Bệnh truyền nhiễm

HIV và Chức Năng Thận

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

Một phần tư cung lượng tim dùng để tưới máu hai thận – dù cho khối lượng của thận chỉ là 0,5% của tổng trọng lượng cơ thể. Khoảng mỗi 20 phút, có nghĩa là 70 lần trong một ngày, toàn bộ huyết tương của máu được lọc bởi các quả thận. Do vậy, các vi cầu thận chính là cơ quan đích của mọi nhiễm trùng theo đường máu. Nhiễm virút có thể gây viêm cầu thận nguyên phát, trong khi đó một phản ứng miễn dịch thì lại gây viêm cầu thận thứ phát. Nhiễm HIV, viêm gan B và C cũng như các vi khuẩn khác là những nguyên nhân điển hình của bệnh thận. Các tác nhân gây độc cho thận gây nên bệnh thận khi tác động một cách chuyên biệt  vào mô kẽ và ống thận, và chúng ngày càng được gặp nhiều trong kỷ nguyên HAART.

Bảo vệ thận

Do việc sử dụng thuốc kháng retrovirus kéo dài, các tác dụng phụ lâu dài trên thận có thể xảy ra. Cũng tương tự như những kinh nghiệm đối với đái tháo đường và bệnh thận-đái tháo đường, các nguyên tắc điều trị cần được đặc biệt nhấn mạnh là: điều chỉnh các trị số huyết áp xuống < 130/80 mm Hg và không hút thuốc lá. Tuy nhiên, những điều này lại chưa được đầu tư nghiên cứu một cách khoa học ở bệnh nhân HIV. Về mặt nguyên tắc, hiệu quả của việc điều chỉnh đường huyết hoặc thay đổi điều trị để tránh một hội chứng chuyển hóa là ưu việt nhất và có lẽ sẽ có những tác động có lợi lâu dài trên chức năng thận.

Trên cơ sở của các số liệu hiện hành, các biến động do virus HIV gây ra ở cầu thận và ở ống thận đã là đủ để bắt đầu/duy trì một trị liệu kháng retrovirus ở một bệnh nhân có triệu chứng, mà không phải quá đắn đo e ngại về khả năng có thể có các tác dụng phụ độc cho thận.

Biểu hiện lâm sàng/chẩn đoán bệnh lý thận

Những triệu chứng chính của viêm cầu thận là protein niệu và “trụ niệu kiểu viêm thận”. Về mặt lâm sàng, cần phân biệt giữa hội chứng thận hư (mất protein), hội chứng viêm cầu thận cấp (hồng cầu niệu), viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh (suy thận trong vòng vài ngày), protein niệu không triệu chứng hoặc đái máu và viêm cầu thận mạn. Các bệnh đó được điều  trị khác nhau và cần sự phối hợp của bác sỹ niệu khoa. Bệnh thận HIV (BT-HIV) là một dạng viêm cầu thận và được chẩn đoán khi có hội chứng thận hư với phù, giảm albumin máu, tăng lipid máu và protein niệu lớn hơn 3,5 g/ngày. Tuy nhiên, ngay cả protein niệu nhẹ vẫn có thể là bệnh lý. Việc có mặt của protein niệu và hồng cầu niệu là đặc trưng bệnh của viêm cầu thận (viêm cầu thận) và, cùng với một trụ niệu kiểu viêm thận, sẽ giúp xác định chẩn đoán. Dưới kính hiển vi phân cực, một người có kinh nghiệm có thể phân định dễ dàng nguồn gốc thận (cầu thận) của các hồng cầu, dựa trên các tế bào gai biến dạng khi lọc qua vi cầu thận. Nhiều hơn 5 tế bào hình gai trên một vi trường là một dấu hiệu quan trọng của viêm cầu thận. Hồng cầu niệu   lượng lớn (đái máu đại thể) do tổn thương đường tiết niệu thấp (nằm phía dưới thận trong khung chậu, ví dụ u của hệ thống thu nhận nước tiểu của đường tiết niệu) có thể được loại trừ bằng siêu âm và, khi cần thiết, bằng nội soi bàng quang.

Những triệu chứng lâm sàng được xác định bởi độ nặng của protein niệu với mất protein và rối loạn cân bằng protein, cũng như suy giảm chức năng thận. Mức độ nghiêm trọng của phù, triệu chứng yếu mệt, giảm hoạt động, dễ nhiễm trùng, tăng lipid máu, thiếu máu, toan chuyển hóa, các vấn đề về chuyển hóa calci-phosphate, cũng như huyết khối tĩnh mạch và tăng huyết áp mới được chẩn đoán sẽ bị chi phối trong giới hạn của thời gian và cường độ suy thận.

Người ta chỉ có thể thấy creatinine huyết thanh tăng khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm xuống dưới 50%, và nó cần được nhận biết sớm bằng các phương pháp đo độ thanh thải. Do việc lấy nước tiểu 24 giờ trong 2 ngày liền là khó thực hiện nên người ta hiện dùng 3 phương pháp để đánh giá MLCT là:

Theo công thức Cockroft và Gault: ((140-tuổi) x kg trọng lượng cơ thể) chia cho (creatinine huyết thanh, mg/dl x 72). Ở phụ nữ, kết quả được nhân với 0.85.

Công thức MDRD chính xác hơn và chỉ cần các số liệu xét nghiệm (creatinine, urea, albumin), tuổi và giới: Độ thanh thải creatinine [MDRD] = 170 x Crea [mg/dl]-0.999 x tuổi-0.176 x  (urea [mg/dl] x 0.46)-0.170 x albumin [g/dl]0.318 (ở phụ nữ: x 0.762)

Độ thanh thải cystatin: cystatin C là một protein trọng lượng phân tử nhỏ liên tục được cơ thể tạo ra, được lọc tự do không phụ thuộc giới, trọng lượng khối cơ, tuổi và tính biến thiên trong một cá thể là nhỏ (<5%); protein này có thể được dùng làm chỉ điểm cho giá trị creatinine.

Tuy nhiên, xác định nồng độ của nó không hề rẻ. Công thức là:

GFR (ml/min//1.73m2) = 78 x 1/CysC (Mg/l) + 4 hoặc: 87 x 1/CsyC (mg/ml) – 6.9

Bệnh thận kẽ, đặc biệt là bệnh do indanavir gây nên, có thể biểu hiện như một bạch cầu niệu vô khuẩn, và cũng có thể dẫn đến mất chức năng thận.

Bạch cầu niệu cần được chẩn đoán vi sinh (cấy nước tiểu giữa dòng) để khởi trị với kháng sinh tùy thuộc theo tình trạng kháng kháng sinh. Viêm thận kẽ do vi khuẩn có thể là một lý do. Lao hệ tiết niệu cũng cần được lưu ý như một khả năng là nguyên nhân gây bạch cầu niệu vô khuẩn.

Các triệu chứng của hội chứng Fanconi do thuốc gây nên (hủy hoại ống thận do nhiễm độc) là đường niệu + phosphate niệu với đường máu bình thường (hạ ngưỡng thận của glucose) + hạ phosphate máu. Bệnh nhân cảm thấy mệt và yếu, các triệu chứng thường không đặc hiệu và tăng creatinine huyết thanh đôi lúc chậm xuất hiện.

Những xét nghiệm thường quy của suy thận

Khám xét thường quy một người bị nhiễm HIV nên bao gồm các xét nghiệm tìm natri, kali, calci, phosphate (mỗi ba tháng) và creatinine (độ thanh thải creatinine). Nước tiểu cần được thử nghiệm tìm đường niệu, protein niệu, hồng cầu niệu và bạch cầu niệu mỗi ba tháng.

Nếu có một sự gia tăng đáng kể protein niệu hay creatinine huyết thanh, cần hỏi ý kiến của một chuyên gia tiết niệu học (sinh thiết thận nếu cần). Không nên phung phí thời gian trong trường hợp có hiện tượng gia tăng nhanh chóng creatinine (viêm cầu thận tiến triển nhanh?), gia tăng LDH kèm với tăng bilirubin máu và giảm tiểu cầu (hội chứng tan máu-tăng urê máu), hoặc rối loạn điện giải nghiêm trọng (đặc biệt tăng kali máu), hoặc nhiễm toan không thể kiểm soát được (tình trạng có thể xảy ra khi đang điều trị dưới dạng nhiễm toan lactic).

Một protein niệu nhẹ, không triệu chứng và không có tăng creatinine ở những bệnh nhân chưa được điều trị ARV có thể chữa được ở 1/3 số bệnh nhân đó và nên được theo dõi sát mỗi ba tháng.

Tình trạng suy giảm chức năng thận ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV nên được xem như  một nhiễm HIV có triệu chứng, và có thể phải đặt vấn đề điều trị thuốc kháng retrovirus. Nên tránh sử dụng thuốc cản quang đường niệu, nhất là trong những ca suy thận, protein niệu và giảm thể tích lòng mạch (bao gồm cả xơ gan) để tránh gây ra suy thận do thuốc cản quang.

Bệnh thận phối hợp với nhiễm HIV (BT-HIV)

BT-HIV có đặc điểm là chức năng thận bị suy giảm nhanh chóng, và thường gặp ở những người Mỹ gốc Phi. Tới cuối năm 2005, đã có 56 bệnh nhân HIV được đăng ký lọc thận chu kỳ tại Đức (riêng năm 2005 đã có 9 ca lọc thận mới và 3 ca ghép thận, Quasi Kidney Report 2006). Các yếu tố nguy cơ là tố chất di truyền (97% người Mỹ gốc Phi), giới nam và lạm dụng ma túy.

Đa số các bệnh nhân có tình trạng miễn dịch rất tồi với < 100 tế bào T-CD4+/µl (chỉ có 20% là có trị số bình thường). Người ta đã báo cáo các ca bệnh lẻ tẻ bị suy thận đột ngột ở bệnh nhân mắc hội chứng nhiễm HIV cấp tính. Tuy nhiên, điều này có lẽ không liên quan đến tải lượng HIV và thời gian nhiễm HIV.

Protein niệu kiểu thận hư thường có biểu hiện lâm sàng khi đạt mức nhiều hơn 3,5g/ngày, nhưng cũng có thể có protein niệu mức độ nhẹ. Bệnh tiến triển nhanh và có thể dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (cần lọc thận) trong vòng dưới 10 tháng (Szczech 2001). Huyết áp bình thường hay tăng nhẹ; siêu âm thấy kích thước thận còn nằm trong giới hạn bình thường. Dù có thẩm phân máu (chạy thận nhân tạo), tỷ lệ tử vong trong thời hạn một năm là 50%; nếu có điều trị kháng retrovirus tỷ lệ này vẫn lên đến khoảng 30%.

Dấu hiệu mô bệnh học trên các sinh thiết hầu hết (70%) là một viêm cầu thận xơ hóa khu trú từng đoạn (FSGN= Focal Segmental Sclerosing GlomeruloNephritis), hình ảnh cũng thường gặp ở “tăng huyết áp ác tính“ của người Mỹ gốc Phi. Tuy nhiên, những nguyên nhân khác của viêm cầu thận, như thận nhiễm amyloid cũng có thể gặp trong HIV (Daugas 2005).

Những mô tả ca bệnh đơn độc với tiến trình mô học của bệnh đã xác minh lại việc nhiễm  HIV trực tiếp ở màng đáy cầu thận, và cũng đã ghi nhận một hiệu quả khả quan đầy ấn tượng của HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) trên các biến đổi mô bệnh học (Winston 2001).

Kinh nghiệm về những thể FSGN khác đã cho thấy chỉ có can thiệp sớm với HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) – trước khi tổn thương cầu thận do bệnh nền gây nên chuyển thành sẹo – thì mới mong có được cơ may thành công. Cần hành động nhanh: bệnh thận HIV không phụ thuộc vào CD4 và VL, và phải được điều trị. Khi sử dụng các thuốc trong liệu pháp kháng retrovirus nên để ý đến việc đào thải thuốc qua thận (hiệu chỉnh liều). Nên dùng thêm các chất ức chế men chuyển (captopril 6,25 đến 25 mg x 2 lần/ngày, rồi sau đó đổi sang chế phẩm có hiệu lực kéo dài như là enalapril 5 mg) (xem Bảng 2). Dùng steroid là vấn đề đang còn được bàn cãi (1mg/kg/ngày trong 2 đến 11 tuần) nhưng rất được ưa chuộng ở Hoa Kỳ, đặc biệt ở những ca có diễn biến tương tự lupus (Haas 2005, Gupta 2005).

Viêm cầu thận hậu nhiễm trùng

Rất nhiều loại vi khuẩn và virus có khả năng kích hoạt hay hỗ trợ một viêm cầu thận (viêm cầu thận) cấp hậu nhiễm trùng hoặc các thể khác của viêm cầu thận mạn. Nhiễm các virus như CMV, EBV, VZV, cúm, adenovirus, và parvovirus B19 cũng gây nên bệnh này tương tự như HIV. Viêm cầu thận hậu nhiễm trùng cũng có thể xảy ra sau nhiễm giang mai hay nhiễm trùng do tụ cầu, phế cầu, legionella, salmonella, và các tác nhân gây bệnh nhiễm trùng khác. Nhiễm HIV cấp có thể gây nên suy thận.

Viêm cầu thận màng là một thể đặc biệt của viêm cầu thận thứ phát, nó có thể xuất hiện trong các bệnh u ác tính và viêm gan (B và C). Viêm gan C mạn có thể dẫn đến viêm cầu thận tăng sinh màng, hoặc là thông qua việc tăng cryoglobulin máu, còn có thể gây nên viêm mạch máu với tổn thương thận.

Dạng bệnh thận hay gặp nhất ở Đức là bệnh thận IgA và bệnh này có thể được phát động bởi nhiễm HIV, các nhiễm trùng hô hấp hoặc viêm gan A. viêm cầu thận hậu nhiễm trùng được điều trị đặc hiệu; nhiễm trùng gây viêm cầu thận cũng được điều trị cùng lúc.

Không kể đến mô bệnh học của gan, viêm cầu thận phối hợp với viêm gan C cũng đã là một nguyên do để điều trị với interferon/ribavirin (cần giám sát việc hiệu chỉnh khoảng cách giữa các liều thuốc). Tuy nhiên, không nên dùng ribavarin khi độ thanh thải creatinine < 50 ml/phút/1,72  m2 da, do nguy cơ gây thiếu máu kéo dài. Trong trường hợp hội chứng thận hư do tăng cryoglobulin máu do viêm gan C, cần cân nhắc liều thấp duy trì của interferon hoặc các thuốc chống viêm-chống lympho bào khác.

Các nguyên tắc điều trị viêm cầu thận

Bệnh nền gây nên viêm cầu thận hậu nhiễm trùng cần được chữa trước tiên, bao gồm viêm gan B, C và nhiễm HIV.

Cần quan tâm đặc biệt đến việc điều chỉnh huyết áp: các trị số đích là < 130/80 mm Hg hoặc

< 120/80 mm Hg nếu có protein niệu. Các chất ức chế men chuyển cũng như chất đối kháng thụ thể AT-II được dùng để kiểm soát huyết áp, thường là phối hợp với lợi tiểu.

Protein niệu nên được điều trị bằng một chất ức chế ACE, cũng với liều cao, nếu cần, bất chấp huyết áp như thế nào, và nên phối hợp với chất đối kháng thụ thể AT-II khi protein niệu

> 0,5-1 g/ngày. Protein ăn vào nên được giảm xuống 0,6-0,8 g/kg/ngày (các chế độ ăn ít protein như chế độ ăn Địa Trung Hải có thể có ích).

Nên giới hạn lượng nước vào từ 1,5 đến 2 l/ngày và điều chỉnh tùy theo trọng lượng cơ thể và mức độ phù. Ép uống nước lượng lớn, hay đúng hơn là cái mà người ta gọi là “rửa” thận hoặc việc dùng các thuốc lợi tiểu mạnh phối hợp với tăng lượng nước đưa vào, không có hiệu quả gì trên chức năng thận. Không hút thuốc lá mang tầm quan trọng sống còn bởi vì nicotine làm tăng nguy cơ tiến triển của viêm cầu thận.

Tăng lipid máu nên được điều trị sau khi đã dùng các biện pháp ăn kiêng nhưng không thành công. Các chất ức chế HMG-CoA reductase là tốt nhất, miễn là chúng có thể phối hợp được với các thuốc điều trị kháng retrovirus (xem chương về tương tác thuốc). Các fibrate hay fibrate phối hợp với statin chỉ nên được sử dụng một cách thận trọng khi mà chức năng thận đã bị suy (nguy cơ tích lũy).

Không nên dùng thuốc giảm đau khi nào còn có thể chịu được, nhất là đối với các thuốc giảmđau “nhẹ”, như là ASA (acetyl salicylic acid) và paracetamol.

Khi độ thanh thải creatinine đạt đến trị số < 50 ml/phút/1,73 m2 da, việc điều trị nên dành cho chuyên gia niệu học.

Điều trị tăng huyết áp

Bảng 1: Hiệu chỉnh huyết áp  
Nhóm thuốc Tên thuốc Liều dùng (ví dụ)  
Ức chế-ACE Lisinopril, Benazepril-HCL, Fosinopril sodium, Enalapril, vv…. Fosnorm® 5 mg (1 lần buổi sáng, tăng tới 20 mg/ngày)
Ức chế-Beta Metoprolol, Bisoprolol Beloc-Zok® (mite) 1×1
Đối  kháng thụ thể – AT II Valsartan, Candesatan, Telmisartan, vv…. Blopress® đầu tiên 2-4 mg/ngày, tăng tới 16 mg/ngày
Lợi tiểu Hydrochlorothiazide + Triamterene Dytide H® 1×1
Ức chế Ca Amlodipine Norvasc® 5 mg ngày 1 viên, sau > 1 tu tăng tới 2 ngày 1 nếu cần

 

Xin lưu ý đến các tác dụng phụ của thuốc chống tăng huyết áp. Lưu ý biểu hiện tăng kali máu khi dùng chất ức chế men chuyển; ở trị số creatinine 1,4 mg/dL thì không dùng thuốc lợi tiểu giữ kali; ở mức creatinine > 1,8 mg/dL nên dùng các thuốc lợi tiểu mạnh như furosemid hay torasemid.

Độ an toàn đối với thận của liệu pháp kháng retrovirus

Phổ phản ứng dị ứng hoặc phản ứng tự miễn dịch ở thận không có gì khác biệt so với biểu hiện ở da hoặc các cơ quan nội tạng khác. Phản ứng có thể là dịch thể hay qua trung gian tế bào T và đều có thể dẫn đến suy thận. Phổ bao hàm từ phản ứng miễn dịch týp I (viêm thận kẽ cấp sau phơi nhiễm với thuốc) cho dến phản ứng qua trung gian tế bào T týp IV (các thể đặc biệt của viêm thận kẽ mạn tính). Do vậy, điều quan trọng là nên biết rằng chỉ một lần dùng thuốc, một loại giảm đau (ví dụ như ibuprofen), là đã có thể dẫn đến suy thận. Về mặt nguyên tắc, điều này có thể xảy ra đối với thuốc kháng retrovirus. Mỗi khi thay đổi cách điều trị cần nên kiểm tra ngay chức năng thận sau đó, lặp lại sau 14 ngày nếu có những biến đổi chức năng thận, nếu không thì cũng phải 4 tuần/lần trong năm đầu.

Suy thận cấp hoặc hoại tử ống thận cấp có thể xảy ra  khi điều trị acyclovir, ganciclovir, adefovir, aminoglycoside hoặc pentamidine. Rối loạn chức năng ống thận cũng có thể gặp với ddI, d4T hoặc 3TC. Viêm thận kẽ cấp kiểu dị ứng có thể xuất hiện khi có phản ứng quá mẫn với abacavir. Với bệnh nhân điều trị atazanavir và T-20, người ta đã gặp viêm cầu thận tăng sinh màng.

Các tác dụng phụ điển hình của thuốc điều trị kháng retrovirus là:

Bệnh thận do indinavir

Với liều indinavir dùng trước đây,  nguy cơ tích lũy xảy ra sỏi thận có triệu chứng là trên 10%. Tác dụng phụ trên thận của thuốc có thể từ nhẹ là đái tinh thể đến nặng là suy thận. Các vấn đề của thận đã hiếm gặp hơn với liều tăng cường đang dùng hiện nay. Nếu chụp X quang ổ bụng thì thường không thấy được sỏi do indinavir. Tuy nhiên, nếu kết hợp với calci, sỏi sẽ cản quang và có thể bị nhầm với sỏi calci oxalate. Các sỏi urate cũng không cản quang.

Khi đánh giá tác nhân gây nên tổn thương thận, cũng nên lưu ý rằng các thuốc khác cũng gây đái tinh thể, và chỉ tạo nên sỏi thận khi phối hợp với indinavir (ví dụ như ampicillin,  acyclovir, aspirine, ciprofloxacin, methotrexate, vitamin C, sulfonamide và còn nữa các thuốc khác dẫn đến tăng acid uric).

Từ cuối thập niên 90, người ta đã quan sát thấy được sự gia tăng creatinine khi điều trị indinavir dài ngày (Fellay 2001, Boubaker 2001). Các dấu hiệu điển hình của bệnh thận do indinavir bao gồm bạch cầu niệu vô khuẩn và một hình ảnh biến đổi về mặt siêu âm của nhu mô thận trên những quả thận vốn bình thường. Ngưng dùng indinavir dẫn đến bình thường hóa chức năng thận trong đa số các trường hợp. Cũng nên chú ý đến khả năng mắc bệnh lao ở hệ tiết niệu trong trường hợp bạch cầu niệu vô khuẩn.

Tác dụng phụ gây độc ống thận, hội chứng Fanconi

Khi các chất được lọc từ cầu thận vượt quá khả năng vận chuyển của các tế bào ống tái hấp thu, chúng sẽ được tiết ra nước tiểu. Ví dụ rõ ràng nhất là ngưỡng thận của glucose (180 mg/dL). Tuy nhiên, rối loạn vận chuyển của hệ thống ống thận còn là hậu quả của các thuốc như cidofovir, tenofovir và adefovir. Hiện tượng này được gọi là hội chứng Fanconi thứ phát (do thuốc) và được phân biệt bằng rối loạn chức năng hệ thống ống thận mà không có tổn hại tới mức lọc cầu thận. Có hiện tượng tăng phosphate, amino acid và đường trong nước tiểu, trong khi phosphate trong nước tiểu giảm. Hiện tượng mất amino acid, phosphate, đường, bicarbonate và các chất vô cơ, hữu cơ khác, và nước sẽ biểu hiện trên lâm sàng dưới dạng đái nhiều, khát hoặc mệt mỏi.

Trong các báo cáo ca lâm sàng, trước hết suy thận được mô tả ở những bệnh nhân có các nguyên do khác gây thiểu năng thận, hầu hết đang được trị liệu theo phác đồ có PI tăng cường và tenofovir, cũng như là có các rối loạn thứ phát và xơ gan hoặc viêm gan. Các chuyên gia niệu học khuyên nên thận trọng khi chọn lựa thuốc điều trị kháng retrovirus ở những bệnh nhân có protein niệu, hội chứng thận hư, xơ gan, và/hoặc là rối loạn lipoprotein máu. Nên tránh dùng những chất độc cho thận như là cidofovir, adefovir và tenofovir ở những bệnh nhân này. Về nguyên tắc, có thể điều trị NRTI và phác đồ có 2 PI tăng cường để làm “giải pháp trung tính với thận” trong một số ca riêng lẻ. Đối với những bệnh nhân có thận tốt, hiện không có bất cứ hạn chế nào. Tuy nhiên, theo dõi cẩn thận creatinine máu, protein niệu, hồng cầu niệu và phosphate huyết thanh là điều nên làm.

Tenofovir và thận

Do tenofovir đang được sử dụng rộng rãi, cần lưu ý tới độc tính thận lâu dài của nó. Dựa trên 455.392 bệnh nhân năm, tỷ lệ mắc các bất thường về thận được thông báo cho Gilead từ khi thuốc được cấp phép là 29.2 sự kiện cho 100.000 bệnh nhân năm (Nelson 2006). Tuy nhiên, do công tác báo cáo không chính xác nên con số này chưa chắc đã phản ánh đúng tình trạng thực tế.

Biểu hiện thận hàng đầu khi uống tenofovir là hội chứng Fanconi (tỷ lệ mắc 22.4/100.000 bệnh nhân năm). Biểu hiện này gần như luôn đi kèm hạ phosphate máu, đường niệu (đái đường thận với đường máu bình thường) và protein niệu nhẹ. Hội chứng này xảy ra sau trung bình 7 tháng từ khi bắt đầu uống thuốc và biến mất sau 2-8 tuần ngừng thuốc (Izzedine 2004). Hạ phosphate máu đơn thuần không kèm theo đường niệu ở bệnh nhân HIV chưa thể coi là hội chứng Fanconi và có thể là do suy dinh dưỡng, thiếu vitamin D, dùng lợi tiểu hoặc rượu  và không nhất thiết phải ngừng tenofovir.

Trong các nghiên cứu cấp phép cho thuốc, tỷ lệ biến chứng thận (thay đổi độ thanh thải creatinine, đường niệu, protein niệu, toan máu hạ kali) khi điều trị tenofovir không hề cao hơn so với nhóm chứng. Nếu bệnh nhân đã điều trị từ trước thì tỷ lệ gặp hạ phosphate máu là 13% sau 24 tuần (113 tuần: 22%). Con số này cao hơn so với nhóm giả dược, nhưng không liên quan tới các triệu chứng độc ống thận khác (Gallant 2004+2006). Thời gian trung bình để biến chứng thận xuất hiện là 9 tháng (Izzedine 2004). Nguy cơ tăng lên nếu phối hợp với các thuốc độc thận khác, nếu tiền sử bệnh nhân có bệnh thận hoặc suy thận, nhiễm trùng huyết, mất nước, HIV giai đoạn rất nặng hoặc tăng huyết áp mức độ nặng (Nelson 2006).

Tương tự như các NRTI khác, tenofovir được thải qua thận và cần chỉnh liều khi suy thận. Ngược lại với các báo cáo ca bệnh trước đây và thực tế rằng ritonavir làm tăng Cmax và  AUC của tenofovir thêm 30%, phối hợp tenofovir với PI tăng cường là hoàn toàn có thể.  Điều này cũng đã được khẳng định bởi các nghiên cứu in vitro (Izzedine 2005, Ray 2005).

Trong năm đầu điều trị tenofovir, bệnh nhân có thận tốt cần được theo dõi hàng tháng, sau đó là mỗi 3 tháng. Bệnh nhân có rối loạn chức năng thận cần được theo dõi thường xuyên hơn.

Trong trường hợp điều trị cùng với các thuốc độc thận khác hoặc các thuốc thải qua hệ thống vận chuyển của thận ( aminoglycosides, amphotericin B, famciclovir, ganciclovir, pentamidine, vancomycine, cidofovir, IL-2), cần theo dõi chức năng thận hàng tuần.

Liều lượng thuốc kháng retrovirus trong suy thận

Ở mỗi ca bệnh, cần lưu ý đến thông tin kỹ thuật của từng thuốc riêng biệt. Bởi vì NNRTIs và PIs hầu hết được đào thải hoàn toàn qua gan, thường chỉ cần hiệu chỉnh liều đối với NRTI, trừ phi là có kèm thêm suy gan.

Trong bối cảnh điều trị viêm gan C, nên bỏ bớt ribavarin ở những bệnh nhân suy thận (lưu ý: thiếu máu kéo dài) nếu thanh thải creatinine < 50 mL/phút/1.73 m² da. T-20 (Fuzeon™) có thể được dùng ở mức creatinine nội sinh 30 ml/phút/1.73 m² mà không cần giảm liều; chưa có số liệu nói về trường hợp suy thận nặng hơn.

Bảng 2: Liều lượng thuốc kháng retrovirus trong suy thận (liều dùng ban ngày, nếu không có ghi nhận khác). TPM =Thẩm phân máu
Nhóm thuốc Liều chuẩn CrCl (ml/ phút) Liều trong suy thận
AZT 2 x 250 mg > 10 2 x 250 mg
(Retrovir®) < 10 300 – 400 mg
3TC 1 x 300 mg hoặc > 50 Liều chuẩn
(Epivir®) 2 x 150 mg 30 – 49 1 x 150 mg
< 30 150 mg (15 ml) vào ngày 1;
sau đó 100 mg (10 ml)/ngày
50 mg (5 ml) vào ngày 1; sau
đó 25 mg (2,5 ml)/ngày
AZT+3TC 2 x 1 Viên. > 50 Liều chuẩn
(Combivir®) < 50 Không khuyến cáo
ABC 2 x 300 mg > 50 Liều chuẩn
(Ziagen®) < 50 Chống chỉ định
AZT/+3TC+ 2 x 1 Viên. > 50 Liều chuẩn
ABC < 50 Không khuyến cáo
(Trizivir®)
d4T (Zerit®) 2 x 40 mg (> 60 kg) > 50 Liều chuẩn
2 x 30 mg (< 60 kg) 30 – 49 Một phần hai liều chuẩn
< 30 Một phần tư liều chuẩn
ddI 1 x 400 mg (> 60 kg) > 60 Liều chuẩn
(Videx®) 1 x 250 mg (< 60 kg) 30 – 59 Một phần hai liều chuẩn
(phối hợp với TDF 10 – 29 1 x 150 hay 100 mg
không quá 1 x 250 mg) < 10 1 x 100 hay 75 mg
TDF 1 x 245 mg >50 Liều chuẩn
(Viread®) 30 – 49 245 mg mỗi 2 ngày
10 – 29 245 mg mỗi 72-96 giờ
BN lọc máu 245 mg mỗi 7 ngày sau lọc
máu
FTC 1 x 200 mg > 50 Liều chuẩn
(Emtriva®) 30 – 49 200 mg mỗi 2 ngày
15 – 29 200 mg mỗi 72 giờ
< 15 (kể cả lọc 200 mg mỗi 96 giờ
máu)
TDF 1 viên/ngày > 50 Liều chuẩn mỗi 24h
(Truvada®) 30 – 49 Một viên mỗi 48h
<30 và TPM Không khuyến cáo

Các bệnh nhiễm trùng hội và suy thận

Viêm phổi pneumocystis

Bởi do cotrimoxazole gây độc cho thận khi điều trị với liều cao, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng thuốc. Cũng nên tránh dùng pentamidine đường toàn thân ở những bệnh nhân suy thận.

Bảng 3: Điều trị Viêm phổi Pneumocystis trong suy thận
  GFR bình thường GFR >50

ml/phút

GFR 10-

50

ml/phút

GFR <10

ml/phút

Điều chỉnh liều đối với HD/CAPD/cont. NET
Cotrimoxaz ole 960 mg

3 x 3/ngày

 

(tổng cộng 120 mg/kg mỗi ngày)

(100 %

mỗi 12 g)

(100 %

mỗi    12-

24 g)

(50 %

mỗi 24 g)

HD: + ½ liều sau lọc thận CAPD: không hiệu chỉnh CAVH: GFR 10-50 CVVHD: GFR < 10
Dapsone 100 mg

mỗi 24 g

50-100 % 50 % Tránh dùng Tránh dùng
Atovaquon e 750 mg

mỗi 12 g

100 %** 100 %** 100 %** HD: không hiệu chỉnh CAPD: không hiệu chỉnh* CAVH: (GFR < 10)**
Pentamidin 4 mg/kg 100 % 100 % 100 % HD: (GFR < 10)***
e mỗi 24g mỗi Mỗi 48g CAPD: (GFR < 10)**
24-36g Xem phần CAVH: (GFR < 10)**
diễn giải

* chưa có nghiên cứu thích hợp, khuyến cáo dùng liều bình thường,

** chưa có nghiên cứu thích hợp, khuyến cáo dùng liều như đối với GFR < 10ml/phút.

(cont. NET = lọc thận liên tục, HD = lọc thận cách quãng, CAPD = continuous ambulant peritoneal dialysis = thẩm phân phúc mạc cơ động liên tục; CAVH = continuous arterio-venous hemofiltration = lọc máu động-tĩnh mạch liên tục, CVVHD = continuous veno-veno hemodiafiltration = lọc máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục).

Viêm não Toxoplasma

Bảng 4: Điều trị bệnh não toxoplasma ở bệnh nhân suy thận
  GFR

bình thường

GFR > 50

ml/phút

GFR 10-

50ml/phút

GFR

< 10 ml

/phút

Điều chỉnh liều đối với HD/CAPD/cont. NET
Pyrimethamine 50-75 mg 100 % 100 % 100 % HD: không hiệu chỉnh

 

 

  mỗi 24 g       CAPD: không hiệu chỉnh CAVH: không hiệu chỉnh
Clindamycin 150-

300 mg

mỗi 6 g

100 % 100 % 100 % HD: không hiệu chỉnh CAPD: (GFR < 10)* CAVH: (GFR < 10)*

CVVHD:GFR bình thường

Sulfadiazine 2 g mỗi

6 g

Tránh dùng Tránh dùng Tránh dùng Tránh dùng

*= chưa có nghiên cứu thích hợp, khuyến cáo dùng liều như đối với GFR < 10ml/phút.

(cont. NET = lọc thận liên tục, HD = lọc thận cách quãng, CAPD = continuous ambulant peritoneal dialysis = thẩm phân phúc mạc cơ động liên tục; CAVH = continuous arterio-venous hemofiltration = lọc máu động-tĩnh mạch liên tục, CVVHD = continuous veno-veno hemodiafiltration = lọc máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục).

Nhiễm CMV, HSV, VZV

 

Bảng 5: Điều trị CMV, HSV, VZV trong suy thận
Thuốc GFR

bình thường

GFR

> 50

ml/min

GFR 10-50

ml/min

GFR < 10

ml/min

Điều chỉnh liều đối với HD/CAPD/cont. NET
Acyclovir 5-10

mg/kg mỗi 8 g

5 mg/k mỗi

8-12 g

5 mg/kg

mỗi     12-

24 g

2.5 mg/kg mỗi 24 h HD: liều sau lọc thận CAPD: GFR < 10

CAVH: 3.5 mg/kg mỗi 24 g

CVVHD: 6.5-15 mg/kg mỗi 24 g

Ganciclovir 5 mg/kg 3 mg/kg 3 mg/kg 15 mg/kg HD: liều sau thẩm phân
mỗi 12 g mỗi 12 g mỗi 24 h mỗi 24 g CAPD: GFR < 10
nếu nếu GFR CAVH: 3.5 mg/kg mỗi 24 g
GFR 10-25 ml CVVHD: 2.5 mg/kg mỗi 24 h
25-
50 ml
Valgan- ciclovir 900 mg

mỗi 12 g

GFR 40-59 ml / phút 450 mg mỗi 12 g GFR 25-39 ml / phút 450 mg mỗi 24 g GFR 10-24 ml / phút 450 mg mỗi 48 g

để bắt đầu

Không biết Không biết
Foscavir 90 mg/kg

mỗi 12 g

50-

100 %

10-50 % Tránh dùng HD: liều sau lọc thận

CAPD: 60 mg/kg mỗi 48-72 g

CAVH: GFR 10-50

Cidofovir 5 mg/kg

mỗi 7 ngày

100 % 0.5-2 mg/

kg mỗi 7 ngày

Tránh dùng HD: GFR 10-50

CAPD: GFR 10-50

CAVH: tránh dùng

Famciclovir 250 mg mỗi 8g uống Mỗi 12g Mỗi 48g 50 % mỗi

48 g

HD: liều sau lọc thận CAPD: ?

CAVH: GFR 10-50

(cont. NET = lọc thận liên tục, HD = lọc thận cách quãng, CAPD = continuous ambulant peritoneal dialysis = thẩm phân phúc mạc cơ động liên tục; CAVH = continuous arterio-venous hemofiltration = lọc máu động-tĩnh mạch liên tục, CVVHD = continuous veno-veno hemodiafiltration = lọc máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục).

Hỏi đáp - bình luận