Tổn thương da là một trong các bệnh lý Nhiễm trùng cơ hội hay gặp ở trẻ nhiễm HIV/AIDS. Biểu hiện của tổn thương da có liên quan chặt chẽ với tình trạng suy giảm miễn dịch. Việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, một số xét nghiệm được chỉ định khi cần thiết. Để chẩn đoán cần dựa vào thời gian bị bệnh, biểu hiện toàn thân, đặc điểm diễn biến của tổn thương tiền sử bệnh và tiền sử dị ứng thuốc. Một số bệnh lý da cần điều trị duy trì để hạn chế tái phát hoặc có hiệu quả khi điều trị ARV.
Biểu hiện nhiễm trùng tại chỗ
Biểu hiện: mụn, nhọt ngoài da, chốc, viêm loét, đến viêm cơ, xương hoặc áp Trẻ có thể có biểu hiện sốt.
Tác nhân gây bệnh:
+ Do vi khuẩn: Thường do tụ cầu, liên cầu tan huyết;
+ Do nấm: Candida, Penicillium, marneffci;
+ Do : HSV, VZV, HPV,…;
+ Các loại khác: ghẻ, dị ứng, côn trùng,…
Chẩn đoán và điều trị: như đối với trẻ không nhiễm HIV
+ Amoxiciclin 50 – 100mg/kg/ngày, hoặc
+ Oxacilin 50 – 100mg/kg/ngày;
+ Acyclovir khi do VZV, HPV
+ Tiêm hoặc uống tuỳ theo mức độ nặng của bệnh.
Nhiễm nấm Candida
- Nhiễm nấm Candida thường có suy giảm miễn dịch nặng. Bệnh dai dẳng, hay tái phát.
+ Candida miệng: tạo thành mảng, đám giả mạc trắng, dễ bong, ở lưỡi, lợi, trong má, vòm họng.
+ Candida họng, thực quản: có triệu chứng nuốt khó, nuốt đau.
+ Candida da: dát đỏ lan tỏa, đóng vẩy, xung quanh có sẩn vệ tinh, có thể có mụn mủ hay viêm nang lông mủ. Hay ở nách, bẹn, quanh móng.
Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng
+ Nếu điều trị không thuyên giảm: Soi tươi tìm nấm, hoặc soi thực quản.
+ Nuôi cấy để phân loại nếu biểu hiện lâm sàng không điển hình.
Điều trị:
+ Candida miệng: Clotrimazole viên ngậm; Miconazole; Nystatin đánh lưỡi.
+ Candida thực quản: Fluconazole 6mg/kg/ngày thứ nhất, sau đó 3-6mg/kg/ngày trong 2-3 tuần
+ Bệnh nấm candida xâm nhập: Amphotericin B 0,5-1,0 mg/kg/ng trong 2-3 tuần.
Dạng nốt sẩn nổi trên da
- Có các triệu chứng toàn thân như: sốt cao kéo dài, có biểu hiện thiếu máu, gan- lách-,hạch to, sụt cân.
- Xuất hiện khi CD4 ở ngưỡng suy giảm miễn dịch nặng.
Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng.
+ Nấm Penicillium marneffei: Hay gặp (chiếm 70% bệnh nấm). Có triệu chứng toàn thân. Ban thường nổi trên mặt da có hoại tử đen ở vùng trung tâm, chủ yếu ở đầu, mặt, phần trên thân mình. Tế bào CD4 thường < 15%.
+ Nấm Cryptococcus neoformans: ít gặp hơn (chiếm10% bệnh nấm) hay ở trẻ >6 tuổi. Có triệu chứng toàn thân. Ban toàn thân, dạng nốt-sẩn, có thể có loét và hoại tử ở trung tâm. Thường có tổn thương viêm màng não hoặc viêm phổi. Tế bào CD4 thường < 100/mm3.
+ Nấm histoplasma: ít gặp, (chiếm 5-10% bệnh nấm). Có triệu chứng toàn thân. Hay kèm theo tổn thương phổi, màng não, tiêu chảy. Đôi khi tổn thương da là dát-sẩn và ban xuất huyết.
+ U mềm lây: Hay gặp, không có triệu chứng toàn thân. Sẩn trong, hình bán cầu lõm giữa, chứa chất bã đậu, không hoại tử, thường ở mặt hoặc sinh dục, ngực, bụng, cánh tay, mông, đùi.
+ U nhú ở người (Bệnh mào gà sinh dục): Có u nhú giống súp lơ, màu hồng tươi, mềm, có chân, không đau, dễ chảy máu. Hoặc dạng hạt cơm phẳng rộng hoặc hạt cơm có sẩn sừng dày lên. Khu trú ở hậu môn sinh dục. Không có triệu chứng toàn thân.
- Soi tươi hoặc cấy tổ chức tổn thương tìm nấm (sinh thiết da, hạch, tủy xương, DNT, máu).
- Nếu nghi viêm màng não do nấm neoformans: Tìm kháng nguyên trong huyết thanh và DNT (DNT trong, đường và protein biến đổi ít; tế bào tăng nhẹ, chủ yếu lympho).
Điều trị:
+ Đối với nấm:
++ Điều trị tấn công bằng Amphotericin B tiêm TM 0,5-1mg/kg/ngày
+++ Nấm P.marneffei: 2 tháng (hoặc Itraconazole 200mg x 2 lần/ ngày x 2 tháng);
+++ Nấm C.neoformans: 2 tuần, củng cố: Fluconazole 400-800mg/ ngày x 8tuần;
+++ Nấm Histoplasma: Nếu bệnh nặng (không có bệnh TKTƯ, huyết động không ổn định): điều trị đến khi hết triệu chứng, sau đó Itraconazole 400mg/ ngày trong 6 tháng.
++ Điều trị duy trì đối với:
+++ P.marneffei và histoplasma: Itraconazole 200mg/ ngày;
+++ C.neoformans: Itraconazole 400mg/ ngày.
Nếu có viêm màng não xem phần hội chứng thần kinh.
+ Đốt lạnh hoặc nạo thương tổn, nếu không hiệu quả dùng thuốc bôi imiquimod hoặc cidofovir. Liệu pháp ARV có tác dụng phòng và điều trị U mềm lây.
+ Bôi Podophyllin 10-25%/lần/ng hoặc 3lần/tuần hoặc Axít trichloroacetic 30%/lần/ ngày. Nếu tổn thương ở họng miệng chỉ đốt lạnh, đốt điện, laser.
Lưu ý: khi dùng Podophyllin chỉ chấm vào tổn thương, không để dây ra da và niêm mạc lành, dặn bệnh nhân rửa sau 1-4 giờ. Sau 4-6 tuần không kết quả dùng biện pháp đốt.
Ban dạng phỏng nước
- Herpes zoster – HZV (giời leo): phỏng nước, đau rát, ở một bên cơ thể, dọc theo tiết đoạn thần kinh da, thường là vùng liên sườn, ngực, đầu, mặt.
- Varicella zoster – VZV (thủy đậu): phỏng nước nhiều lứa tuổi, khắp cơ thể, khi vỡ để lại vết loét.
- Herpes simplex (HSV): Nhiều mụn nước, vỡ tạo loét trợt rồi đóng vẩy; Khu trú quanh miệng, hậu môn, sinh dục. Nếu lan đến thực quản gây khó nuốt, nuốt đau, có thể lan đến khí – phế quản. Hay tái phát. Có thể có biến chứng viêm não.
Chẩn đoán:
+ Dựa trên biểu hiện lâm sàng;
+ Đối với HZV làm phiến đồ Tzanck: tổn thương mụn nước có tế bào khổng lồ; nuôi cấy virus hoặc kháng thể miễn dịch huỳnh quang, PCR, nếu làm được.
Điều trị:
+ Bôi xanh methylen, milian tại chỗ chống bội nhiễm.
+ Thuốc chống virut tại chỗ ít hiệu quả, gây kích thích tổn thương. Thuốc toàn thân có tác dụng tốt nhất đối với HZV trong vòng 72 giờ đầu có nốt phỏng.
++ Thể nhẹ, chức năng miễn dịch tốt: uống Acyclovir 40-80mg/kg/ ngày, chia 3 lần x 7 ngày;
++ Thể nặng, zona lan toả: Acyclovir 15-30mg/kg/ng tiêm tĩnh mạch chia 3 lần x 7-14 ngày;
++ Phòng tái phát (≥1 lần/tháng): Acyclovir 400mg x 2 lần/ngày kéo dài.
Ban dạng dát sẩn – hồng ban
- Phản ứng thuốc nói chung: ban dạng sởi, hoặc hồng ban đa dạng, mức độ nặng có hội chứng Steven – Johnson, có liên quan với thuốc đang dùng (kháng sinh, ARV).
- Ban do NVP: Thường xuất hiên trong 2 tuần đầu dùng thuốc, có thể có hội chứng quá mẫn (sốt, viêm gan, men gan tăng), có thể tử
- Ban liên quan với HIV: ban sẩn ngứa, tăng sắc tố dầy sừng có trợt, hay ở chân – tay, gặp ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng.
- Ban giang mai: dạng dát sẩn, sẩn có vẩy ở lòng bàn tay – chân, hoặc có bọng nước trên Toàn thân nặng (sốt, gan, lách, hạch to, vàng da, thiếu máu). Xét nghiệm RPR, VDRL huyết thanh thường dương tính.
- Nấm histoplasma (xem phần Dạng nốt sẩn ở da).
- Điều trị:
+ Dùng steroid, kháng histamin;
+ Rửa bằng kháng sinh, liệu pháp UVB nếu là ban liên quan với HIV;
+ Nghi do thuốc: Ngừng thuốc, nếu do NVP ngừng hẳn thuốc, không dùng nhóm NNRTI.
+ Đối với giang mai:
++ Giang mai bẩm sinh ở trẻ < 2 tuổi và:
+++ DNT bình thường: benzathine penicillin 50.000 đv/kg/TB liều duy nhất;
+++ DNT bất thường: benzyl penicillin 50.000đv/kg/ ngày tiêm TM hoặc TB chia 2 lần x 10 ngày, hoặc procain penicillin G 50.000đv/kg/ ngày x 10 ngày.
++ Giang mai bẩm sinh ở trẻ > 2 tuổi và:
+++ DNT bình thường: benzyl penicillin 30.000đv/kg/TB liều duy nhất;
+++ DNT bất thường: benzyl penicillin 20.000-30.000đv/kg/ ngày chia 2 lần x 14 ngày.
- Dị ứng penicillin: thay bằng erythromycin 30-50mg/kg/ng, uống chia 4 lần x 30 ngày.
- Nếu mẹ chưa điều trị penicillin: trẻ phải điều trị dù không triệu chứng và huyết thanh (-).
