ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thuỷ đậu do virus Varicella Zoster gây nên,thường xẩy ra vào mùa đông xuân và đối tượng chủ yếu là trẻ em dưới 10 tuổi.
Virus gây bệnh thủy đậu lây chủ yếu qua đường hô hấp (hoặc không khí), người lành dễ bị nhiễm bệnh nếu hít phải những giọt nước bọt bắn ra khi bệnh nhân thủy đậu ho, hắt hơi hoặc chảy nước mũi… nhất là trẻ em.
Một số cách lây nhiễm khác có thể xảy ra nếu chúng ta không cẩn thận khi tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu như: bệnh có thể lây từ bóng nước khi bị vỡ ra, lây từ vùng da bị tổn thương hoặc lở loét từ người mắc bệnh. Đặc biệt, phụ nữ mang thai không may bị nhiễm bệnh sẽ rất dễ lây cho thai nhi thông qua nhau thai
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Thời kỳ ủ bệnh: từ 10- 21 ngày trung bình 14-17 ngày.
Thời kỳ khởi phát: thường kéo dài 24-48 giờ.
Biểu hiện sốt nhẹ, có thể không có sốt, hoặc có thể có sốt cao tùy vào cơ địa người bệnh khi đang có vấn đề về miễn dịch.
Phát ban, nốt màu hồng kích thước vài mm, nổi trên mặt da, có thể có ngứa.
Thời kỳ toàn phát
Sốt có thể giảm, có trường hợp sốt cao trong bội nhiễm.
Biểu hiện đặc trưng là nốt phỏng nước, ban càng mọc đầy người bệnh thường sốt cao và có tình trạng nhiễm độc.
Ban thủy đậu có thể thấỵ xuất hiện ở niêm mạc má, vòm họng, thanh quản, đường tiêu hóa, âm đạo, màng tiếp hợp,… gây nên một số triệu chứng như nuốt đau, nôn, đau bụng, tiêu chảy, ho khó thở, xuất huyết âm đạo..
Phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối mắc thủy đậu có biến chứng nặng và khoảng 2% số trẻ sơ sinh sẽ có thủy đậu bẩm sinh với biểu hiện tổn thương sẹo trên da, giảm sản da.
Người mẹ mắc thủy đậu thời kỳ chu sinh, trước khi sinh 5 ngày và sau sinh 2 ngày, trẻ có thể có nguy cơ mắc thủy đậu.
Thời kỳ hồi phục
Sau khi vẩy khô và bong người bệnh hồi phục nhanh chóng nếu không có bội nhiễm.
BIẾN CHỨNG
Viêm da bội nhiễm do liên cầu hoặc tụ cầu
Là biến chứng hay gặp nhất. Các nốt phỏng hóa mủ đục và khi vỡ gây nên tình trạng viêm da toàn thân, viêm mô, áp xe dưới da, thậm chí có thể gây nên tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
Viêm phổi
Xuất hiện ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh:
- Sốt.
- Thở nhanh, xanh xao, đau ngực, khạc ra máu, tim nhanh.
- X-quang hình ảnh nốt mờ viêm phổi kẽ.
Biến chứng hệ thần kinh trung ương
Viêm não
Người bệnh có sốt cao.
Đau đầu.
Rối loạn tri giác, có khi có co giật và hôn mê.
Dấu hiệu Babinsky.
Dịch não tủy trong, tăng tế bào lymphocyte và albumin tăng nhẹ.
Viêm màng não
Sốt kéo dài hơn.
Đau đầu tăng nhiều hơn.
Nôn và buồn nôn.
Khám có hội chứng màng não.
Dịch não tủy trong, tăng tế bào lymphocyte và albumin tăng nhẹ.
Đôi khi có hội chứng Guillain – Barre
Các biến chứng khác
Viêm cơ tim.
Viêm giác mạc.
Viêm khớp.
Viêm cầu thận, viêm thận, xuất huyết nội tạng.
Tổn thương gan đặc trưng của hội chứng Reye.
Xét nghiệm tăng men gan, tăng đường huyết, ammoniac máu (NH3) tăng.
Lâm sàng tổn thương não, hôn mê, co giật.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị triệu chứng
Dùng paracetamol 10-15mg/kg/6 giờ nếu người bệnh sốt hoặc giảm đau.
Có thể dùng kháng Histamin để giảm ngứa.
Vệ sinh da, nên tắm hàng ngày bằng nước ấm, sạch.
Cung cấp chế độ dinh dưỡng đủ chất.
Nghỉ ngơi tại giường, cách ly hạn chế lây lan.
Điều trị bằng Acyclovir
Điều trị Acyclovir được chỉ định nhằm mục đích:
- Điều trị các biến chứng.
- Chỉ định trên những cơ địa đặc biệt như HIV/AIDS, phụ nữ có thai, đang điều trị corticoid.
- Có thể sử dụng điều trị cho đối tượng lứa tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành nhằm rút ngắn thời gian bị bệnh, hạn chế biến chứng.
Liều dùng:
- Nhóm tuổi thanh thiếu niên và người lớn dùng 800mg trong 24 giờ chia 5 lần trong ngày
- Trẻ em liều 10mg/kg/ngày.
Thời gian điều trị từ 5-7 ngày. Trong trường hợp có biến chứng nên dùng đường tĩnh mạch.
QUY TRÌNH CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI NGƯỜI BỆNH THỦY ĐẬU
Hướng dẫn theo dõi và chăm sóc bệnh thủy đậu tại nhà
- Cách ly tốt người bệnh: không tiếp xúc với người (trẻ) chưa bao giờ bị mắc thủy đậu hoặc người (trẻ) chưa được tiêm phòng. Trẻ nhỏ bị thủy đậu nên nghỉ học ở nhà ít nhất là từ 7 – 10 ngày cho đến khi ban phỏng khô bong vảy.
- Nghỉ ngơi tại giường, tránh gió lạnh
- Vệ sinh tay, vệ sinh da (lau người bằng nước ấm, tắm hàng ngày), vệ sinh mũi, miệng, họng, vệ sinh mắt, vệ sinh sạch sẽ đồ dùng cá nhân
- Bôi thuốc xanh methylene vào các ban phỏng vỡ tránh bội nhiễm.
- Không gãi tránh trầy xước gây nhiễm trùng.
- Hạ sốt: theo dõi nhiệt độ.
+ Nếu sốt cao > 38,5° c lau người bằng nước ấm hoặc chườm mát.
+ Uống nhiều nước. Nếu như có sốt hoặc uống không đủ nước thì cần phải bồi phụ nước.
- Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi có sốt cao (theo đơn của bác sỹ), không dùng aspirin cho trẻ em và người bệnh < 20 tuổi
- Tăng cường dinh dưỡng: ăn mềm, dễ tiêu, tăng cường sinh tố vitamin, nước hoa quả,…
- Phòng lây nhiễm cho cộng đồng:
+ Người bệnh đeo khẩu trang, người chăm sóc trẻ bệnh phải đeo khẩu trang, rửa tay sạch sẽ trước và sau mỗi lần tiếp xúc với trẻ bệnh, rồi mới được chăm sóc trẻ lành.
+ Vệ sinh nhà cửa và môi trường xung quanh sạch sẽ, thông thoáng.
+ Tránh quan niệm cho bệnh nhân kiêng tắm, kiêng gió sẽ làm cho bệnh thêm trầm trọng hơn.
Lưu ý: khi phát hiện thấy các triệu chứng có dấu hiệu bất thường gợi ý đến các biến chứng của thủy đậu sau đây thì cần cho trẻ đến khám tại các cơ sở y tế để được theo dõi và điều trị:
Trẻ sốt cao liên tục 39°, trên 39° c hoặc vẫn tiếp tục sốt 3-4 ngày sau khi mọc ban.
Các ban phỏng tiến triển như mọc dày hơn, dịch trong các nốt ban phỏng đục, vàng, xung quanh tấy đỏ,…
Các dấu hiệu kèm theo có thể là: đau tai, đau họng, nuốt đau hoặc nuốt khó, ho, đau ngực hoặc khó thở.
Trẻ tiêu chảy mất nước, biếng ăn.
Người bệnh (Trẻ) có biểu hiện lừ đừ, lẫn lộn hoặc khó đánh thức
Đau đầu dữ dội, nôn nhiều.
Chăm sóc người bệnh tại bệnh viện.
Nhận định
Hỏi
Sốt cao, sốt ngày thứ mấy?
Phát ban ngày thứ mấy?
Có ho, khó thở?
Có đau họng, đau tai?
Trẻ ngủ li bì, hay quấy khóc?
Tình trạng đi ngoài của trẻ.
Thăm khám thể chất
Dấu hiệu sinh tồn: kiểm tra nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở,…
Khi có biến loạn sẽ biểu hiện:
- Nhiệt độ: thường trẻ sốt cao trên 38,5° c.
- Mạch nhanh theo tuổi: mạch bình thường (phụ lục 1).
- Huyết áp có thể bình thường, hoặc hoi tăng (ở giai đoạn chưa sốc).
- Nhịp thở nhanh theo tuổi: nhịp thở bình thường (phụ lục 1).
Hô hấp: đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, tím tái môi và đầu chi, nếu có điều kiện thì đo SpO2.
Trường hợp biến chứng suy hô hấp có các triệu chứng sau:
- Thở nhanh, thở rít:
+ Trẻ < 1 tuổi: > 60 lần/phút.
+ Trẻ < 2 tuổi: > 50 lần/phút.
+ Trẻ 2-5 tuổi: > 40 lần/phút.
+ Trẻ > 5 tuổi: > 30 lần/phút.
Rút lõm lồng ngực.
Ho, khò khè.
Tím tái.
SpO2 < 92% với khí trời.
Tuần hoàn: kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, thời gian đổ đầy mao mạch.
Khi có tình trạng sốc sẽ có biểu hiện sau:
- Mạch nhanh theo tuổi hoặc khó bắt.
- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
- Huyết áp giai đoạn đầu có thể tăng:
+ Trẻ < 1 tuổi: HATT > 100mmHg.
+ Trẻ từ 1 đến 2 tuổi: HATT >110mmHg.
+ Trẻ > 2 tuổi: HATT > 115mmHg.
- Giai đoạn suy hô hấp nặng có sốc huyết áp hạ hoặc không đo được.
Da và niêm mạc: quan sát ban phỏng, vị trí, màu sắc ban phỏng.
Các biến đổi có thể gặp trong bệnh thủy đậu:
- Phát ban đỏ toàn thân, nổi lên mặt da, sau vài giờ nốt phỏng to dần có chứa dịch trong, xung quanh nốt phỏng có chứa riềm da đỏ 1mm.
- Nốt phỏng loét trợt hay đóng vẩy.
Xét nghiệm cận lâm sàng:
Các xét nghiệm cần làm: công thức máu, X-quang phổi, huyết thanh chẩn đoán bệnh thủy đậu.
Các biến đổi có thể gặp trong thủy đậu:
- Công thức máu: giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho, giảm tiểu cầu (bạch cầu có thể tăng khi bội nhiễm).
- X-quang phổi có thể thấy nốt mờ, viêm phổi kẽ.
Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh thủy đậu
Chăm sóc ban phỏng, phòng tránh bội nhiễm
Mục tiêu: không để ban phỏng bị vỡ và nhiễm khuẩn.
Chăm sóc
xếp cách ly người bệnh khu vực riêng, phòng riêng khoảng 7 đến 10 ngày từ khi bắt đầu phát hiện ban phỏng cho tới khi ban phỏng khô.
Người bệnh đeo khẩu trang.
Mặc quần áo mềm mỏng, rộng.
Vệ sinh da sạch sẽ: tắm hoặc lau người bằng nước ấm, nước lá trà xanh, thấm bằng khăn mềm.
Vệ sinh răng miệng, mũi họng bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9% tránh bội nhiễm.
Chấm thuốc xanh methylene, cataneli vào nốt ban phỏng.
Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ.
Tránh gãi, đối với trẻ em: nên cắt móng tay cho trẻ, giữ móng tay trẻ sạch hoặc có thể dùng bao tay vải để bọc tay trẻ nhằm tránh biến chứng nhiễm trùng da thứ phát do trẻ gãi gây trầy xước các nốt phỏng nước.
Ăn các thức ăn mềm, lỏng, dễ tiêu, uống nhiều nước, nhất là nước hoa quả.
Vệ sinh, khử khuẩn đồ dùng, tư trang của người bệnh đúng quy định.
Vệ sinh bệnh phòng: lau sàn phòng, bàn ghế, tủ giường, đồ chơi của người bệnh hàng ngày bằng nước Javel, hoặc dung dịch Cloramin B, sau đó rửa lại bằng nước sạch. Đối với những đồ vật nhỏ có thể đem phơi nắng.
Theo dõi
Tiến triển của ban phỏng: mật độ, màu sắc, tình trạng nhiễm trùng của nốt phỏng (nốt phỏng có mủ, dịch vàng, xung quanh tấy đỏ).
Nhiệt độ của người bệnh.
Hạ sốt cho người bệnh
Mục tiêu: duy trì thân nhiệt ở mức độ ổn định, phòng co giật, biến chứng.
Chăm sóc
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp 3 giờ, 6 giờ/lần tùy từng tình trạng mỗi người bệnh.
Nới rộng quần áo, nằm nơi thoáng.
Hạ sốt cho người bệnh khi sốt cao: chườm mát, lau người nước ấm.
Thực hiện hiện thuốc hạ sốt theo y lệnh (không sử dụng aspirin).
Thực hiện thuốc kháng sinh theo y lệnh nếu có.
Cho người bệnh uống nhiều nước (ORS, nước hoa quả, sữa).
Theo dõi
Nhiệt độ theo giờ tùy theo mỗi người bệnh, theo dõi sau khi sử dụng thuốc hạ nhiệt mỗi 4-6 giờ/lần.
Theo dõi các dấu hiệu bất thường như ý thức lừ đừ, biểu hiện co giật, hoặc xuất huyết trên nốt phỏng báo ngay bác sỹ để xử trí kịp thời.
Theo dõi và chăm sóc biến chứng hô hấp
Chăm sóc
Nằm đầu cao 30 – 40° c (trẻ em 15 – 30°C), cổ thẳng, nghiêng mặt sang bên.
Thở oxy qua cannula 1-3 lít phút, thở tối đa 6 lít phút theo y lệnh.
Thở oxy qua mask 8 lít – 12 lít/phút khi thở cannula không hiệu quả sau 30-60 phút.
Hướng dẫn người bệnh ho khạc đờm, vỗ rung tránh ứ đọng.
Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, SpO2, tình trạng tím tái môi và đầu chi, cơn ho,… Nếu người bệnh thở mask không hiệu quả thì chuẩn bị dụng cụ phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản, lắp máy thở.
Thực hiện thuốc, xét nghiệm theo y lệnh đầy đủ kịp thời và chính xác.
- Theo dõi
Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp 30 phút/lần, 1 giờ/lần, 3 giờ/lần tùy tình trạng mỗi người bệnh.
Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, tình trạng tím tái môi, đầu chi, SpO2, SaO2,…
Theo dõi người bệnh thở máy.
+ Theo dõi đáp ứng của người bệnh với máy thở.
+ Theo dõi các biến chứng thường gặp trong thở máy.
+ Theo dõi hoạt động của máy thở.
+ Theo dõi khả năng cai máy thở của người bệnh.
Theo dõi và chăm sóc người bệnh biến chứng thần kinh
-Chăm sóc
Để người bệnh nghỉ ngơi, tránh kích thích, an toàn cho người bệnh tránh ngã.
Tư thế đầu cao 30°c (nếu không sốc), cổ thẳng, nghiêng mặt sang bên tránh sặc trào ngược.
Thở hỗ trợ ôxy 1-4 lít phút, có thể thở qua mask, thở CPAP nếu người bệnh còn tự thở được.
Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản khi có chỉ định (điểm Glasgow <12 điểm, SpC>2 <92% hay PaO2 > 50mmHg).
Lắp máy thở và theo dõi thở máy khi điểm Glasgow < 10 điểm (khi cần).
Thực hiện thuốc chống co giật, chống phù não, huyết áp theo chỉ định.
Thực hiện truyền tĩnh mạch Immunglobulin theo chỉ định.
Hạ sốt, chườm mát khi sốt cao.
Hút đờm dãi khi ứ đọng.
Cho ăn qua sonde, hoặc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch nếu người bệnh hôn mê, người bệnh không tự ăn được.
Vệ sinh răng miệng, mũi họng 2-3 lần/ngày, vệ sinh cá nhân tránh bội nhiễm, lăn trở chống loét do tỳ đè.
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn.
Theo dõi
Tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 15 phút – 30 phút – 60 phút/lần tùy tình trạng mỗi người bệnh trong 1-2 giờ đầu, sau mỗi 3-6 giờ/lần.
Đánh giá điểm RAMSAY mức độ ý thức của người bệnh.
Đánh giá điểm Glasgovv.
Tình trạng co giật: cường độ, tần suất cơn giật.
Sử dụng thuốc chống co giật.
Đại tiểu tiện của người bệnh.
Dinh dưỡng của người bệnh, chế độ ăn, chỉ số BMI.
Hướng dẫn phòng tránh lây nhiễm cộng đồng.
Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh
Cách vệ sinh thân thể, tránh tổn thương nốt phỏng, tránh bội nhiễm.
Chấm thuốc xanh methylene, cataneli vào các nốt phỏng.
Hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh đeo khẩu trang, vệ sinh tay, phòng tránh lây lan.
Vệ sinh đồ chơi của trẻ.
Theo dõi và phát hiện các dấu hiệu bất thường: sốt cao liên tục, đau đầu, buồn nôn hoặc nôn,., báo ngay NVYT.
