Trong chương “Mục tiêu điều trị” cần phải nói đến điều trị tiệt căn. Nhờ những thành công của HAART trong 20 năm qua, nhiều bệnh nhân đã có thể kiểm soát tốt virus trong hàng thập kỷ và khiến chúng ta có thể nghĩ đến mục tiêu điều trị trong 20 năm tới sẽ là chữa khỏi hoàn toàn.
Thế nào gọi là điều trị tiệt căn (chữa khỏi)?
Một câu hỏi được đặt ra là liệu có cần phải loại bỏ hoàn toàn virus mới được coi là chữa khỏi. Chữa khỏi cũng có thể là kiểm soát hoàn toàn được virus mà không cần thuốc nữa – tương tự một số bệnh nhiễm trùng khác như herpes hoặc zoster khi vẫn còn một lượng nhỏ virus tồn tại. Một số rất ít bệnh nhân HIV cũng đã đạt được điều này. Mỗi trung tâm điều trị lớn đều có một vài bệnh nhân như vậy, họ có CD4 ở mức bình thường trong hàng năm, thậm chí VL luôn dưới ngưỡng phát hiện cho dù không cần điều trị ARV (bảng 4.5). Chỉ phát hiện được virus từ hạch của bệnh nhân bằng những phương pháp cực nhạy. Điều gì khiến miễn dịch đặc hiệu kháng HIV ở những bệnh nhân đó lại hiệu quả đến vậy; điều gì khiến virus trở nên “yếu” như vậy; những yếu tố di truyền nào góp phần tạo ra việc này? Các câu hỏi đó đang được nhiều nhóm nghiên cứu trên toàn cầu tìm hiểu.
| Bảng 4.5: Ví dụ một bệnh nhân kiểm soát tốt virus ở phòng khám của chúng tôi | |||
| Ngày | (HA)ART | CD4 cells | Viral load |
| 04/03 | Nhiễm HIV cấp (Western blot: 5 bands) | 203 (8 %) | > 1 triệu |
| 04/03 | Bắt đầu ART (AZT+3TC+IDV/r) | 412 (12 %) | > 1 triệu |
| 06/03 | 702 (51 %) | 2,000 | |
| 01/04 | Dừng ART sau 8 tháng | 838 (52 %) | < 50 |
| 06/04 | 467 (46 %) | < 25 | |
| 05/05 | 1.288 (51 %) | 44 | |
| 01/07 | 3 năm không điều trị ARV | 841 (44 %) | < 25 |
Bàn luận: cũng chưa rõ liệu HAART có tác dụng gì trong giai đoạn nhiễm HIV cấp ở ca này. Những diễn biến tương tự cũng đã gặp ở các ca bệnh khác mà không điều trị. Trong nhiều ca bệnh, người ta sử dụng các loại xét nghiệm VL khác nhau. Lưu ý ở ca này là ban đầu tỷ lệ %CD4 rất thấp, sau đó thì rất cao.
Vấn đề ổ chứa tiềm tàng
Tại thời điểm hiện nay, việc điều trị loại bỏ hoàn toàn HIV là điều phi thực tế. Vấn đề chủ yếu nằm ở chỗ bể chứa là các tế bào mang HIV tiềm tàng, và bể chứa này sẽ là nơi chứa virus suốt đời (xem: Saksena 2003). Cho dù sau hàng năm virus ở mức 20-50 bản sao/ml, quá trình virus sao chép vẫn tiếp tục xảy ra ở những tế bào đó (Finzi 1999, Furtado 1999, Zhang 1999, Sharkey 2000).
Điều này đặc biệt đúng với trường hợp các tế bào máu, nhưng cũng đúng cho cả hạch lympho và tinh dịch (Lafeuillade 2001, Nunnari 2002). Quá trình nhân bản còn xảy ra ở các tế bào của đường tiêu hóa thậm chí rất lâu sau khi không còn virus trong máu.
Cần bao lâu để loại bỏ hoàn toàn bể chứa tiềm tàng này? Trong một nghiên cứu mới đây ở 62 bệnh nhân có tải lượng virus được khống chế tốt bằng HAART trong 7 năm, thời gian bán hủy tính được là 44,2 tháng đối với kho chứa tiềm tàng (Siciliano 2003). Thời gian ước tính để xóa sạch virus trong các bể chứa tiềm tàng là 73,4 năm. Thậm chí ở nhóm bệnh nhân được chọn lọc kỹ và không có một blip nào ghi nhận được trong tối thiểu là 3 năm dùng HAART ổn định, đồng thời có xu hướng chung là tăng khá nhanh tốc độ giảm tế bào chứa virus thì thời giam cần để loại bỏ sạch HIV cũng là 51,2 năm.
Các bể chứa virus tiềm tàng bao gồm các loại quần thể tế bào vô cùng đa dạng, và sự ổn định của chúng hoàn toàn độc lập với số bản sao virus dư ra. Bởi vậy, dù rằng ức chế hoàn toàn các bản sao virus cũng không đủ xóa sạch HIV (Strain 2004).
Những phương pháp khác cũng đã được dùng trong một vài năm qua để cố gắng đẩy virus ra khỏi các bể chứa tiềm tàng (IL-2, hydroxyurea hoặc OKT), nhưng không thành công (Kulkosky 2002, Pomerantz 2002). Vào mùa hè 2005, một thử nghiệm trên valproinic acid – một chất ức chế histon deacetylase-1 (HDAC1) cho thấy thuốc này đẩy HIV ra khỏi các tế bào lympho T “ngủ” (tiềm tàng) (Lehrman 2005). Trong 3/4 bệnh nhân, số lượng tế bào T tiềm tàng mang virus giảm đáng kể và thời gian bán hủy của chúng giảm xuống còn 2-3 tháng, so với các nghiên cứu khác nếu dùng phác đồ HAART cổ điển thì tới 44.2 tháng (Siciliano 2004).
Tóm lại: dựa vào những loại thuốc hiện có thì việc điều trị tiệt căn là chưa thể. Các tế bào nhiễm tiềm tàng khác với những tế bào bình thường đôi chút, khó có thể phát hiện được bằng các phương pháp hiện đại vốn không đặc hiệu. Việc tẩy sạch các bể chứa virus hoặc đơn giản là loại bỏ tất cả các tế bào T nhớ nhiễm virus đều không thành công, quá độc hại hoặc quá nguy hiểm. Còn chưa rõ liệu valproinic acid hay liệu pháp miễn dịch khác thêm vào với HAART có đem lại một triển vọng nào hay không. Do tính phức tạp của cơ chế miễn dịch giải pháp cho điều này vẫn còn rất xa phía trước.
