Trong điều trị, nói chung, các loại thuốc đều có các tác dụng phụ. Đặc biệt trong điều trị HIV, liệu pháp điều trị kháng tích cực (HAART) yêu cầu phải phối hợp 3 loại thuốc kháng, vì vậy tác dụng phụ không thể tránh khỏi. Các tác dụng phụ của thuốc kháng thậm chí sẽ gặp nhiều hơn khi cần phải điều trị phối hợp thêm các thuốc khác, như trong trường hợp điều trị bằng ARV cần phải phối hợp với Cotrimoxazole để dự phòng nhiễm trùng cơ hội hoặc phối hợp với Rifampicin để điều trị bệnh lao. Tác dụng phụ của thuốc ARV bao gồm 2 loại chính:
Tác dụng phụ (tác dụng ngoài ý muốn); Tương tác thuốc.
Phần lớn các tác dụng phụ xuất hiện trong vài tuần điều trị đầu tiên và giảm dần theo theo thời gian.
A. CÁC TÁC DỤNG PHỤ
Các tác dụng phụ nghiêm trọng
1. Phát ban
Nguyên nhân: hay gặp do nhóm NNRTI, đặc biệt là NVP, ít gặp hơn là EFV.
Biểu hiện lâm sàng:
- Thường xảy ra trong vòng 2-8 tuần đầu điều trị.
Phát ban:
- Mức độ 1 (Nhẹ): Ban đỏ;
- Mức độ 2 (Trung bình): Ban sẩn lan tỏa hoặc bong tróc da khô khu trú;
- Mức độ 3 (Nặng): Ban đỏ toàn thân hoặc bọng nước phồng rộp hoặc tróc da ướt;
- Mức độ 4 (Nặng đe dọa tính mạng): Tổn thương cả niêm mạc và các hốc tự nhiên, Hội chứng Steven Johnson, Ban đỏ đa dạng.
Xét nghiệm: Tăng các men gan (aminotransferase).
Xử trí:
- Theo dõi người bệnh chặt chẽ và đánh giá mức độ phát
- Điều trị triệu chứng, sử dụng kháng histamine
Xử trí về điều trị ARV theo mức độ phát ban như sau:
- Phát ban nhẹ hoặc trung bình: có thể tiếp tục điều trị ARV, dùng thuốc kháng dị ứng, nhưng phải theo dõi sát. Nếu phát ban ổn định tiếp tục phác đồ ARV cũ.
- Phát ban nặng:
+ Ngừng thuốc ARV gây tác dụng phụ nhưng vẫn điều trị bằng 2 thuốc còn lại. Riêng tác dụng phụ của NVP cần ngừng ngay NVP nhưng vẫn tiếp tục 2 thuốc còn lại trong 7 ngày;
+ Điều trị triệu chứng;
+ Khi các triệu chứng ổn định thay NVP bằng EFV;
+ KHÔNG nên dùng lại NVP cho trẻ trong tương lai.
– Phát ban nặng đe doạ tới tính mạng:
+ Ngừng tất cả các thuốc ARV, nhập viện hoặc chuyển tuyến;
+ Điều trị triệu chứng;
+ Bắt đầu lại ARV khi các triệu chứng ổn định, tuỳ từng trường hợp có thể thay NVP bằng EFV, hoặc thay sang phác đồ 3 NRTI hoặc PI;
+ KHÔNG nên dùng lại NVP cho trẻ trong tương lai.
2. Phản ứng quá mẫn
Nguyên nhân: hay gặp do ABC hoặc NVP.
Biểu hiện lâm sàng:
- ABC: sốt, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, viêm họng, ho, khó thở; phát ban (thường là nhẹ) có thể có hoặc không; các triệu chứng tiến triển xấu dần đi ngay sau khi dùng ABC, thường xảy ra trong vòng 6-8 tuần.
- NVP: Các triệu chứng toàn thân gồm sốt, đau cơ, đau khớp, viêm gan, có phát ban hoặc không.
Xét nghiệm:
- Tăng các men gan;
- Tăng số lượng bạch cầu ái toan.
Xử trí:
Dừng ngay lập tức tất cả các thuốc ARV;
Điều trị các triệu chứng;
- Khi các triệu chứng ổn định, bắt đầu lại ARV nhưng thay ABC hoặc NVP bằng thuốc ARV khác;
- KHÔNG nên dùng lại NVP hoặc ABC cho bệnh nhân trong tương lai.
3. Viêm gan cấp
Nguyên nhân: hay gặp do nhóm NNRTI, đặc biệt là NVP, hiếm hơn là EFV, các NRTI hoặc nhóm PI
Biểu hiện lâm sàng:
- Vàng da, mệt mỏi, chán ăn;
- Gan to;
- Các triệu chứng dạ dày ruột;
- Có thể có các biểu hiện quá mẫn (phát ban, sốt, các triệu chứng hệ thống), thường xảy ra trong vòng 6-8 tuần.
Xét nghiệm:
- Tăng các men gan
+ Mức độ 1 (Nhẹ): Tăng 1,25 – 2,50 lần so với bình thường;
+ Mức độ 2 (Trung bình): Tăng 2,5 – 5 lần so bình thường;
+ Mức độ 3 (Nặng): Tăng 5 – 10 lần so bình thường;
+ Mức độ 4 (Nặng đe dọa tính mạng): Tăng > 10 lần so bình thường.
- Tăng bilirubin.
Nên xét nghiệm ALT trước khi điều trị. Xét nghiệm HBsAg và antiHCV nếu có điều kiện.
Xử trí:
- Độ 1 và 2: Tiếp tục sử dụng NVP, theo dõi chặt chẽ ALT 2 tuần/lần.
- Độ 3: Ngừng thuốc gây độc. Nếu do NVP ngừng ngay Tiếp tục uống 2 thuốc còn lại trong 7 ngày sau đó thay NVP bằng EFV nếu ALT đã cải thiện. Nếu như ALT vẫn chưa cải thiện thì ngừng tiếp 2 thuốc còn lại. Chỉ điều trị lại ARV và thay NVP bằng EFV khi ALT đã cải thiện.
– Mức độ 4
+ Có thể ngừng tất cả các ARV, nhập viện;
+ Điều trị các triệu chứng;
+ Theo dõi men gan, bilirubin;
+ Khi các triệu chứng đã ổn định: Bắt đầu lại ART nhưng đổi ARV có tác dụng phụ sang ARV thay thế (ví dụ thay NVP bằng EFV) hoặc bắt đầu lại phác đồ ARV hiện dùng nhưng theo dõi sát; nếu các triệu chứng xuất hiện lại, thay thế ARV khác
Nếu do NVP thì KHÔNG nên dùng lại NVP cho trẻ trong tương lai.
4. Viêm tụy cấp
Nguyên nhân: Nhóm NRTI, đặc biệt là d4T, ddI; hiếm hơn là 3TC. Biểu hiện lâm sàng:
- Buồn nôn và nôn nặng;
- Đau bụng nhiều;
- Có thể kết hợp với nhiễm toan lactic.
Xét nghiệm:
- Tăng amylase của tụy;
- Tăng lipase.
Xử trí:
- Ngừng tất cả các thuốc
- Điều trị các triệu chứng.
- Nếu có thể, theo dõi trong huyết thanh amylase tụy,
- Ngay khi các triệu chứng ổn định, bắt đầu lại ART nhưng thay thế bằng thuốc NRTI khác, nên dùng thuốc không có độc tính với tụy.
5. Nhiễm toan lactic
Nguyên nhân: Nhóm NRTI, đặc biệt là d4T. Biểu hiện lâm sàng:
Mệt mỏi và yếu cơ;
Các biểu hiện tiêu hoá (buồn nôn, nôn, tiêu chảy, gan to, chán ăn, chậm lên cân và/hoặc sút cân đột ngột không giải thích được);
Có thể có viêm gan hoặc viêm tụy;
Các biểu hiện hô hấp (thở nhanh và khó thở);
Các triệu chứng thần kinh (bao gồm yếu cơ).
Xét nghiệm:
Tăng khoảng trống anion;
- Nhiễm toan lactic;
- Tăng các men gan;
- CPK,
Xử trí:
Dừng tất cả các thuốc ARV;
Điều trị các triệu chứng;
- Các triệu chứng kết hợp với nhiễm toan lactic có thể tiếp tục hoặc nặng dần lên mặc dù đã ngừng liệu ARV;
- Khi các triệu chứng đã ổn định, bắt đầu lại điều trị ARV nhưng thay bằng thuốc NRTI khác có nguy cơ độc cho ty thể ít hơn (ví dụ: ABC hoặc AZT).
6. Thiếu máu nặng, giảm bạch cầu Nguyên nhân: hay gặp do AZT Biểu hiện lâm sàng:
- Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt nặng, nhịp tim nhanh;
- Mệt mỏi nhiều;
- Thiếu máu thường xảy ra trong 4-6 tuần đầu sử dụng AZT;
- Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra thiếu máu hoặc suy tủy.
Xét nghiệm:
- Hemoglobin thấp
+ Mức độ 1 (Nhẹ): 85 – 100g/l
+ Mức độ 2 (Trung bình): 75 – 85g/l
+ Mức độ 3 (Nặng): 65 – 75g/l
+ Mức độ 4 (Nặng đe dọa tính mạng): Hgb < 65g/l.
- Bạch cầu trung tính thấp.
Xử trí:
- Độ 1 và 2:
+ Tiếp tục dùng AZT. Bổ sung vi chất: vitamine B12, viên sắt, acid folic, tư vấn về chế độ ăn;
+ Xét nghiệm CTM máu lại sau 1, 3 tháng. Nếu tình trạng người bệnh ổn định hoặc cải thiện thì tiếp tục dùng AZT và tư vấn về khẩu phần ăn thích hợp.
- Mức độ 3 và 4:
+ Thay AZT bằng d4T hoặc ABC sau khi loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây thiếu máu, suy tuỷ;
+ Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần khi có chỉ định;
+ Bổ sung vi chất, vitamine B12, viên sắt, acid folic.
7. Ngộ độc hệ thống thần kinh trung ương nặng và kéo dài: Nguyên nhân: thường do EFV.
Biểu hiện lâm sàng: Rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, thay đổi hành vi.
Xử trí: uống vào buổi sáng hoặc thay bằng NVP.
Các tác dụng phụ nặng, phát hiện muộn
1. Rối loạn phân bố mỡ (d4T, các PI)
Biểu hiện lâm sàng: Mất mỡ và/hoặc tích tụ mỡ ở các vùng riêng biệt trên thân mình:
- Tăng mỡ quanh bụng, ụ mỡ sau lưng, phì đại tuyến vú;
- Mất mỡ ở các chi, mông, mặt, xảy ra ở các mức độ khác nhau;
- Thường xuất hiện sau điều trị từ 6-12 tháng hoặc có thể lâu hơn.
Xét nghiệm:
- Tăng triglycerid máu;
- Tăng cholesterol máu;
- Mức HDL thấp;
- Tăng đường máu.
Xử trí:
Thay thế ABC hoặc AZT cho d4T có thể ngăn sự tiến triển của teo mỡ;
- Thay thế thuốc PI bằng NNRTI có thể giảm các bất thường của lipid trong máu.
2. Bệnh thần kinh ngoại vi nặng (d4T, ddI; hiếm hơn 3TC) Biểu hiện lâm sàng:
- Bệnh lý thần kinh liên quan d4T có thể xuất hiện sau 3-12 tháng điều trị;
- Đau, ngứa, tê cóng bàn tay hoặc bàn chân, không đi được;
- Mất cảm giác ở phần xa của chi;
- Yếu cơ nhẹ và mất phản xạ gân xương có thể xảy ra.
Xử trí:
- Kiểm tra các thuốc khác đang dùng có thể gây độc với thần kinh như isonazid (cho uống thêm vitamin B6);
- Chỉ ngừng thuốc NRTI nghi ngờ và thay thế bằng một thuốc NRTI khác mà không có độc tính với thần kinh như AZT, ABC hoặc TDF.
CÁC THUỐC TƯƠNG TÁC THUỐC ARV
1. Rifampicin
Tương tác với APV, LPV/r (hoặc NFV, SQV, DLV, IDV: những thuốc này hiện nay chưa có ở Việt Nam)
+ Cơ chế: Kích thích chuyển hóa, ức chế protease hoặc nồng độ delavirdine.
+ Khuyến nghị: Tránh sử dụng đồng thời các thuốc này.
– Tương tác với EFV, RTV, SQV/r, NVP
+ Cơ chế: Kích thích chuyển hóa, giảm mức các thuốc ức chế protease hoặc NVP.
+ Khuyến nghị: Có thể dùng kết hợp. Cân nhắc tăng liều EFV khi sử dụng với Rifampicin.
2. Clarithromycin:
- Tương tác với LPV/r:
+ Cơ chế: Ức chế chuyển hóa – nồng độ clarithromycin tăng.
+ Khuyến nghị: Chỉ điều chỉnh liều clarithromycin khi có suy thận.
- Tương tác với EFV, NVP:
+ Cơ chế: Kích thích chuyển hóa – giảm nồng độ clarithromycin.
+ Khuyến nghị: Hiệu quả điều trị và dự phòng MAC có thể bị giảm.
3. Ketoconazole
- Tương tác với LPV/r:
+ Cơ chế: ức chế chuyển hóa, nồng độ ketoconazole tăng.
+ Khuyến nghị: Sử dụng thận trọng với liều ketoconazole > 200 mg/ngày.
4. Gancyclovir
- Tương tác với ddI: Mức ddI tăng gần 100%.
+ Khuyến nghị: Theo dõi tác dụng phụ liên quan đến ddI.
5. Kháng sinh quinolone
- Tương tác với ddI:
+ Cơ chế: Sự ion dương hóa làm giảm đáng kể nồng độ các thuốc quinolone.
+ Khuyến nghị: Sử dụng các thuốc có điện tích dương ít nhất 2 giờ sau khi uống quinolone.
6. TDF
- Tương tác với ddI
+ Cơ chế: Nồng độ ddI tăng.
+ Khuyến nghị: Giảm liều ddI xuống 250mg mỗi ngày.
7. Carbamazepine, Phenobarbital, Phenytoin
- Tương tác với IDV, SQV và một số thuốc ARV khác gây giảm nồng độ IDV, SQV và một số thuốc ARV khác.
+ Khuyến nghị: Thận trọng khi dùng đồng thời, xem xét dùng thuốc ARV thay thế; theo dõi tác dụng của các thuốc chống co giật.
8. Rifabutin
- Tương tác với EFV:
+ Cơ chế: Kích thích chuyển hóa, giảm đáng kể nồng độ rifabutin/ Mức EFV có thể giảm.
+ Khuyến nghị: Tăng liều rifabutin. Không cần thay đổi liều EFV.
- Tương tác với DLV:
+ Cơ chế: Kích thích chuyển hóa, giảm đáng kể nồng độ delavirdine.
+ Khuyến nghị: Tránh sử dụng đồng thời hai loại thuốc này.
- Tương tác với RTV, LPV/r, SQV/r, IDV, NFV, APV
+ Cơ chế: ức chế chuyển hóa, tăng đáng kể nồng độ Rifabutin/ Kích thích chuyển hóa, nồng độ saquinavir có thể giảm
+ Khuyến nghị: Giảm liều Rifabutin. Cân nhắc tăng liều Indinavir nếu đây là thuốc PI duy nhất; không thay đổi liều của các thuốc PI khác.
