Viêm đại – trực tràng loét xuất huyết

Tên khác: viêm loét đại tràng, viêm đại-trực tràng loét chảy máu.

Định nghĩa

Bệnh gây viêm loét mạn tính, tác động tới niêm mạc của trực tràng và đại tràng trái, nhưng có thể lan tràn rộng dần ra toàn bộ đại tràng.

Căn nguyên

Chưa rõ. Tỷ lệ mắc bệnh có tính chất gia đình cao. Có tác giả cho rằng bệnh có thể có nguồn gốc tâm thể (bệnh do rối loạn tâm thần nhưng thể hiện bởi tổn thương thực thể).

Giải phẫu bệnh

Nói chung bệnh bắt đầu ở trực tràng và có thể chỉ khu trú ở đây (trường hợp này gọi là viêm trực tràng hoặc viêm loét trực tràng), nhưng cũng có thể lan rộng dần ra phần lớn đại tràng tới tận manh tràng, thậm chí tới hồi tràng. Niêm mạc đại tràng bị sung huyết, phù nề, và có những chấm xuất huyết vào giai đoạn bệnh cấp tính. Niêm mạc đại tràng mủn và chảy máu ngay khi bị động chạm rất nhẹ (nói một cách bóng bảy là “niêm mạc ra máu như khóc”). Tới giai đoạn muộn hơn, có những vết loét do nhiều apxe nhỏ như hạt kê tụ tập lại. Tới giai đoạn mạn tính, thì niêm mạc trở nên nhợt nhạt và mất cấu trúc bình thường. Những vùng xơ hoá có thể làm biến dạng chu vi của lòng đại tràng và có thể thấy những giả polyp hoặc polyp bị viêm. Quan sát dưới kính hiển vi thường hay thấy lớp niêm mạc và dưới niêm mạc bị thâm nhiễm, kèm theo sung huyết mạnh. Có nhiều apxe cực nhỏ (micro-apxe). Cũng như trong bệnh Crohn, không thấy có cấu tạo u hạt.

Triệu chứng

Phụ nữ mắc bệnh với tỷ lệ cao hơn nam giới, và ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên bệnh hay khởi phát ở giữa 20 và 30 tuổi và diễn biến thành từng đợt.

HỘI CHỨNG LỴ: nói chung bắt đầu theo kiểu cấp tính, ở một bệnh nhân chưa hề có tiền sử bệnh tiêu hoá, với ỉa chảy có lẫn máu nhiều hoặc ít, kèm theo đau bụng, mót đại tiện nhưng không có phân (giả mót đại tiện), và thường bị đau bụng mót đại tiện. Phân lỏng, thường không có chất phân, đôi khi phân là chất nhày-mủ.

NHỮNG DẤU HIỆU TOÀN THÂN: cơ thể suy nhược, chán ăn, gày yếu, sốt từ mức độ nhẹ tới nhiệt độ cao quá 38°-39°C (đây là dấu hiệu bệnh nặng).

Nội soi

• Soi trực tràng: chẩn đoán dựa vào xét nghiệm này, khi soi sẽ thấy niêm mạc trực tràng màu đỏ, bóng, đụng chạm nhẹ đến là chảy máu ngay. Trong khi soi trực tràng thì nên làm thêm sinh thiết (xem: giải phẫu bệnh ở phần trên).
• Soi đại tràng: soi đại tràng và hồi tràng bằng ống soi mềm được chỉ định trong trường hợp ruột bị hẹp, và trong những thể lan rộng cũng như trong trường hợp nghi ngờ thoái hoá ung thư.

X quang

• Trong những thể nặng, chụp X quang bụng không chuẩn bị có thể thấy đại tràng bị giãn to và dấu hiệu này là một chống chỉ định nội soi đại tràng.
• Thụt baryt cho thấy hình ảnh những chỗ hẹp ở đại tràng, mất hình ảnh các bướu đại tràng, hình ảnh niêm mạc như mặt đá với những mảng khuyết dạng giả polyp và hình ảnh niêm mạc có đường viền kép.

Xét nghiệm cận lâm sàng: không đặc hiệu. Trong những thể nặng, có thiếu máu, tăng bạch cầu trong máu, tốc độ máu lắng tăng, giảm protein huyết, giảm kali huyết, rối loạn acid-base (rối loạn kiềm-toan).

Các thể lâm sàng

• Thể nhẹ: bệnh nhân không giảm cân, không sốt, đại tiện phân mềm, đôi khi có vết máu, đau bụng không rõ rệt. Những thể này có thể tồn tại lâu mà không được phát hiện.
• Viêm loét trực tràng: tổn thương khu trú ở trực tràng, tiên lượng tốt.
• Thể nặng trung bình: bệnh nhân sút cân, sốt nhẹ, đau bụng, đại tiện 4-5 lần mỗi ngày. Diễn biến nặng dần và đôi khi trầm trọng, nhưng lại tiếp theo bởi một đợt thuyên giảm với thời gian thay đổi.
• Cơn bệnh rất nặng, bùng phát thường hay thấy nhất là ở trẻ em và người lớn còn trẻ tuổi. Bệnh nhân đại tiện liên tục, sốt cao, tình trạng toàn thân suy giảm nặng nề, gầy yếu nhanh chóng. Nói chung tổn thương lan tràn ra toàn bộ đại tràng. Tiên lượng rất xấu.
• Thể mạn tính gây tàn phế.

Biến chứng

TẠI CHỖ

• Chảy máu đường tiêu hoá thấp: là biến chứng hay gặp nhất.
• To đại tràng nhiễm độc:đại tràng giãn rất to do bệnh tác động tới hệ thần kinh thực vật gây ra liệt lớp cơ của thành đại tràng (viêm đại tràng nhiễm độc). Biến chứng này kèm theo bởi tình trạng nhiễm độc-nhiễm khuẩn nặng, rối loạn điện giải, cơ thể mất nước, nguy cơ thủng đại tràng.
• Thủng:nói chung xảy ra sau biến chứng to đại tràng nhiễm độc.
• Rò:hay gặp nhất là rò trực tràng-âm đạo.
• Rò hậu môn.
• Hẹp ruột do sẹo:hiếm thấy.
• Thoái hoá ung thư:ung thư đại tràng là biến chứng của những trường hợp viêm đại tràng lan rộng đã diễn biến lâu hơn 10 năm. Dấu hiệu tiền ung thư là xuất hiện hình ảnh loạn sản niêm mạc trực-đại tràng phát hiện được ở bệnh phẩm sinh thiết qua nội soi. Nên có chương trình theo dõi cho bệnh nhân bằng nội soi hàng năm nếu thấy viêm đại tràng lan rộng (quá góc đại tràng) và diễn biến đã quá 7 năm.

TOÀN THÂN: viêm những khớp xương lớn, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, rối loạn da (ban đỏ nút, viêm mủ da), rối loạn ở nhãn cầu (viêm phần trước màng mạch), viêm gan mạn tính tấn công, ung thư đường mật, viêm đường mật xơ hoá, sỏi mật và sỏi đường tiết niệu, tăng khả năng đông máu.

Chẩn đoán

Dựa vào triệu chứng ỉa chảy phân lẫn máu kéo dài hơn một tuần, và vào hình ảnh soi trực tràng và hình ảnh mô học đặc hiệu.

Chẩn đoán phân biệt với những bệnh sau đây:

• Bệnh Crohn:xem bệnh này. Trong 20% số trường hợp khó phân biệt, thậm chí không thể phân biệt được hai bệnh này với nhau.
• Tất cả mọi bệnh gây ỉa chảy và chảy máu trực tràng,đặc biệt là bệnh lỵ trực khuẩn và ỉa chảy do virus, những trường hợp u lành tính hoặc ác tính của trực tràng, đại tràng sigma hoặc đại tràng, bệnh túi thừa đại tràng, bệnh viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ và bệnh loạn sản mạch máu của đại tràng.
• Bệnh amip cấp:bệnh này có thể giống viêm đại-trực tràng loét xuất huyết. Phân biệt bằng xét nghiệm tìm Entamoeba hystoliticatrong phân hoặc trong dịch nhày lấy được bằng soi trực tràng.
• Viêm trực tràng do bệnh lậu: biểu hiện lâm sàng và hình ảnh nội soi giống với viêm trực-đại tràng loét xuất huyết. Tuy nhiên trong dịch nhày của trực tràng có lậu cầu khuẩn.
• Viêm đại tràng giả mạc:xuất hiện sau khi sử dụng thuốc kháng sinh và vào giai đoạn hậu phẫu.

Tiên lượng

Trong khoảng 10% số trường hợp, sau đợt bệnh cấp tính đầu tiên thì bệnh thuyên giảm trong vòng 15 năm hoặc lâu hơn, 10% trường hợp tiếp tục với viêm đại tràng tiến triển liên tục, và 80% trường hợp bệnh tiến triển thành từng đợt tiếp theo bởi những thời kỳ thuyên giảm dài hoặc ngắn., có 20% số bệnh nhân do những đợt diễn biến nặng nên phải can thiệp phẫu thuật và nhờ thế mà trả lại cho bệnh nhân cuộc sống với tuổi thọ và chất lượng bình thường.

Tỷ lệ tử vong thấp, và nguyên nhân tử vong là do biến chứng, đặc biệt là chảy máu ở ạt, chứng to đại tràng nhiễm độc, nhiễm khuẩn huyết, ung thư trực-đại tràng, (nguy cơ ung thư hoá sau 10 năm diễn biến là 1%).

Điều trị

• Các biện pháp toàn thân:nghỉ ngơi, thuốc làm dịu (an thần), điều trị triệu chứng ỉa chảy một cách thận trọng (xem: thuốc chống ỉa chảy), vì có thể làm tăng nguy cơ mắc chứng to đại tràng nhiễm độc. Chống rối loạn điện giải. Nếu cần thì nuôi dưỡng bằng đường ngoài tiêu hoá trong giai đoạn cấp tính.
• Chế độ ăn uống(xem: chế độ ăn trong trường hợp ỉa chảy): ngừng ăn trái cây và rau sống có thể cải thiện được phần nào những triệu chứng của bệnh.
• Mesalazin hoặc sulfasalazin (xem các thuốc này): chỉ định theo đường uống đối với những thể tiến triển (mesalazin, 1,5 g/ ngày). Đối với thể trực tràng hoặc đại tràng sigma – trực tràng thì cho thuốc theo đường trực tràng (thuốc đạn).
• Corticoid: là thuốc dùng trong những đợt cấp tính:

+ Đường uống: đối với những thể nặng trung bình, cho 15- 20 mg prednison 2 lần mỗi ngày cho tới khi bệnh thuyên giảm. Sau đó giảm liều lượng dần dần và tuỳ theo diễn biến có thể ngừng thuốc. Cho prednison liên tục đôl với những thể không tiến triển cũng không có tác dụng phòng ngừa tái phát.

+ Đường thụt hoặc đặt miếng xốp thấm thuốc ở trực tràng: hydrocortison (100 mg mỗi ngày), được chỉ định đối với những thể có tổn thương ở đại tràng xuống hoặc viêm trực tràng. Thụt thuốc vào buổi tối và càng giữ được lâu càng tốt. Sau 2 tuần thì giảm số lần thụt rồi ngừng hẳn.

+ Đường tĩnh mạch: truyền tĩnh mạch liên tục hydrocortison (100 mg cứ 6-8 giờ một lần), được chỉ định cho những thể cấp tính nặng, ỉa chảy rất nhiều lần và cho trường hợp to đại tràng nhiễm độc. Liệu trình phải tiếp tục cho tới khi bệnh thuyên giảm (trung bình 1-2 tuần). Sau đó thì chuyển sang prednison theo đường uống.

• Các thuốc ức chế miễn dịch: Ciclosporin, azathioprin, và methotrexat có những chỉ đinh trái ngược nhau. Đôi khi các thuốc này cho phép giảm liều corticoid khi corticoid không được dung nạp tốt.

• Truyền máu: trong trường hợp thiếu máu nặng.

Ngoại khoa:

+ Cắt đại-trực tràng và mở thông hồi tràng: được chỉ định trong những thể gây tàn phế, kháng lại các biện pháp điều trị nội khoa và trong trường hợp thoái hoá ung thư. cắt đại-trực tràng cũng được chỉ định trong trường hợp chảy máu ở ạt nhất là ở trực tràng.

+ Cắt đại tràng: được chỉ định trong trường hợp bệnh diễn biến siêu cấp tính, chứng to đại tràng nhiễm độc, nhưng không đáp ứng với corticoid truyền tĩnh mạch trong vòng 24 giờ, hoặc trong trường hợp thủng đại tràng. Mỏm cụt đại tràng sigma – trực tràng sẽ được cắt bỏ nốt vào thì thứ hai.

Những biện pháp điều trị nặng nề này cần được sự hỗ trợ về tâm lý quan trọng cho bệnh nhân khi chuẩn bị mổ cũng như trong giai đoạn sau mổ.