Bệnh cúm là một bệnh nhiễm virut cấp tính do virut gây ra có kèm theo nhiễm độc toàn thân, tổn thương các đường hô hấp trên và lan truyền theo đường không khí-giọt nhỏ. Bệnh cúm có tên là grippe hoặc influenza; tên gọi ấy phản ánh đặc điểm dịch tễ học của bệnh (grippe = tấn công; influenza = xâm phạm).
TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN BẰNG XÉT NGHIỆM
- Tác nhân gây bệnh:
Trước năm 1933, nhiều người cho rằng tác nhân gây bệnh cúm là trực khuẩn Pfeiffer. Chỉ đến năm 1933 mới phát hiện được tác nhân gây thực sự của bệnh cúm không tách được virut cúm bằng cách gây bệnh thực nghiệm õ con chồn hôi với nước rửa mũi họng của những người bị cúm.
Tác nhân gây bệnh cúm là loại virut có kích thước tương đối lớn. Virion của nó có hình cầu, đường kính 80-100mm. Virut cúm chịu đựng kém ở môi trường bên ngoài, và chết sau vài giờ ở nhiệt độ trong phòng. Dưới tác dụng của ánh sáng mặt trời trực tiếp, nhiệt độ 60° và các chất tẩy uế thông thường ở đậm độ quy định, virut cúm chết sau 5-10 phút.
Nhưng nếu xấy khô trong chân không, nó có thể sống ở tủ- lạnh 0-4° trong hơn một năm.
Trong số những động vật để thí nghiệm thì chồn hôi và chuột bạch tiếp thu được bệnh cúm. Virut cúm mọc được trên phôi gà (trứng gà thụ tinh đã ấp 10-12 ngày). Virut cúm làm ngưng kết hồng cầu gà (phản ứng hấp phụ hồng cầu Hirst).
Hiện nay, người ta biết 3 loại virut cúm được phân biệt theo cấu trúc kháng nguyên và không gây miễn dịch chéo: virut A,B,C. Theo tính chất sinh học và theo khả năng sinh bệnh của chúng đối với người, những virut này rất giống nhau: phố biến là các virut A,B.
Virut cúm làm ngưng kết hồng cầu của người, gà, chuột lang. Chất ngưng kết hồng cầu là đặc hiệu dôi với từng loại virut: nếu trộn virut cúm với huyết thanh miễn dịch đặc hiệu, thì sẽ không có sự ngưng kết hồng cầu, vì chất ngưng kết hồng cầu của virut bị kháng thể làm trung hoà. Những chất kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu có trong huyết thanh miễn dịch. Người ta dùng các phản ứng ngưng kết hồng cầu để chẩn đoán bệnh cúm: ở giai đoạn đầu tiên của bệnh, có thể phát hiện virut cúm trong nước rửa họng, căn cứ vào sự có mặt của chất
ngưng kết hồng cầu. Khi khỏi bệnh, sẽ xuất hiện các kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu và cả những kháng thể làm trung hoà virut cúm trong máu người đã mắc bệnh cúm. Từ lúc bệnh bắt đầu cho tới thời kỳ khỏi bệnh, các kháng thể này tăng lên ở họng cũng như ở trong máu.
Đặc điểm của virut cúm là tính thay đổi trong quá trình tiến triển của dịch. Các mẫu virut được phân lập trong cùng một vụ dịch khác nhau rất nhiều về khả năng gây bệnh cho các động vật thí nghiệm về cường độ sinh sản ở phôi gà V.V..
Những đặc điểm quan trọng nhất của virut cúm là cấu trúc kháng nguyên của chúng thay đổi thường xuyên. Tính chất đặc biệt này rất rõ rệt ở loại virut A, sự thay đổi nhiều về cấu tạo kháng nguyên của loại này dẫn đến sự xuất hiện của nhiều loại virut cúm A (1933-1946) và A2 (1957) và những năm sau. Cấu tạo kháng nguyên của những loại này hàng năm thay đổi ít nhiều, trong vòng 2-5 năm thấy xuất hiện những loại mới thì các loại trước biến hết. Loại virut A2 đã nhanh chóng lan thành dịch lớn. Người ta thường gọi nó là virut cúm châu Á vì những dịch đầu tiên do loại virut này gây ra đều phát sinh ở Đông Nam A. Những sự thay đổi kể trên diễn ra với kháng nguyên V, trong khi đó kháng nguyên s vẫn không thay đổi. Như vậy, từ ngày phát hiện ra cho đến nay, virut A đã trải qua một cuộc tiến hoá đáng kể. ở một mức độ nào đó, người ta đã thực nghiệm bằng cách truyền virut A qua cơ thể chuột bạch đã được miễn dịch.
Những biến đổi như vậy cũng thấy ở virut B, nhưng chậm hơn. Những nguyên nhân nào đó làm biến đổi cấu trúc kháng nguyên của virut cúm?
Động lực làm biến đổi là tính miễn dịch đặc hiệu của dân chúng đối với bệnh cúm. Mỗi vụ dịch đều dẫn tới sự hình thành miễn dịch đặc hiệu đối với loại virut cúm tương ứng. Miễn dịch này giảm nhanh sau vài tháng và virut có thể phát triển trong cơ thể có miễn dịch thấp, nhưng vẫn tiếp tục chịu phần nào ảnh hưởng của miễn dịch đặc hiệu và do đó thay đổi cấu tạo kháng nguyên trong -quá trình thích ứng. Sự tích luỹ các thay đổi nhẹ cuối cùng dẫn tới những thay đổi căn bản và sự hình thành một loại virut mới có cấu tạo kháng nguyên khác hẳn với loại virut lưu hành trước. Thí dụ người ta thấy virut Ai vào năm 1947, A2 vào năm 1957. Virut cúm ở người có những điểm giống virut cúm ở lợn (Hog-Flu) cả hai loại đều tiêm truyền được cho chuột bạch và có miễn dịch chéo. Trong vụ dịch cúm lợn (1918-1920) đã thấy dịch cúm xuất hiện ở lợn tại nhiều nơi.
- Bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng:
Virut cúm vào cơ thể người qua đường hô hấp trên, xâm nhập vào các tế bào biểu mô hình trụ và đôi khi ở tổ chức phôi, rồi sinh sản ở đây. Từ mô bị tổn thương, virut cúm và các sản phẩm phân huỷ của chúng sẽ xâm nhập vào máu và nội tạng, nhưng không sinh sản ở đấy. Do đó, người ta liệt virut cúm vào loại virut hướng phổi. Virut cúm được giải phóng ra khỏi cơ thể theo các chất
bài tiết của đường hô hấp, của kết mạc cùng với virut cúm sinh sản trong các tế bào biểu mô của đường hô hấp làm cho lớp biểu mô bị hoại tử và bong ra. Quá trình bệnh lý có thể lan đến mô phổi, điều này hay thấy ở trẻ em và người già. Trong trường hợp này, sẽ xuất hiện viêm phổi, xuất huyết sơ phát có thể gây tử vong. Sự hấp thụ những sản phẩm phân giải của virut cúm gây hiện tượng nhiễm độc (như mệt mỏi tinh thần, suy nhược) và ức chế sức đề kháng của cơ thể (biểu hiện bằng hiện tượng giảm bạch cầu và giảm hoạt động trực khuẩn của bạch cầu). Sự giảm sức đề kháng của cơ thể sẽ làm cho các vi khuẩn gây bệnh có điều kiện ở đường hô hấp (như trực khuẩn Pfeiffer, Streptocucus, Pneumococcus) hoạt động mạnh lên. Đó là nguyên nhân của những biến chứng thường hay gặp khi bị cúm (như viêm phổi thứ phát, viêm tai, viêm xoang xương chũm).
Bên cạnh thể cúm điển hình, người ta còn gặp những thể cúm không điển hình:
- Thể nặng (thể nhiễm độc, viêm phổi sơ phát, viêm phổi thứ phát).
- Thể nhẹ (phản ứng nhiệt vừa phải, hội chứng nhiễm độc không rõ rệt) và những thể nhiễm virut không có triệu chứng. Khi nghiên cứu những đợt cúm ở những tập thể, người ta thấy rằng không những các người đã mắc bệnh, mà cả người không có triệu chứng gì cũng có những kháng thể đặc hiệu chống cúm.
QUÁ TRÌNH TRUYỀN NHIỄM
- Nguồn truyền nhiễm:
Nguồn truyền nhiễm duy nhất là người. Người bệnh là nguồn truyền nhiễm chủ yếu. Thời kỳ ủ bệnh không quá 3 ngày, thường là 1-2 ngày. Thời kỳ phát bệnh là thời kỳ mà virut được giải phóng theo các chất bài tiết của đường hô hấp. Virut được giải phóng ra nhiều trong 3 ngày đầu, tuy vẫn còn thây virut đến ngày thứ 5-7. Đó là thời hạn cuối cùng của thời kỳ lây ở đa số người bệnh. Người ốm ít lây hơn ở CUỐI thời kỳ bệnh. Khi bắt đầu thời kỳ khỏi bệnh thì không lây nữa.
Nguồn truyền nhiễm còn có thể là những người nhiễm virut mà không có triệu chứng. Khả năng của những người này là làm lan truyền virut đã được xác định khi quan sát các người đã được tiêm chủng virut sống (đã bị làm yếu), ở những người có quan hệ chặt chẽ với những người đã được tiêm chủng, người ta đã phát hiện thấy virut, nhưng không nhận thây sự lan truyền tiếp tục nữa (tiếp xúc lần thứ hai). Những người lành mang virut giữ một vai trò nhỏ hơn so với người bệnh trong việc làm lan truyền bệnh, vì sự lây bệnh gắn liền với cường độ giải phóng ra virut từ họng. Khi bị cúm, miễn dịch được tạo thành nhanh chóng; điều này cho phép xác nhận rằng tình trạng người lành mang virut là nhất thời và kéo dài không lâu hơn thời gian bị bệnh.
- Cơ chế truyền nhiễm:
Cơ chế truyền nhiễm được xác định bởi nơi sinh sản và đường giải phóng virut từ cơ thể ra ngoài. Cúm là một bệnh nhiễm virut điển hình của đường hô hấp truyền bằng đường không khí-giọt nhỏ. Sự giải phóng virut theo nước tiểu không có ý nghĩa lớn về mặt dịch tễ học.
Virut cúm chịu đựng kém ở ngoại cảnh, cho nên phương thức truyền bệnh chủ yếu là tiếp xúc trực tiếp với người bệnh. Người khoẻ mắc bệnh vì hít phải những giọt nước bọt có virut cúm từ người bệnh bắn sang. Những đồ dùng bị người bệnh làm nhiễm virut (khăn mặt, bát, đũa) rất khó truyền bệnh. Như vậy giọt nhỏ không những là đường truyền nhiễm chính, mà còn là đường truyền nhiễm duy nhất.
- Tính cảm thụ và tính miễn dịch:
Tính tiếp thụ bệnh cúm ở người rất cao, những người chưa bị cúm bao giờ đều nhất loạt tiếp thụ bệnh này. Chứng minh cho diều này là trong các vụ dịch cúm lớn 1918-1920 và 1958-1959 ở rất nhiều nơi có thể nói là toàn dân dều mắc bệnh. Ở nơi nào không thực hiện kịp thời các biện pháp chống dịch, thì hầu hết trẻ em đều mắc bệnh. Khi bệnh cúm xâm nhập vào các vùng dân cư thưa thớt thì tất cả mọi người đều mắc bệnh.
Bệnh cúm tạo ra miễn dịch mạnh; tuy không lâu bền, có tính đặc hiệu đối với loại virut đã gây bệnh. Người đã bị cúm A còn có thể mắc cúm B, và ngược lại. Có miễn dịch chéo giữa các biến dạng của cùng một loại virut, nhưng miễn dịch này không đủ mạnh và chỉ phòng bệnh được một phần nào thôi. Điều này đã được phát hiện ra khi quan sát các dịch cúm lần lượt do các virut A,Ai và A2 gây ra, và cả khi thí nghiệm dùng vacxin tiêm chủng hàng loạt. Người ta cho rằng miễn dịch khi bị cúm A là 2-3 năm; khi bị cúm B là 3-5 năm. Những thời hạn miễn dịch này dựa trên tính chu kỳ của các dịch cúm. vấn dề thời hạn miễn dịch đặc hiệu theo loại virut khi bị cúm trở nên phức tạp, vì cấu trúc kháng nguyên của virut cúm bị biến đổi rõ rệt.
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
Cúm không những là một bệnh phổ biến khắp nơi, mà còn là một bệnh nhiễm virut hàng loạt, tỷ lệ mắc bệnh cúm vượt tổng số tất cả các bệnh truyền nhiễm khác.
Những số liệu thông kê về mức độ mắc bệnh cúm thường không đầy đủ vì những người mắc thể bệnh nhẹ không đến phòng khám và chữa bệnh. Những số liệu ở những nhóm người nhất định sẽ chính xác hơn. Thí dụ tỷ lệ cúm hàng năm là 60-65% người hưởng lương tháng. Tuy nhiên, cả những số liệu này cũng không hoàn toàn đúng, vì một số bệnh viêm chảy cấp tính đường hô hấp bị chẩn đoán lầm là cúm.
Theo số trung bình trong nhiều năm liền, thì bệnh cúm chiếm tới 2/3 và các bệnh viêm chảy cấp tính đường hô hấp chiếm 1/3 tổng số tất cả các bệnh được chẩn đoán là “cúm”
Những kết luận này dựa trên cơ sở chẩn đoán phân biệt bệnh cúm với bệnh viêm chảy cấp tính đường hô hấp bằng các phương pháp huyết thanh học. Có thể nói rằng
- Trong thời gian các đợt bột phát lớn, bệnh cúm chiếm 80-90%
- Trong thời gian các đợt vừa phải, bệnh cúm chiếm 40-70% các bệnh cấp tính đường hô hấp.
Vụ dịch lớn 1918-1919 trên thế giới, trong vòng 2 năm đã có 1.500 triệu người ốm và 20 triệu người chết. Vụ dịch lớn 1957 trong vòng 6 tháng đã có 1.000 triệu người ốm, song tỷ lệ tử vong thấp hơn.
+ Bệnh cúm lan truyền khắp các nước, nhưng mức độ mắc bệnh ở các nước có khí hậu ôn hoà cao hơn ở các nước có khí hậu nóng, nhưng trong những vụ dịch lớn, thì không có sự khác nhau.
Mức độ mắc bệnh cúm thay đổi theo mùa, giảm trong mùa nóng và tăng lên trong mùa mát và lạnh.
+ Mức độ mắc bệnh cúm liên quan chặt chẽ với mật độ dân chúng, điều này là đặc trưng cho các bệnh truyền nhiễm lây bằng đường không khí giọt nhỏ. ở các thành phố mức độ mắc bệnh cúm cao hơn ở nông thôn và kéo dài cả năm. Còn ở nông thôn, chỉ thấy những đợt bột phát ngắn hạn, cách xa nhau.
+ Mức độ mắc bệnh cúm thay đổi theo lứa tuổi, cao nhất ở trẻ em thuộc lứa tuổi nhỏ và giảm ở những người lớn. Tuy nhiên, khi bệnh cúm xâm nhập vào các vùng dân cư thưa thớt (như các hòn đảo xa cách đất liền) thì tất cả mọi người đều mắc bệnh cúm, không phân biệt lứa tuổi. Nói chung trong mỗi vụ dịch, tỷ lệ mắc bệnh vừa ở đầu vụ dịch, rồi tăng ỏ giữa vụ dịch và giảm ở cuối vụ dịch; vì trong một vụ dịch, đa số dân chúng đều mắc bệnh cúm, ở thể điển hình hoặc ở thể nhiễm virut không có triệu chứng. Trong cả hai trường hợp, đều tạo thành miễn dịch đặc hiệu đối với loại virut đã gây bệnh. Một lớp người được miễn dịch sẽ hình thành trong dân chúng, và làm cho dịch cúm bị dập tắt và không thể phát triển trong những tháng tiếp theo. Sự vận động của virut cúm vẫn tiếp tục dược duy trì ở những người đã hết miễn dịch. Vì bệnh cúm gây miễn dịch không lâu bền, nên lớp người được miễn dịch trong dân chúng sẽ giảm đi, và lại xuất hiện ra một lớp người có thể tiếp thu được bệnh cúm. Trong những điều kiện này, lại có thể bùng lên một đợt dịch khác.
Những đợt bột phát cúm do một loại virut gây ra, phát sinh theo định kỳ, thường 2-3 năm một lần. Nếu có một vài loại virut vận động trong dân chúng, thì hầu như hàng năm đều phát sinh những dợt bột phát cúm, đôi khi đến 2 lần trong một năm. Kết luận là tính chu kỳ của dịch cúm không đều đặn như ở một số bệnh nhiễm khuẩn khác lây truyền theo dường không khí-giọt nhỏ (sởi, ho gà).
PHÒNG VÀ CHỐNG BỆNH CÚM
- Chống bệnh:
Để chống cúm cần chẩn đoán phát hiện sớm. cần chẩn đoán phân biệt bệnh cúm với các bệnh viêm chảy cấp tính đường hô hấp. Đáng tin cậy nhất là phương pháp huyết thanh. Xét nghiệm huyết thanh lấy khi mới bắt đầu cúm và 10-15 ngày sau. Sự tăng kháng thể (ức chế ngưng kết hồng cầu hoặc làm trung hoà virut) sẽ cho phép chẩn đoán là bệnh cúm và xác định cả loại virut gây bệnh. Nhưng phương pháp này chỉ cho phép chẩn đoán hồi cứu bệnh cúm thôi.
Có triển vọng là phương pháp chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở phát hiện virut cúm ở nước rửa họng (ngưng kết hồng cầu), nhưng phương pháp này không nhạy và thiếu đặc hiệu.
Phương pháp chắc chắn nhất là phân lập virut cúm trên tế bào nuôi cấy và trên phôi gà.
Cúm là một bệnh không bắt buộc phải khai báo, nếu khai báo thì tốt hơn.
– Phải cách ly rất sớm và triệt để người bệnh, vì rất dễ lây; có thể cách ly ở nhà, trong màn hoặc phòng riêng biệt. Người bệnh cần có đồ dùng riêng (như khăn mặt, bát đũa), cần phải cách ly người bệnh ở bệnh viện, nếu bệnh tiến triển nặng (triệu chứng nhiễm độc, viêm phổi), không được nằm ở phòng chung đế đề phòng nhiễm virut thứ phát rất nghiêm trọng.
Tẩy uế các đồ dùng mà bệnh nhân mới dùng bằng cách đun sôi hoặc ngâm trong dung dịch clorua vôi 0,5%. Để đề phòng nhiễm virut thứ phát cho người bệnh bằng cách bôi họng bằng glyxerin phenic, penixillin.
Khi khỏi bệnh, chỉ cần lau sàn nhà với dung dịch clorua vôi và mở cửa bệnh phòng cho thoáng khí.
- Phòng bệnh:
Những người tiếp xúc phải đeo khẩu trang bằng bông gạc. Nếu thấy nhức đầu, đau mình, mặt đỏ, hơi sốt (38°) thì phải cách ly.
Trong thời gian có dịch cúm, các nhân viên y tế ở các phòng khám bệnh và bệnh viện trẻ con phải đeo khẩu trang để tránh mắc bệnh và gieo rắc bệnh cúm, có thể tẩy uế họng bằng dung dịch sát trùng yếu. Trong thời gian có dịch cúm, cần phải tổ chức phục vụ người bệnh ngay tại nhà, không để người bệnh tập trung ở các phòng khám (có thể trở thành những ổ lan truyền bệnh cúm), cấm những cuộc họp không cần thiết, rạp chiếu bóng, rạp hát, cửa hàng to, tàu xe là những nơi dịch dễ lan truyền.
- Phòng bệnh đặc hiệu:
Huyết thanh đặc hiệu chống cúm có kết quả tốt trong việc phòng ngừa và chữa bệnh cúm. Huyết thanh ở dạng bột được đưa qua mũi vào đường hô hấp bằng ống bơm hoặc hít. Hiệu lực ngắn hạn cho nên ít dùng
Có 2 loại vacxin cúm: vacxin chết và vacxin sống
- Vacxin chết chế bằng virut A và B giết chết bởi focmol. Thời gian miễn dịch ngắn và phản ứng sau khi tiêm đôi khi khá mạnh.
- Vacxin sống chế bằng virut A và B đã giảm độc lực bằng cách cấy nhiều lần trên tổ chức phôi gà, rồi làm khô trong chân không. Phun hỗn dịch vào mũi 2 lần 0,5 và lml cách nhau 2-3 tuần. Mức độ mắc bệnh ỏ người đã dùng vacxin giảm 2-3 lần so với người không dùng. Thời gian miễn dịch một năm.
Dùng vacxin này hàng năm vào tháng 9-11. Trước hết dùng vacxin cho nhân viên y tế, công nhân xí nghiệp công nghiệp, sinh viên và học sinh lớn tuổi.
Ớ các trẻ nhỏ tuổi, vacxin thường gây phản ứng mạnh.
BỆNH CÚM VÀ NHỮNG BỆNH TƯƠNG TỰ
Theo diễn biến lâm sàng các bệnh viêm chảy cấp tính các đường hô hấp rất giống bệnh cúm. Nhóm bệnh giống nhau này lại có những tác nhân gây bệnh khác nhau.
- Virut phó cúm:
Một vài tính chất sinh học của những virut này giống virut cúm. Đặc biệt là có thể phát hiện kháng nguyên ngưng kết hồng cầu ở những tế bào nuôi cấy. Hiện nay người ta biết 3 loại virut phó-cúm, gọi theo quy ước là virut HAi, HA2 và CA; virut cúm D cũng xếp trong nhóm này.
Các bệnh do các virut phó cúm chỉ hơi khác bệnh cúm về triệu chứng lâm sàng và chỉ có thể phân biệt dược bằng xét nghiệm huyết thanh và phân lập virut.
+ Adenovirut. Virut được gọi như thế vì thường phân lập được từ amidan và các hạch adenoidcủa người khoẻ. Hiện nay, người ta biết 19 typ huyết thanh của adeno virut có cùng một kháng nguyên kết hợp bổ thể, nhưng không có miễn dịch chéo trong phản ứng trung hoà virut.
Các adenovirut gây nên những bệnh giống cúm như: viêm kết mạc, viêm giác mạc kết mạc, viêm phế quản và đôi khi viêm phổi không điển hình. Bệnh này hay gặp ở trẻ nhỏ và thanh niên. Các trường hợp xảy ra dưới hình thức tản phát hoặc các vụ dịch. Thường gặp nhất là các typ adeno-virut 1,3,5,7
+ Virut bệnh cảm lạnh. Tác nhân gây bệnh là một loại virut đặc hiệu hoặc một nhóm virut. Bệnh biểu hiện chủ yếu bằng viêm mũi, có thể kết hợp với triệu chứng toàn thân.
Bệnh xảy ra dưới hình thức tản phát hoặc vụ dịch nhỏ.
+ Virut đường ruột E.C.H.O (1-24) và Coxsackie (1-24). Một vài typ virut E. C.H.O và Coxsaekie có thể gây bệnh truyền nhiễm giống cúm.
Các bệnh này lan truyền bằng giọt nước bọt và đường tiêu hoá.
- Người ta chẩn đoán các bệnh phó-cúm, bệnh do adeno-virut, bệnh cảm lạnh và cả bệnh giống cúm bằng cách phân lập virut trên tế bào nuôi cấy và theo dõi mức tăng của hiệu giá kháng thể trong phản ứng huyết thanh.
+ Virut bệnh phế viêm không điển hình. Tác nhân gây bệnh là các virut sốt chim và virut sốt vẹt, rickettsia của bệnh sốt Q. Những thể nhẹ của bệnh này rất khó phân biệt với bệnh cúm.
- Những vi khuẩn gây bệnh có điều kiện:
Các vi khuẩn Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus gây bệnh có điều kiện ở đoạn trên đường hô hấp. Lạnh và bụi rất quan trọng trong bệnh lý của các bệnh viêm chảy cấp tính đường hô hấp. Lạnh làm yếu sức đề kháng của cơ thể, đặc biệt là sức đề kháng ở đoạn trên đường hô hấp. Điều này giải thích sự hoạt động của vi khuẩn gây bệnh có điều kiện và sự phát triển của quá trình viêm nhiễm. Bụi gây kích thích đường hô hấp cũng làm cho bệnh xuất hiện; điều đó giải thích mức độ mắc bệnh cao trong một số nghề nghiệp (xưởng dệt). Tuy nhiên các bệnh viêm chảy đường hô hấp (đặc biệt là do staphylococcus) có thể thấy ở trẻ em không chịu ảnh hưởng của các yếu tố nói trên.
