Ung thư đại tràng và trực tràng

Tên khác: ung thư đại-trực tràng hoặc trực-đại tràng.

Mục lục

Tỷ lệ mắc bệnh

Đây là loại ung thư gặp nhiều nhất ở những người không hút thuốc lá; tỷ lệ mắc ung thư đại-trực tràng đang ngày càng tăng ở những nước phát triển, ở châu Âu cứ 100.000 dân thì có 20- 30 người mắc bệnh, ở nước Pháp có khoảng 25.000 trường hợp mới mắc bệnh hàng năm. Nam giới mắc bệnh nhiều hơn hai lần so với nữ giới. Bệnh thường xuất hiện giữa 50 và 60 tuổi.

Những yếu tố thuận lợi

Di truyền: những thể gia đình thường khu trú ở đại tràng phải và xuất hiện trước 50 tuổi. Có thể thấy mất đoạn ở các nhiễm sắc thể 5, 17, và 18.
Polyp dạng tuyến và lông, bệnh polyp gia đình.
Hội chứng Lynch: thể tố bẩm di truyền của ung thư đại-trực tràng, không có bệnh polyp, di truyền kiểu trội với mức ngoại hiện (thể hiện của rối loạn di truyền ra bên ngoài) gần 100%. Người ta phân biệt typ 1 chỉ liên quan riêng đến ung thư đại-trực tràng, và typ 2 liên kết giữa ung thư đại tràng với ung thư nội mạc tử cung, đôi khi với ung thư vú, ung thư buồng trứng, và ung thư đường tiết niệu.
Viêm trực-đại tràng loét xuất huyết sau 10 năm diễn biến, bệnh Crohn tuy hiếm hơn.
Chế độ ăn ít chất sợi hoặc quá nhiều mỡ động vật.

Giải phẫu bệnh

Trong 95% số trường hợp ung thư đại-trực tràng là carcinom tuyến với những tế bào hình trụ tạo nên những tuyến không đều đặn, thường chế tiết chất mucin (chất nhày), và thường phát triển trên những polyp có sẵn. Vị trí: 15% ở đại tràng lên và manh tràng, 10% ở đại tràng ngang, 5% ở đại tràng xuống, 25% ở đại tràng sigma, và 45% ở trực tràng. Trong 50% số trường hợp khối u có xu hướng phát triển theo kiểu “đai thùng” (tế bào u xâm lấn vào trong thành ruột gây tắc). Ung thư có thể xâm lấn qua cả thành ruột và lan toả vào phúc mạc (gọi là bệnh carcinom phúc mạc). Khi tế bào ung thư lan tràn theo đường bạch huyết thì di căn sẽ tới các hạch bạch huyết địa phương và hạch mạc treo ruột. Khi tế bào ung thư lan theo đường máu thì di căn sẽ tới gan, phổi và não.

Triệu chứng

Ung thư đại tràng thường diễn biến lâu ngày trước khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Thường chỉ có khám bệnh hệ thống (định kỳ sàng lọc) mới phát hiện được sớm. Các triệu chứng bao gồm:

Đau bụng hoặc đau vùng thắt lưng.

Chuyển vận chất ở ruột bị rối loạn: có những đợt táo bón xen kẽ với ỉa chảy.
Ung thư đại tràng phải nằm ở đoạn dưới (thấp) thường có biểu hiện phân có máu (ỉa phân đen) hoặc dấu hiệu thiếu máu thiếu sắt vì chảy máu ẩn.
Ung thư đại tràng trái có thể gây chướng bụng và những triệu chứng báo hiệu tắc ruột.
Khi đã tới giai đoạn muộn thì ung thư có thể xâm lấn vào hệ thống tiết niệu-sinh dục gây ra đa tiểu tiện (tiểu tiện nhiều lần), tiêu tiện có máu, lỗ rò âm đạo.
Thăm trực tràng bằng ngón tay cho phép đánh giá kích thưổc, vị trí, và tính di động của khối u nằm ở nửa dưới trực tràng.
Trong 25% số trường hợp, di căn gan được phát hiện ngay từ đầu mà không nhận ra ung thư nguyên phát từ trước.
Biến chứng:tắc ruột cấp tính (nhất là với trường hợp ung thư đại tràng trái), apxe quanh khối u, di căn tới gan và phúc mạc, thủng đại tràng và viêm phúc mạc.

X quang: đối với ung thư đại tràng, kỹ thuật thụt baryt kinh điển và đôi pha kép cho thấy hình ảnh vết khuyết của ổ loét hoặc hình ảnh của chỗ hẹp. Tuy nhiên, thụt baryt kém tin cậy hơn trong việc phát hiện ung thư trực tràng, so với phát hiện ung thư đại tràng. Chụp cắt lớp vi tính hoặc cắt lớp siêu âm trong trường hợp nghi ngờ di căn vào gan.

Nội soi

Soi đại tràng sigma bằng ống nội soi mềm, soi đại tràng đồng thời làm sinh thiết:2/3 trường hợp ung thư đại tràng có thể nhìn thấy khối u nhờ soi đại tràng sigma, là kỹ thuật bổ sung cho kỹ thuật thụt baryt, nhằm khẳng định chính xác các hình ảnh nghi ngờ, và để phát hiện những khối ung thư không phát hiện được bằng X quang. Nội soi đại tràng còn cho phép làm sinh thiết khối u để xét nghiệm mô bệnh học và đánh giá mức lan tràn của ung thư.
Soi trực tràng và làm sinh thiết cũng cho phép khẳng định chẩn đoán và đánh giá mức lan rộng của khối u trực tràng.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Tìm máu ẩn trong phân.
Thiếu máu nhược sắc thiếu sắt: hay xảy ra.
Định lượng kháng nguyên ung thư-phôi thaihoặc CEA (xem từ này): là có ích, nhất là trong việc theo dõi diễn biến của bệnh sau phẫu thuật. Giá trị bình thường của kháng nguyên này là < 5 ng/ml (hoặc pl).

Chẩn đoán

Phải nghĩ tới ung thư đại tràng ở mọi đối tượng trên 40 tuổi mà thói quen đại tiện bị rối loạn hoặc có máu ẩn hoặc máu đại thể (nhìn thấy máu) trong phân.

Chẩn đoán phân biệt

Với táo bón và những tổn thương chảy máu ở đại-trực tràng (như bệnh trĩ, bệnh túi thừa, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng trực loét xuất huyết, loạn sản mạch máu đại tràng). Ung thư đại tràng sigma có thể rất khó chẩn đoán phân biệt với bệnh túi thừa gây hẹp nếu không có nội soi đại tràng.

Phát hiện bệnh

Thăm trực tràng bằng ngón tay: chỉ cho phép phát hiện được một tỷ lệ nhỏ những khối u trực tràng, chủ yếu là những khối u nằm trong tầm của ngón tay thày thuốc khi đưa vào trực tràng.
Tìm máu ẩn trong phân:test này dương tính trong 1-5% dân số trên 40 tuổi. Mặc dù kém đặc hiệu, nhưng nếu cho kết quả dương tính nhiều lần thì phải khám xét đại tràng thật kỹ càng.
Soi đại tràng sigma:là phương pháp rõ ràng nhạy hơn, cho phép phát hiện những tổn thương chỉ nhỏ khoảng 5 mm đường kính và cho phép cắt ngay những polyp tiền ung thư. Có lẽ nên soi đại tràng sigma một lần cho mọi đối tượng từ 50 đến 60 tuổi (khám sàng lọc), tuy nhiên tỷ lệ người chấp nhận thủ thuật chỉ đạt khoảng 50%.
Theo dõi nghiêm ngặt những đối tượng có nguy cơ cao: nhất là những người trong gia đình của bệnh nhân ung thư đại-trực tràng, những người đã được cắt polyp u tuyến, những người bị viêm đại tràng loét-xuất huyết, hoặc có bệnh polyp gia đình.

Tiên lượng (theo phân loại Dukes):

DUKES A: xâm lấn hạn chế trong lổp niêm mạc. Thời gian sống thêm 5 năm: > 90%.
DUKES Bl: xâm lấn tới một phần của lớp áo cđ. Không có hạch sưng. Thời gian sống thêm 5 năm: 70-85%.
DUKES B2: xâm lấn toàn bộ bề dày của lớp áo cơ. Không có hạch sưng. Thời gian sống thêm 5 nám: 54%.
DUKES Cl: xâm lấn toàn bộ thành ruột + hạch sưng. Thời gian sống thêm 5 năm: 30-60%
DUKES C2: xâm lấn vượt quá thành ruột + hạch sưng. Thời gian sống thêm 5 năm: 22%
DUKES D: di căn ở xa (gan, phổi, xương). Thời gian sống thêm 5 năm: 5%.

Thời gian sống thêm 5 năm của ung thư đại-trực tràng đã vượt quá 50% và không thay đổi trong những năm gần đây, vì trong nhiều trường hợp ung thư vẫn tiếp tục chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn đã quá muộn. Trong từ 25-30% số trường hợp, vào lúc chẩn đoán được đặt ra thì ung thư đã không còn ở giai đoạn có thể phẫu thuật được nữa.

Điều trị

Đối với ung thư đại tràng, thì chỉ định cắt khối u ở mức độ rộng thích đáng, đồng thời nạo hạch bạch huyết, tiếp sau thì dùng liệu pháp hoá chất bổ sung với Auorouracil và levamisol theo đường toàn thân, tiêm vào tĩnh mach cửa, hoặc tiêm vào ổ phúc mạc trong vòng 6-12 tháng, cắt khối ung thư ở đoạn dưới trực tràng ngày nay có thể thực hiện mà vẫn bảo tồn được cơ thắt hậu môn. Trong trường hợp ung thư đã lan tràn rộng, thì điều trị triệu chứng bằng nối thông bên trong hoặc bên ngoài. Những typ ung thư này thường không nhạy cảm với liệu pháp bức xạ. Liệu pháp hoá chất tiêm vào động mạch tại chỗ có thể hữu ích trong trường hợp có di căn nhỏ ở gan. Theo dõi sau phẫu thuật thay đổi tuỳ theo trường phái: thụt baryt để chụp X quang 6-12 tháng một lần, trong 2 năm liền, rồi sau đó cứ 2-3 năm làm lại một lần.