên giảm, số lượng thuốc uống để kiểm soát cơn càng lớn và sự có mặt của hai hay nhiều loại cơn, tất cả đều tăng nguy cơ tái phát.

Từ kết quả nghiên cứu, Hội đồng y khoa đã khuyến cáo: những yếu tố nguy cơ tái phát cơn khi ngừng thuốc chống động kinh đã được khẳng định, và nếu hai hoặc nhiều hơn yếu tố bất lợi tồn tại thì nguy cơ của sự tái phát là trên 70% bệnh nhân. Ngược lại, nếu những yếu tố như bệnh nhân hết cơn với thời gian kéo dài, một bệnh sử ngắn của động kinh, động kinh nhẹ trước khi hết cơn, động kinh nguyên phát với điện não đồ bình thường thì nguy cơ tái phát thấp hơn 40% bệnh nhân.

Đối với các thể động kinh

Đây là câu hỏi đối với thầy thuốc, vì ngừng điều trị không đúng sẽ dẫn đến hậu quả tái phát bệnh nặng và mau cơn hơn trước, thậm chí có khi biến thành trạng thái động kinh (động kinh liên tục).

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới xác định thời gian điều trị trung bình cho bệnh nhân động kinh chung cho các thể loại là từ 10 – 12 năm. Tất nhiên trong đó thể bệnh lành tính chỉ cần ngắn hạn, trái lại có nhiều thể phải điều trị tới 5 – 7 năm, thậm chí suốt đời người bệnh.

Thầy thuốc phải căn cứ vào đặc điểm của từng bệnh nhân, thể bệnh, diễn biến, hiệu quả của “chiến thuật điều trị” mà quyết định việc ngừng thuốc chống động kinh.

• Đối với động kinh cục bộ vô căn: thường gặp nhất là bệnh động kinh vùng Rolando, bệnh có thể khỏi hoàn toàn trong 99% trường hợp trong giai đoạn hết tuổi thiếu nhi và trong lứa tuổi thiếu niên.
• Đối với động kinh cục bộ triệu chứng: nếu có những yếu tố thuận lợi có thể ngừng điều trị sau 2 năm bệnh đã ổn định. Đây là nhóm bệnh không thuần nhất, tùy theo nguyên nhân mà cân nhắc các yếu tố nguy cơ mạn tính để xác định thời gian nào ngừng điều trị.
• Đối với cơn co giật lành tính của trẻ sơ sinh: chỉ cần điều trị trong thời gian ngắn.
• Đối với cơn động kinh vắng ý thức (cơn nhỏ thuần túy, không có cơn co giật): được điều trị có hiệu quả bằng valproat hay ethosuximid tương đối nhanh thì có thể cho ngừng điều trị sau khi các cơn vắng ý thức và các gai sóng điện não đồ ghi giữa các cơn đã biến mất được 1-2 năm. Tuy nhiên vẫn còn nguy cơ cơn động kinh lớn có thể xuất hiện nên cần phải cảnh giác theo dõi diễn biến bệnh. Nếu muốn làm giảm nguy cơ này thì lại cho điều trị cho tới 20 – 25 tuổi. Do đó thầy thuốc cần phải cân nhắc lợi hại trên cơ sở đặc điểm bệnh lý của từng bệnh nhân cụ thể mà quyết định thời gian ngừng điều trị.
• Những bệnh động kinh toàn thể vô căn:

+ Bệnh động kinh – vắng ý thức của thiếu niên (épilepsie – absence de 1’adolescence), cơn vắng ý thức xuất hiện sau tuổi 13 hầu như có những cơn lớn thường xảy ra tiếp sau.

+ Bệnh động kinh – giật rung cơ thanh niên (épilepsie – myoclonique juvénile) và cơn động kinh lớn lúc thức giấc (grand mal du réveil) đều có đặc điểm chung là điều trị dễ ổn định cắt cơn nhưng nguy cơ tái phát thì rất cao, ước tính vào khoảng 80 – 90% trường hợp nên đòi hỏi phải điều trị suốt đời. Cũng cần thận trọng đối với bệnh động kinh cơn lớn trong giấc ngủ. Đối với bệnh động kinh toàn thể vô căn chỉ có những cơn co giật xuất hiện với khoảng cách thời gian xa thì có thể cho ngừng thuốc với điều kiện là ít nhất trong 5 năm liên tục không còn tái phát cơn.

• Hội chứng West có đặc điểm ổn định cơn không bên nên không cho ngừng điều trị (chỉ có số ít trường hợp có thể khỏi hẳn).
• Đối với trường hợp động kinh toàn thể không rõ nguyên nhân, không có bất thường điện não đồ và chụp cắt lớp vi tính thật sự không phân loại được, thì có thể cho ngừng thuốc sau 2 – 3 năm ổn định bệnh.

Nói chung, việc ngừng thuốc phải tiến hành từ từ. Trong quá trình giảm liều thuốc chống động kinh, nếu lại xuất hiện một cơn tái phát, thì người ta cho dùng trở lại liều lượng thuốc cao hơn ngay phía trên liều lượng có cơn tái phát, mà không phải quay trở lại với liều thuốc ban đầu. Việc giảm liều theo từng loại thuốc cho tới nay chưa có một quy trình chung nào, mà tùy theo kinh nghiệm của thầy thuốc. Nhưng cũng cần có một quan niệm chung là việc ngừng điều trị chỉ được xem như một thử nghiệm, không nên khẳng định chắc chắn là đã khỏi bệnh. Bản thân người bệnh động kinh và gia đình họ cũng cần được biết điều đó để cho sự phối hợp giữa thầy thuốc và người bệnh được chặt chẽ hơn.

Đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đang được điều trị phối hợp nhiều thứ thuốc thì việc giảm và ngừng điều trị phải được tiến hành thứ tự từng thứ thuốc một.

Điều trị động kinh ở phụ nữ trong thời gian mang thai

Mục đích điều trị bệnh động kinh ở phụ nữ trong thời gian mang thai là: kéo dài thời gian không lên cơn, làm giảm ảnh hưởng của cơn động kinh đối với thai và hạn chế tác dụng gây quái thai của các thuốc chống co giật.

Nhiều tác giả đã nói đến liều tối ưu của các thuốc chống co giật đối với thể động kinh cơn lớn và cả động kinh cục bộ có thể trở thành động kinh toàn thể.

Dalessio D.J. (1985) đã nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân:

+ Có cơn động kinh trước khi có thai.

+ Cơn động kinh đầu tiên xuất hiện trong thời gian có thai.

Theo tài liệu của đa sô tác giả, ở 50% phụ nữ trong thời gian mang thai sô cơn động kinh không tăng thêm, 40% tăng thêm, còn 10% số cơn lại giảm đi.

Theo một công trình nghiên cứu từ 1959 – 1966 trên 54.000 phụ nữ từ khi bắt đầu có thai đến khi trẻ em sinh ra lớn lên 7 tuổi thấy rằng tỷ lệ tử vong của sơ sinh, tật nhỏ đầu, trí tuệ chậm phát triển, co giật ngay cả lúc không có sốt ở trẻ em có mẹ bị động kinh gặp nhiều hơn so với ở trẻ em mẹ khỏe mạnh. Tai biến khi sinh nở ở các bà mẹ bị động kinh cũng gấp nhiều hơn so với các bà mẹ khỏe mạnh tối 2 lần.

Khi theo dõi hàm lượng các thuốc chống co giật trong huyết tương thấy rằng: phenytoin, carbamazepin và phenobarbital thải trừ khá nhanh. Còn khi theo dõi chất chống co giật trong nước ối phát hiện thấy rằng tai biến dị dạng khi sinh nở ở phụ nữ bị động kinh gấp 1,25 lần so với phụ nữ khỏe mạnh. Nhiều tác giả đã nói đến tính ưu việt của phương pháp điều trị chỉ bằng một loại thuốc và cần kiểm tra hàm lượng thuốc động kinh trong huyết tương.

Cần tránh dùng thuốc trimethadion và các chế phẩm của acid valproic.

Phụ nữ bị động kinh khi có thai cần được giải thích rõ về khả năng lên cơn, có thể nhiều hơn, thai nhi có thể bị biến dạng. Cần tiếp tục điều trị khi mang thai, thậm chí có khi phải tăng liều lượng thuốc.

Phải chú ý để phòng hiện tượng xuất huyết trong những ngày đầu của trẻ sơ sinh do ảnh hưởng của thuốc chống động kinh làm giảm hàm lượng vitamin K trong máu, ngay cả khi hàm lượng này trong máu người mẹ vẫn ở mức bình thường.

Các thuốc khác

Có thể vận dụng phối hợp điều trị các thuốc sau:

Progabid (biệt dược Gabren – Pháp):

Progabid được tổng hợp năm 1976 và được đưa vào sử dụng từ năm 1985.

Là chất chủ vận trực tiếp của các thụ thể với GABA (acid gama amino butyric) có hoạt phổ rộng chống động kinh, không có hiệu lực đến chức năng thần kinh nội tiết, không ảnh hưởng đến trí nhớ và tâm thần – vận động. Tuy nhiên progabid có thể gây nhiễm độc gan nên đòi hỏi phải kiểm tra đều đặn men gan (SGOT, SGPT) trước và trong quá trình dùng thuốc.

Dạng thuốc:

+ Viên nén bọc 300 và 600 mg.

+ Gói thuốc bột 150 mg.

Chỉ định:

+ Các thể động kinh khó trị, kháng thuốc, v.v…

+ Cơn động kinh lớn, cơn rung giật cơ của thể động kinh tự phát hoặc triệu chứng.

+ Động kinh cục bộ.

+ Hội chứng West, hội chứng Lennox – Gastaut.

Liều lượng:

Liều 24 giờ, chia làm 3 lần uống như sau:

+ Người lớn: 20 – 35 mg/kg/ngày.

+ Trẻ em: 23 – 40 mg/kg/ngày.

Khởi đầu dùng liều nhỏ rồi tăng dần trong 2 – 3 tuần mới tối liều kể trên.

Chống chỉ định:

+ Viêm gan cấp và mạn.

+ Viêm gan hủy tế bào: tăng các men transaminase.

+ Không dùng cho trẻ em dưới 13 tháng và phụ nữ có thai.

Depamid (biệt dươc của valpromid):

Tác dụng:

+ Chống co giật.

+ An thần.

Dạng thuốc: viên nén 300 mg.

Chỉ định:

+ Dùng phối hợp với thuốc chống động kinh và các thuốc hướng thần cho các thể bệnh sau:

• Thể động kinh toàn bộ: cơn động kinh lớn, cơn rung giật cơ.
• Các thể động kinh kèm rối loạn tâm thần.
• Điều trị và dự phòng tái phát đối với bệnh nhân loạn thần, hoang tưởng, trầm cảm nhưng có chống chỉ định dùng phổi hợp với lithium.

+ Có thể dùng đơn độc.

Liều lượng:

Chỉ dùng cho người lớn vỏi liều từ 1- 6 viên/ngày tùy theo chỉ định.

Tương tác thuốc:

+ Depamid làm tăng nồng độ carbamazepin (Tegretol,…) trong huyết tương, dễ gây ngộ độc nếu carbamazepin không giảm liều.

+ Depamid làm tăng tác dụng của các thuốc hướng thần và an thần.

+ Depamid nếu kết hợp với Deparkine sẽ gây tác dụng phụ (toàn thân khó chịu, buồn nôn, nôn, buồn ngủ…).

+ Depamid kết hợp với barbituric hay thuốc chống trầm cảm sẽ gây trạng thái suy nhược (asthenie).

Chống chỉ định: không được dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em.

• Các loại thuốc chống động kinh
• Loại cổ điển truyền thống đã được sử dụng có hiệu quả trong nhiều năm mà hiện nay vẫn được coi là những thuốc chủ yếu.
• Loại thuốc điều trị phụ thêm để tăng cường tác dụng của thuốc đặc hiệu.

– Loại thuốc chống động kinh mới được nghiên cứu và đã đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ những năm cuối thế kỷ XX.

Theo phân loại quốc tế qua nhiều hội nghị đã thể hiện là động kinh bao gồm rất nhiều thể phức tạp. Thuốc đặc hiệu chống động kinh hiện nay cũng có nhiều chủng loại.

Vì vậy thầy thuốc lâm sàng cân nhắc lựa chọn, thăm dò những thuốc phù hợp với chỉ định cho từng thể bệnh trên từng bệnh nhân cụ thể để xây dựng một “chiến thuật liệu pháp”.

Trước tiên phải áp dụng “đơn liệu pháp” (monotherapy), thay đổi luân phiên loại thuốc cho thích hợp và tránh được đặc tính do thuốc dùng quá dài ngày gây ra.

Trường hợp thật cần thiết đối với các thể kháng thuốc, thể bất trị mới cho sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc theo phác đồ “đa liệu pháp” (polytherapy), nói chung nên tránh dùng quá 2 thuốc phối hợp.

Cần chú trọng:

+ Chỉ định sử dụng thuốc đúng với chẩn đoán xác định.

+ Đặc biệt không quên tương tác thuốc chống chỉ định và những tác dụng phụ ngoại ý tác động có hại đối với người bệnh.

+ Cần làm các xét nghiệm cần thiết trong quá trình điều trị theo định kỳ như: ghi điện não đồ, xét nghiệm huyết học, chức năng gan, thận… tuỳ theo yêu cầu của từng loại thuốc.

+ Đặc biệt cần theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong huyết tương người bệnh để sử dụng thuốc vừa đủ, lại có tác dụng tối ưu và tránh được ngộ độc do thuốc gây ra. Tới năm 2002 ở nước ta mới có phòng xét nghiệm sinh hóa tại Bệnh viện Chợ Rẫy – Tp. Hồ Chí Minh định lượng được nồng độ phenytoin trong huyết tương bệnh nhân động kinh, hy vọng rằng trong tương lai không xa, các loại xét nghiệm đắt tiền này sẽ được sử dụng rộng rãi hơn trong lâm sàng thần kinh.

Trong phần này có nhiều loại bảng tổng hợp các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới về thuốc chống động kinh với những chỉ định, liều lượng, cơ chế và tương tác thuốc như sau:

Bảng 12. Mô hình định khu của những cơn co giật