1. Tổng quan
Nhiễm trùng đường hô hấp trên là một trong những bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ và xảy ra phổ biến hơn ở trẻ nhiễm HIV so với các trẻ khác. Vì lí do này nên các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính hoặc tái diễn (viêm tai giữa, chảy mủ tai, viêm xoang và viêm họng) được xem là triệu chứng GĐLS 2 ở trẻ nhiễm HIV. Mặc dù nhiễm trùng hô hấp không khẳng định bệnh tiến triển sang giai đoạn AIDS và cũng không phải là điều kiện để bắt đầu điều trị ARV song đây có thể là nguyên nhân gây mắc bệnh nhiều ở trẻ.
2. Dịch tễ học
Phần lớn các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên ở trẻ có liên quan đến hoặc do nhiễm vi rút đường hô hấp gây ra. Đặc điểm nhiễm vi rút theo mùa cũng là nguyên nhân gây viêm tai giữa, viêm xoang và viêm họng theo mùa. Nhiễm trùng vi rút khiến cho trẻ dễ bị bội nhiễm do vi khuẩn xâm nhập, đặc biệt là liên cầu và tụ cầu.
Hầu hết trẻ nhiễm HIV đều bị viêm tai giữa khi 3 tuổi và có đến 80% trẻ bị tái phát. Thủng màng nhĩ, chảy nước tai và điếc cũng là những biến chứng hay gặp ở trẻ nhiễm HIV. Viêm tai giữa, viêm xoang và viêm họng là những bệnh hay gặp ở trẻ em do đặc điểm giải phẫu của lứa tuổi này. Vòi nhĩ của trẻ em nằm ngang và nhỏ nên dễ bị bịt kín, gây viêm đường hô hấp. Do đó, nhiễm trùng đường hô hấp trên, đặc biệt là viêm tai giữa, viêm xoang và viêm họng thường xảy ra phổ biến ở trẻ từ 2-6 tuổi.
3. Biểu hiện lâm sàng
- Viêm tai giữa và viêm xoang: Thường đi kèm với triệu chứng nhiễm vi rút đường hô hấp trên như chảy nước mũi, sốt nhẹ, viêm họng, sưng hạch và Bệnh nhi bị viêm tai hoặc viêm xoang cấp tính thường bị đau tai hoặc đau vùng xoang. Nếu là nhiễm vi rút thì các triệu chứng sẽ mất đi sau 2 ngày. Đối với viêm tai giữa hoặc viêm xoang do vi khuẩn, các triệu chứng có thể kéo dài hơn, kèm theo đau nhiều và sốt cao hơn. Viêm xoang có thể lan sang ổ mắt gây nhiễm trùng mắt hoặc lan vào hộp sọ. Viêm tai giữa có thể dẫn tới thủng màng nhĩ và làm giảm bớt cơn đau ở tai. Trẻ bị thủng màng nhĩ thường bị chảy mủ tai mạn tính và bệnh có thể nặng lên nếu có viêm tai ngoài do vi khuẩn (như trực khuẩn mủ xanh) hoặc nấm (Candida Albicans). Nếu không được điều trị, viêm tai giữa có thể gây viêm xoang xương chũm hay thậm chí dẫn đến viêm não hoặc áp xe não. Với trẻ có hệ thống miễn dịch bị tổn thương,viêm tai giữa dễ dẫn đến biến chứng nhiễm trùng huyết hơn.
- Viêm hầu họng: Ở trẻ thường do nhiễm vi rút hoặc liên cầu nhóm A Streptococcus pyo- Không thể phân biệt chính xác hai kiểu nhiễm trùng này dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, nhưng nhiễm liên cầu thường ít gây chảy nước mũi hơn. Viêm họng do liên cầu khuẩn thường đi kèm với sưng hạch dưới hàm, sốt, viêm amiđan và đôi khi có sốt phát ban.
4. Chẩn đoán
Nhiễm trùng đường hô hấp trên thường được chẩn đoán dựa trên biểu hiện khi thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử và nhìn chung không cần phải làm xét nghiệm.
Viêm tai giữa:Chẩn đoán dựa vào kết quả khám thấy tai giữa đỏ và có dịch mủ, màng nhĩ kém di động.
Viêm xoang: Chẩn đoán phức tạp hơn. Phần lớn bệnh nhân nhiễm vi rút đường hô hấp trên thường có dịch trong xoang mũi, và sẽ thuyên giảm sau 7-10 ngày. Bệnh nhân viêm xoang do vi khuẩn có triệu chứng đau, xoang dễ bị tổn thương, sốt và có thể chảy nước mũi liên tục không thuyên giảm hoặc nặng hơn sau 7-10 ngày.
Viêm họng do liên cầu khuẩn thường có biểu hiện đau họng, có đờm, sưng hạch và phát ban đỏ.
5. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh nhân có triệu chứng viêm tai giữa cũng có thể bị nhiễm vi rút đường hô hấp. Cũng nên loại trừ một số biến chứng nặng như viêm tai xương chũm, viêm tủy xương thái dương. Nếu có nhiều ráy tai, có thể khó phân biệt giữa viêm tai ngoài với viêm tai giữa bị thủng màng nhĩ.
Thủy đậu tái phát, gồm cả dây thần kinh tai (hội chứng Ramsay-Hunt) có thể gây viêm ống tai ngoài rất nặng.
Triệu chứng viêm xoang có thể gây ra do dị ứng hoặc polyp xoang. Trẻ nhỏ cũng có thể xuất hiện các triệu chứng này sau khi đưa một vật lạ vào trong mũi mà người chăm sóc trẻ không biết. Mô lymphô sưng to có thể làm tắc xoang mũi.
Nhiều loại vi rút có thể gây viêm họng, kể cả vi rút Epstein Barr và nhiễm HIV cấp tính. Chấn thương do thức ăn quá rắn, quá cứng và bị bỏng do đồ ăn nóng cũng gây các triệu chứng nghi viêm họng. Cần loại trừ các biến chứng mưng mủ do viêm họng như áp xe và tụ máu tĩnh mạch cổ.
Trẻ bị nấm miệng cũng có thể có triệu chứng viêm họng và nhiễm Candida ở amiđan cũng có thể gây tiết dịch.
6. Điều trị
Viêm đường hô hấp trên do vi rút chỉ cần điều trị hỗ trợ bằng thuốc giảm đau và hạ sốt. Trẻ lớn nhiễm HIV mà hệ thống miễn dịch vẫn ổn định cần được theo dõi từ 2-3 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng rõ rệt trước khi dùng thuốc kháng sinh điều trị viêm tai giữa hoặc viêm xoang, vì phần lớn người chăm sóc thường tự ý điều trị cho trẻ. Trẻ nhỏ (<2 tuổi) và trẻ bị ức chế miễn dịch nặng hơn cần phải được điều trị sớm để tránh biến chứng nghiêm trọng.
6.1 Điều trị viêm tai giữa và viêm xoang
Phác đồ bậc 1 chuẩn để điều trị viêm tai giữa và viêm xoang là dùng kháng sinh Amoxicillin để diệt các mầm bệnh phổ biến như Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moroxella catharallis và Pseudomonas aeruginosa (chảy mủ tai mãn tính). Do mới xuất hiện hiện tượng dung nạp thuốc ở phế cầu, nên khuyến nghị sử dụng liều cao hơn so với trước đây. Liều chuẩn là 80-90 mg/kg/ngày chia 2 hoặc 3 lần.
Trong trường hợp thất bại điều trị với liệu pháp trên, cần chuyển trẻ sang điều trị bằng Cephalosporin để chống lại vi khuẩn Gram âm sản sinh β-lactamase và phế cầu kháng penicillin. Thuốc kháng sinh nhóm macrolit như Erythromycin hay azithromycin là các thuốc thay thế hợp lý đối với trẻ dị ứng penicillin, mặc dù hoạt động của các thuốc này khá hạn chế do phế cầu có khả năng kháng macrolit cao hơn. Thời gian điều trị 7-10 ngày.
Trẻ bị viêm tai chảy nước cần được chữa tại chỗ, thông thường bằng thuốc fluoroquinolone nhỏ tai kết hợp làm khô tai. Có thể sử dụng thuốc kháng sinh đường uống (Amoxicillin) kết hợp với liệu pháp điều trị tại chỗ nếu trẻ bị sốt hoặc mệt nhiều.
Đối với viêm xoang cấp tính, các biện pháp điều trị hỗ trợ tại chỗ như rửa mũi bằng nước muối, xông xoang mũi để chống xung huyết cũng rất quan trọng. Có thể dùng thuốc kháng sinh bậc hai như hướng dẫn ở trên trong trường hợp thất bại điều trị. Thời gian điều trị 10-14 ngày.
6.2 Viêm họng do liên cầu khuẩn
Trước đây được điều trị bằng Penicillin hoặc Amoxicillin. Tuy nhiên hiện nay Cephalosporin được khuyến nghị sử dụng nhiều hơn vì số lượng vi khuẩn sản sinh β-lactamase ngày càng tăng cao. Thông thường cần điều trị trong 7-10 ngày.
7. Phòng ngừa
Trẻ nhiễm HIV ở giai đoạn tiến triển cần được điều trị CTX dự phòng viêm phổi PCP. Loại kháng sinh này cũng có tác dụng chống nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn.
Chủng ngừa Haemophilus influenzae type b (Hib) và phế cầu khuẩn được chứng minh giúp giảm hiện tượng nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn. Vì phần lớn trường hợp viêm tai giữa và viêm xoang là do nhiễm trùng vi rút, cho nên hiệu quả điều trị khá khiêm tốn mặc dù quan sát cho thấy các liệu pháp trên giúp cắt giảm đáng kể các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn.
