Bệnh truyền nhiễm

Điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:
  1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV

1.1  Mục đích của điều trị ARV ở trẻ em nhiễm HIV

  • Ức chế sự nhân lên của HIV và kìm hãm lượng trong máu ở mức thấp nhất.
  • Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh Nhiễm trùng cơ hội.
  • Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho trẻ.
  • Duy trì sự phát triển bình thường cho trẻ cả về thể chất và trí tuệ.

1.2  Nguyên tắc điều trị ARV

  • Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc, dinh dưỡng, hỗ trợ y tế, tâm lý và xã hội cho trẻ nhiễm HIV/AIDS.
  • Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc.
  • Điều trị ARV là điều trị suốt đời; trẻ cần phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả điều trị và tránh kháng thuốc.
  • Trẻ nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần được tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh Nhiễm trùng cơ hội.

1.3  Các nhóm thuốc ARV được sử dụng tại Việt Nam

  • Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI).
  • Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside (NNRTI).
  • Nhóm ức chế men protease (PI).

2.  Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị bằng ARV ở trẻ em cần dựa vào tình trạng chẩn đoán nhiễm HIV, lứa tuổi, GĐLS và giai đoạn miễn dịch của trẻ.

  1. Tr có chẩn đoán xác định nhiễm HIV:
    • Tr < 12 tháng tuổi: điều trị ngay, không phụ thuộc vào GĐLS và tế bào
    • Tr từ 12 tháng tuổi trở lên, chỉ định khi:

+ GĐLS 4, không phụ thuộc vào tế bào CD4;

+ GĐLS 3, không phụ thuộc vào tế bào CD4. Tuy nhiên trẻ mắc lao, LIP, bạch sản dạng lông miệng, giảm tiểu cầu nên điều trị trước và trì hoãn ARV nếu tế bào CD4 còn ở trên ngưỡng “Suy giảm nặng” theo lứa tuổi; nếu không làm được xét nghiệm tế bào CD4 xem xét điều trị ARV

+ GĐLS 2 và tế bào CD4 (hoặc tổng số tế bào lympho) ở dưới ngưỡng “Suy giảm nặng” theo lứa tuổi

+ GĐLS 1 và tế bào CD4 ở dưới ngưỡng “Suy giảm nặng theo lứa tuổi”

  1. Tr dưới 18 tháng tuổi chưa chẩn đoán xác định nhiễm HIV bằng xét nghiệm vi rút, nhưng được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng.

3.  Chuẩn bị sẵn sàng điều trị bằng ARV

Quá trình chuẩn bị sẵn sàng điều trị ARV cần tiến hành từ khi trẻ được quản lý tại cơ sở điều trị; các nội dung chuẩn bị sẵn sàng điều trị nên lồng ghép trong các lần tái khám để đảm bảo trẻ được điều trị kịp thời khi đủ tiêu chuẩn điều trị.

3.1  Đánh giá trước điều trị

  • Cần tiến hành những bước như sau cho trẻ đủ tiêu chuẩn điều trị bằng ARV.
  • Đánh giá lại GĐLS và giai đoạn miễn dịch.
  • Sàng lọc lao và các bệnh Nhiễm trùng cơ hội khác, khám hoặc hội chẩn với các dịch vụ y tế khác (lao, da liễu,…) khi cần. Điều trị ngay các bệnh Nhiễm trùng cơ hội cấp tính và lao nếu có.
  • Làm các xét nghiệm cơ bản để chọn phác đồ phù hợp: CTM/Hgb, men
  • Hỏi tiền sử dùng thuốc ARV của mẹ và của trẻ, lý do sử dụng , phác đồ cụ thể; sự tuân thủ, tiến triển trong quá trình điều trị,…
  • Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, hoàn cảnh gia đình của trẻ, sự mong muốn được điều trị của gia đình/người chăm sóc trẻ.
  • Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho trẻ.
  • Thông báo về kế hoạch chuẩn bị điều trị ARV cho gia đình/người chăm sóc trẻ.
  • Điều trị dự phòng CTX và các dự phòng khác nếu có chỉ định.

3.2  Tư vấn trước điều trị

Tư vấn cho cha mẹ/người chăm sóc và cho trẻ (nếu trẻ đã lớn) về “Kiến thức điều trị bằng thuốc ARV” bao gồm:

  • Tiến triển của nhiễm HIV, lợi ích của điều trị và các thuốc ARV chỉ định cho trẻ;
  • Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, các biện pháp tăng cường sự tuân thủ;
  • Phác đồ điều trị, cách chia và đong thuốc, cách bảo quản thuốc;
  • Cách giải quyết tình huống trẻ nôn sau uống thuốc, các tác dụng phụ của thuốc và cách xử trí;
  • Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại cơ sở điều trị, tại nhà.

3.3  Đánh giá sẵn sàng điều trị

  • Đánh giá hiểu biết của cha, mẹ/người chăm sóc trẻ về HIV, ARV và tầm quan trọng của tuân thủ.
  • Tư vấn lại nếu cha mẹ/người chăm sóc chưa đủ kiến thức. Rút ngắn thời gian tư vấn trong trường hợp trẻ có tình trạng nặng và cần điều trị ARV sớm.
  • Kiểm tra lại các thông tin: nơi cư trú, địa chỉ liên lạc khi cần, hỗ trợ của cộng đồng.
  • Cha, mẹ/người chăm sóc trẻ ký cam kết tham gia điều trị cho trẻ.
  • Lưu ý: Nếu trẻ cần được điều trị ngay, cấp thuốc ARV để điều trị và lập kế hoạch tư vấn cho từng lần khám tiếp theo, hoặc cho nhập viện.

3.4  Bắt đầu điều trị

  • Chỉ định phác đồ bậc 1 cho tất cả trẻ em bắt đầu được điều trị. Cần chú ý tiền sử tiếp xúc với NVP để lựa chọn phác đồ phù hợp.
  • Cấp thuốc ARV và hướng dẫn lại cho cha, mẹ/người chăm sóc về các loại thuốc trẻ được điều trị, cách sử dụng, lịch tái khám.  Đảm  bảo  cha mẹ/người chăm sóc có kế hoạch tuân thủ điều trị và biết cách xử trí khi gặp khó khăn.
  • Hướng dẫn cách bảo quản thuốc tại nhà.
  • Chọn dạng thuốc (nước, viên) phù hợp cho từng trẻ và theo lứa tuổi, cân nặng.
  • Liều lượng thuốc được tính theo cân nặng hoặc diện tích
  • Cần tính liều để chọn viên thuốc có hàm lượng phù hợp với cân nặng của từng trẻ, không nên cắt viên thuốc nhỏ hơn ½ viên.
  • Lưu ý: các tương tác thuốc khi lựa chọn phác đồ.

4.  Các phác đồ điều trị bậc 1

4.1  Phác đồ cho trẻ em bắt đầu được điều trị bằng ARV (trừ trường hợp trẻ đã tiếp xúc với NVP qua DPLTMC trong vòng 12 tháng)

4.1.1 Phác đồ chính: AZT + 3TC + NVP

– Chỉ định: Cho tất cả trẻ em bắt đầu điều trị ARV chưa tiếp xúc với NVP hoặc đã tiếp xúc (qua DPLTMC) đã trên 12 tháng.

– Lưu ý:

+ Không điều trị phác đồ này cho trẻ có Hgb < 80g/l; Nếu đang điều trị Hgb < 70g/l cần thay AZT;

+ Thận trọng khi sử dụng NVP trên trẻ có ATL tăng gấp 2,5 lần trị số bình thường và trẻ đang điều trị lao bằng phác đồ có Rifampicin.

4.1.2  Các phác đồ thay thế

Phác đồ d4T + 3TC + NVP

  • Lưu ý: Thận trọng khi sử dụng NVP trên trẻ có ATL > 2,5 lần trị số bình thường và trẻ đang điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin.
  • Chỉ định: Sử dụng phác đồ này khi trẻ không dùng được AZT.

Phác đồ AZT + 3TC + EFV

  • Chỉ định: Sử dụng phác đồ này cho trẻ không dùng được d4T và NVP, hoặc đang điều trị lao phác đồ có rifampicin nhưng trên 3 tuổi và cân nặng > 10kg.

– Lưu ý:

+ Không điều trị phác đồ này khi Hgb < 80g/l. Nếu đang điều trị, Hgb < 70g/l, thay AZT;

+ Không điều trị phác đồ này cho trẻ dưới 3 tuổi hoặc cân nặng < 10kg, trẻ nữ vị thành niên có thai trong 3 tháng đầu, hoặc trẻ bị bệnh tâm thần (tiền sử và hiện tại).

Phác đồ d4T + 3TC + EFV

  • Chỉ định: Sử dụng phác đồ này cho trẻ không dùng được NVP và AZT, hoặc đang điều trị lao phác đồ có Rifampicin nhưng trên 3 tuổi và cân nặng > 10kg.

– Lưu ý:

+ Không điều trị phác đồ này cho trẻ dưới 3 tuổi hoặc cân nặng < 10kg, trẻ vị thành niên có thai trong 3 tháng đầu, hoặc trẻ bị bệnh tâm thần.

  1. Phác đồ ba thuốc NRTI: AZT hoặc d4T + 3TC + ABC
    • Chỉ định: Sử dụng phác đồ này cho trẻ không sử dụng được NVP và EFV hoặc đang điều trị lao bằng phác đồ có Rifampicin nhưng dưới 3 tuổi và cân nặng <10kg. Nên hạn chế dùng phác đồ này.

4.2   Phác đồ cho trẻ dưới 12 tháng tuổi đã tiếp xúc với NVP (mẹ hoặc trẻ được điều trị DPLTMC bằng phác đồ có NVP)

4.1.1 Phác đồ chính: AZT + 3TC + LPV/r

– Chỉ định: Sử dụng phác đồ này cho tất cả các trẻ dưới 12 tháng tuổi đã tiếp xúc với NVP qua dự phòng LTMC.

4.2.2  Phác đồ thay thế

  1. d4T + 3TC + LPV/r
    • Chỉ định: Sử dụng phác đồ này cho trẻ có chống chỉ định hoặc không dung nạp được AZT.
  2. ABC + 3TC + LPV/r
    • Chỉ định: Sử dụng phác đồ này cho trẻ có chống chỉ định hoặc không dung nạp được AZT, d4T.
  3. AZT + 3TC + NVP hoặc d4T + 3TC + NVP
    • Chỉ định: Sử dụng phác đồ này khi không có LPV/r.

5.  Điều trị ARV ở trẻ khi có các bệnh Nhiễm trùng cơ hội kèm theo

– Chỉ định điều trị bằng ARV nhằm mục đích kìm hãm sự phát triển của HIV và cần cân nhắc giữa:

+ Điều trị ARV để hệ thống miễn dịch phục hồi chống lại nhiễm trùng cứu sống và kéo dài đời sống của người bệnh;

+ Tuy nhiên khi tình trạng miễn dịch được phục hồi, ở bệnh nhân sẽ có nguy cơ xuất hiện hội chứng phục hồi miễn dịch và nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ cũng như xuất hiện sự tương tác giữa các thuốc đang điều trị.

– Vì vậy cần lưu ý một số nguyên tắc điều trị bằng ARV khi có Nhiễm trùng cơ hội:Điều trị ARV ở trẻ khi có các bệnh Nhiễm trùng cơ hội kèm theo

+ Luôn luôn điều trị các bệnh Nhiễm trùng cơ hội cấp trước;

+ Bắt đầu điều trị thuốc ARV khi các bệnh Nhiễm trùng cơ hội đã ổn định trên lâm sàng;

+ Thận trọng đối với tình trạng tương tác và ngộ độc thuốc;

+ Chú ý phát hiện và xử trí kịp thời hội chứng phục hồi miễn dịch.

– Đặc biệt sau khi điều trị bằng ARV, thường xuất hiện hội chứng phục hồi miễn dịch làm cho tình trạng bệnh nhân nặng hơn, vì vậy nên trì hoãn ARV cho hết giai đoạn điều trị tấn công khi có các bệnh Nhiễm trùng cơ hội sau:

+ Lao;

+ Nhiễm nấm Penicilliose; (kiểm tra lại tên)

+ Nhiễm Toxoplasmose;

+ Nhiễm Cryptococcose;

+ Viêm phổi do PCP.

5.1  Điều trị ARV ở trẻ mắc lao

5.1.1 Trẻ được phát hiện lao trước khi điều trị ARV

  • Nếu bệnh nhân chỉ có lao phổi (giai đoạn lâm sang 3) và không có các bệnh lý khác của GĐLS 3, 4 hoặc CD4 của bệnh nhân ở ngưỡng không suy giảm hoặc suy giảm nhẹ theo lứa tuổi:

+ Cần tiến hành điều trị lao;

+ Sau khi hoàn thành điều trị lao đánh giá lại và bắt đầu xem xét điều trị ARV.

  • Nếu bệnh nhân đang mắc lao phổi và đang mắc (hoặc đã từng mắc) các bệnh lý khác thuộc GĐLS 3, 4 hoặc CD4 của bệnh nhân ở ngưỡng suy giảm tiến triển:

+ Cần tiến hành điều trị lao trước;

+ Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành giai đoạn điều trị lao tấn công.

  • Nếu bệnh nhân đang mắc lao ngoài phổi hoặc CD4 của bệnh nhân ở ngưỡng xuy giảm nặng của lứa tuổi:

+ Điều trị lao trong vòng 2 – 8 tuần và theo dõi tiến triển điều trị;

+ Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc tiến hành điều trị ARV.

  • Phác đồ điều trị ARV ở trẻ em đang điều trị lao có Rifampicin:

+ Trẻ ≤ 3 tuổi và cân nặng < 10kg: AZT hoặc d4T +3TC + ABC; Nếu không sẵn có ABC có thể xem xét dùng AZT+3TC+NVP;

+ Trẻ > 3 tuổi và cân nặng > 10kg: AZT hoặc d4T +3TC + EFV.

  • Lưu ý: Có thể sử dụng lại phác đồ có NVP khi điều trị lao bằng phác đồ có Rifampicin kết thúc.

5.1.2  Trẻ được phát hiện lao trong khi điều trị ARV

Cần xác định xem lao là biểu hiện của hội chứng PHMD hay thất bại điều trị. Nếu là hội chứng PHMD: Tiếp tục điều trị ARV nếu trẻ vẫn dung nạp thuốc;

Điều trị lao theo phác đồ Quốc gia;

  • Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng trẻ nặng và không dung nạp được thuốc. Bắt đầu lại các thuốc ARV khi hội chứng viêm PHMD thuyên giảm và trẻ dung nạp thuốc.
  • Lựa chọn phác đồ ARV tránh tương tác thuốc:

+ Nếu trẻ đang dùng phác đồ bậc1 không có NVP, tiếp tục phác đồ đã dùng;

+ Nếu trẻ đang dùng phác đồ bậc 1 có NVP:

++  Thay NVP bằng ABC nếu trẻ ≤ 3 tuổi hoặc cân nặng dưới 10 kg; Thay NVP bằng EFV nếu trẻ > 3 tuổi và cân nặng trên 10 kg và quay về phác đồ chuẩn d4T + 3TC+ NVP khi kết thúc điều trị lao;

++  Nếu không có ABC hoặc EFV tiếp tục dùng NVP.

+ Nếu trẻ đang điều trị phác đồ có LPV/r: cân nhắc tăng liều Ritonavir bằng liều Lopinavir.

5.2  Viêm phổi do PCP, nhiễm nấm Penicilliose, nhiễm Toxoplasmose, Cryptococcose

5.1.1 Nếu bệnh nhân chưa được điều trị bằng ARV

  • Cần điều trị các bệnh Nhiễm trùng cơ hội này trước.
  • Khi điều trị kết thúc giai đoạn tấn công chuyển sang dai đoạn điều trị duy trì xem xét điều trị bằng ARV.

5.2.2  Nếu bệnh nhân đang điều trị bằng ARV

Cần xem xét đây là hội chứng PHMD hay thất bại điều trị.

Nếu là hội chứng PHMD:

  • Tiếp tục điều trị ARV nếu trẻ vẫn dung nạp thuốc.
  • Điều trị Nhiễm trùng cơ hội theo căn nguyên;
  • Lưu ý các tương tác thuốc, nếu có.
  • Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng chung của trẻ nặng lên và không dung nạp được thuốc.

+ Xem xét điều trị Corticosteroid khi hội chứng viêm PHMD nặng: Prednisolone hoặc Methylprednisolone uống hoặc tiêm, liều 0,5-1,0mg/kg/ngày cho đến khi tình trạng trẻ cải thiện, sau đó giảm dần liều trong 1-2 tuần;

+ Bắt đầu lại các thuốc ARV khi hội chứng viêm PHMD thuyên giảm và trẻ dung nạp thuốc.

Nếu do thất bại điều trị:

  • Điều trị bệnh Nhiễm trùng cơ hội mới theo căn nguyên;
  • Hội chẩn (hoặc chuyển tuyến) đánh giá thất bại điều trị và đổi phác đồ bậc 2.

5.3  Điều trị ARV ở trẻ đồng nhiễm viêm gan

Ở bệnh nhân nhiễm HIV thường có đồng nhiễm viêm gan, vì vậy nếu có điều kiện nên làm xét nghiệm xác định đồng nhiễm viêm gan B và C ngay từ khi đăng ký điều trị. Tiêu chuẩn điều trị bằng ARV cho trẻ có đồng nhiễm viêm gan B và C cũng như mọi trẻ nhiễm HIV khác.

5.3.1  Nếu bệnh nhân chưa được điều trị bằng ARV

Trước khi điều trị bằng ARV cần kiểm tra men gan theo quy định. Nếu men gan (ALT) tăng ≥ 2,5 lần bình thường:

+ Đối với trẻ trên 3 tuổi: Tốt nhất, sử dụng phác đồ AZT (hoặc d4T) + 3TC + EFV;

+ Đối với trẻ dưới 3 tuổi hoặc không có EFV: Sử dụng phác đồ AZT (hoặc d4T) + 3TC + NVP; theo dõi sát xét nghiệm ALT.

Không nên chọn phác đồ ARV có NVP khi ALT > 5 lần trị số bình thường.

Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chẽ men gan, đặc biệt trong giai đoạn viêm gan đang tiến triển:

  • Nếu ALT ≤ 5 lần chỉ số bình thường, vẫn tiếp tục điều trị;
  • Nếu ALT tăng từ 5-10 lần chỉ số bình thường, tiếp tục phác đồ điều trị nhưng phải theo dõi chặt chẽ, làm xét nghiệm men gan 1 – 2 tuần/lần;
  • Nếu ALT tăng >10 lần, hoặc tăng gấp 5 lần kèm theo vàng da cần thay NVP bằng EFV hoặc bằng PI.

Thuốc 3TC có tác dụng điều trị viêm gan B. Trong trường hợp cần thay đổi phác đồ điều trị nên tiếp tục 3TC trong phác đồ mới để tránh bùng phát viêm gan B.

5.3.2  Nếu bệnh nhân đang điều trị bằng ARV

Viêm gan cấp dễ xảy ra trên bệnh nhân có đồng nhiễm HIV/VGB trong vài tháng đầu được điều trị bằng ARV và thường là biểu hiện của hội chứng viêm PHMD. Thường khó phân biệt với ngộ độc gan do ARV. Cần theo dõi lâm sàng và xét nghiệm men gan chặt chẽ và sử trí như trường hợp viêm gan.

5.4  Một số tình huống cần lưu ý khi điều trị ARV

  • Dị ứng thuốc: Không cho ARV khi có dị ứng cấp.
  • Thiếu máu: Điều trị căn nguyên. Nếu không thấy căn nguyên, dùng ARV không có AZT.
  • Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium, bệnh do CMV, tiêu chảy do Cryptosporidium và Microsporidium: Điều trị ARV kết hợp với điều trị Nhiễm trùng cơ hội. Chú ý tương tác thuốc.
  • Phát ban sẩn ngứa, viêm da tuyến nhờn: Điều trị ARV.

Hỏi đáp - bình luận