Sốc – Biểu hiện, khám, xét nghiệm và điều trị

ĐỊNH NGHĨA

Tình trạng giảm tưới máu mô nặng dẫn đến tổn thương và rối loạn chức năng tế bào. Cần phát hiện và điều trị nhanh chóng để tránh tổn thương cơ quan không hồi phục và tử vong. Các nguyên nhân thường gặp được liệt kê trong Bảng 12-1.

 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Hạ huyết áp (huyết áp động mạch trung bình <60 mmHg), nhịp tim nhanh, thở nhanh, xanh xao, không ngủ được, và cảm giác thay đổi.
• Các dấu hiệu co mạch ngoại biên mạnh, với mạch yếu và chi mạnh ẩm. Trong sốc phân phối (vd: sốc nhiễm trùng), dãn mạch trội hơn và chi ấm.
• Tiểu ít (<20 mL/h) và toan chuyển hóa thường xảy ra.
• Tổn thương phổi cấp và hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS; đọc Chương 15) với phù phổi không do tim, hạ oxy máu và thâm nhiễm phổi lan tỏa.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SỐC

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim (bệnh mạch vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc (vd: quá liều thuốc lợi tiểu hay thuốc chống tăng huyết áp), những tình trạng dẫn đến thuyên tắc phổi (Chương 142), nguồn xuất huyết tiềm ẩn.

KHÁM LÂM SÀNG

Tĩnh mạch cảnh xẹp trong sốc phân phối (sốc nhiễm trùng) hay sốc giảm thể tích; tĩnh mạch cảnh nổi (JVD) gợi ý sốc do tim; JVD cùng với mạch nghịch (Chương 119) có thể phản ánh chèn ép tim (Chương 125). Kiểm tra tính không đối xứng của mạch (bóc tách thành động mạch chủ—Chương 134).

BẢNG 12-1 CÁC DẠNG SỐC THƯỜNG GẶP

Sốc giảm thể tích
Xuất huyết
Mất dịch (vd: nôn ói, tiêu chảy, quá liều lợi tiểu, nhiễm
toan ceton)
Cô lập dịch trong cơ thể (báng bụng, viêm tụy, tắc ruột)
Sốc do tim
Bệnh cơ tim (Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim dãn nở)
Cơ học (hở van hai lá cấp, thông liên thất, hẹp động mạch chủ nặng)
Rối loạn nhịp
Sốc do tắc nghẽn ngoài tim
Chèn ép tim
Thuyên tắc phổi diện rộng
Tràn khí màng phổi áp lực
Sốc phân phối (giảm nặng trương lực mạch hệ thống)
Nhiễm trùng huyết
Quá liều độc chất
Phản vệ
Nguyên nhân thần kinh (vd: tổn thương tủy sống)
Nguyên nhân nội tiết (Bệnh Addison, phù niêm)

Đánh giá các bằng chứng suy tim (Chương 133), âm thổi do hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá hay van động mạch chủ cấp tính, thông liên thất. Co cứng hay nhạy cảm đau dội ngược ở bụng có thể gợi ý viêm phúc mạc hay viêm tụy; âm ruột cao gợi ý tắc ruột. Tìm máu ẩn trong phân để loại trừ xuất huyết tiêu hóa.

Sốt và ớn lạnh điển hình đi kèm với sốc nhiễm trùng. Nhiễm trùng huyết có thể không gây sốt ở người lớn tuổi, tăng ure máu và nghiện rượu. Sang thương da có thể gợi ý những tác nhân chuyên biệt trong sốc nhiễm trùng: đốm xuất huyết hay ban xuất huyết (Neisseria meningitidis hay Haemophilus influenzae), viêm da hoại tử (Pseudomonas aeruginosa), đỏ da lan tỏa (sốc nhiễm độc do Staphylococcus aureus hay Streptococcus pyogenes).

XÉT NGHIỆM

Gồm dung tích hồng cầu, số lượng mạch cầu (WBC), điện giải đồ, đếm tiểu cầu, PT, PTT, tầm soát DIC. Khí máu động mạch thường cho thấy có toan chuyển hóa (trong sốc nhiễm trùng, kiềm hô hấp diễn ra trước toan chuyển hóa). Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết, tiến hành cấy máu, tổng phân tích nước tiểu, và nhuộm Gram và cấy đàm, nước tiểu và các vị trí nghi ngờ khác.

Gồm ECG (nhồi máu cơ tim hay loạn nhịp cấp), x quang ngực (suy tim, tràn khí màng phổi áp lực, viêm phổi). Siêu âm tim thường giúp ích (chèn ép tim, rối loạn chức năng thất trái/phải, bóc tách động mạch chủ).

BẢNG 12-2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA CÁC LOẠI SỐC

Từ viết tắt: CVP, áp lực tĩnh mạch trung tâm; PCWP, áp lực mao mạch phổi bít.

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hay áp lực mao mạch phổi bít (PCW) có thể cần để phân biệt giữa sự khác nhau của các loại sốc (Bảng 12-2): PCW trung bình <6 mmHg gợi ý sốc giảm thể tích hay sốc phân phối; PCW >20 mmHg gợi ý suy thất trái. Cung lượng tim (đường biến thiên pha loãng nhiệt) giảm trong sốc tim và sốc giảm thể tích, và thường tăng trong sốc nhiễm trùng.

ĐIỀU TRỊ Sốc (Đọc Hình 12-1).

Để cải thiện giảm tưới máu mô và suy hô hấp nhanh chóng:

Đo các thông số huyết áp (ưu tiên đo động mạch xâm lấn), nhịp tim, theo dõi ECG liên tục, lượng nước tiểu, oxy theo nhịp mạch, xét nghiệm máu: hct, điện giản đồ, creatinine, BUN, ABGs (khí máu động mạch), pH, canxi, phosphate, lactate, nồng độ Na trong nước tiểu (<20 mmol/ L gợi ý giảm thể tích). Xem xét theo dõi CVP và/hoặc áp lực động mạch phổi/ áp lực PCW trên bệnh nhân mấy máu tiếp diễn hoặc nghi ngờ rối loạn chức năng tim.

Đặt ống thông Foley để theo dõi lượng nước tiểu.

Đánh giá tình trạng tri giác thường xuyên.

Tăng huyết áp tâm thu >100 mmHg: (1) đặt bệnh nhân trong tư thế Trendelenburg đảo ngược; (2) truyền dịch đường tĩnh mạch (tiêm truyền nhanh 500- đến 1000-mL), nếu không nghi ngờ sốc do tim (bắt đầu với dung dịch normal saline hay Ringer’s lactate, sau đó truyền máu toàn phần, hoặc khối hồng cầu, nếu thiếu máu); truyền dịch liên tục khi cần để phục hồi thể tích lòng mạch.

Thêm các thuốc vận mạch sau khi truyền dịch nội mạch là tối ưu; thêm thuốc tăng huyết áp (Bảng 12-3) nếu kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) giảm (bắt đầu với norepinephrine [được ưu tiên] hay dopamine; đối với hạ huyết áp kéo dài thêm phenylephrine hoặc vasopressin).

 Nếu suy tim sung huyết, thêm các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (thường dobutamine) (Bảng 12-3); để duy trì chỉ số tim >2.2(L/m2) / phút [>4.0(L/m2)/phút trong sốc nhiễm trùng].
 Cho thở O2 100%; đặt nội khí quản với thông khí cơ học nếu if Po2 <70 mmHg.

Nếu có toan chuyển hóa nặng (pH <7.15), cho thêm NaHCO3. Xác định và điều trị các nguyên nhân chính gây sốc. Tái thông mạch vành cấp cứu có thể cứu sống bệnh nhân nếu có nhồi máu cục.

HÌNH 12-1 Trình tự hồi sức trên bệnh nhân sốc. *Theo dõi SVO2, SVRI, và RVEDVI khi có các dấu phục hồi tưới mà và hạ huyết áp. Xem xét CI điều chỉnh theo tuổi. SVO
2, độ bão hòa hemoglobin với O2 trong máu tĩnh mạch; SVRI, chỉ số kháng lực mạch máu hệ thống; RVEDVI, chỉ số thể tích thất phải cuối kỳ tâm trương. CI, chỉ số tim tính bằng (L/min) mỗi m2; CVP, áp lực tĩnh mạch trung tâm; ECHO, siêu âm tim; Hct, dung tích hồng cầu; HR, nhịp tim; PAC, ống thông động mạch phổi; PCWP, áp lực mao mạch phổi bít tính bằng mmHg; SBP, huyết áp tâm thu; VS, dấu hiệu sinh tồn; W/U, chẩn đoán.

BẢNG 12-3 CÁC THUỐC VẬN MẠCH SỬ DỤNG TRONG SỐC^a

^aIsoproterenol không được khuyến cáo trong sốc vì tác dụng gây loạn nhịp và hạ huyết áp tiềm ẩn.
Từ viết tắt: SVR, kháng lực mạch máu hệ thống.