Khám Dây thần kinh thị giác

Giải phẫu: các sợi thị giác đi từ võng mạc (bộ phận cuối cùng tiếp nhận cảm giác) tới chéo thị giác (ở phía trước củ tuyến yên), Tại đó, các sợi của nửa trong bắt chéo qua đường giữa còn các sợi của nửa ngoài không bắt chéo. Từ chéo thị giác, các dải thị giác được tạo thành bởi các sợi của nửa ngoài võng mạc cùng bên và từ nửa trong võng mạc mắt kia. Mỗi dải thị giác đi về củ não sinh tư trước và thể gối ngoài, và tới củ sau của lớp thị giác cùng bên. Tất cả các sợi của dải thị giác tận cùng ở các trung tâm thị giác sơ cấp. Các sợi tạo thành tia thị giác của Gratiolet đi từ thể gối ngoài qua phần sau của bao trong tối vỏ não ở khe cựa, nơi có trung tâm thị giác vỏ não. Nửa trái của trường nhìn (thị trường) nằm ở bán cầu não phải và nửa phải của trường nhìn nằm ở bán cầu não trái.

KHÁM THỊ LỰC: nếu thị lực bị giảm nhiều, cần phải xem bệnh nhân có phân biệt được sáng – tối không và có nhìn thấy các ngón tay ở một khoảng cách nhất định hay không. Để đánh giá mức độ giảm thị lực, người ta dùng bảng Snellen trên đó có các chữ cái với kích thước khác nhau. Bình thường, có thể nhìn rõ các chữ cái này ở các khoảng cách được ghi trên bảng. Từ đó, có thể tính được thị lực: đem chia khoảng cách từ bệnh nhân đến bảng cho khoảng cách mà từ đấy bệnh nhân đáng lẽ phải đọc được các chữ cái bé nhất. Ví dụ: bệnh nhân đứng cách bảng 6 m và chỉ đọc được các chữ cái mà đáng lẽ phải đọc được khi đứng xa bảng 30m thì thị lực là 6: 30 = 0,2.

KHÁM TRƯỜNG NHÌN: khi mắt nhìn cố định vào một điểm, một vùng xung quanh điểm ấy sẽ được nhìn thấy rõ hơn: đó là trường nhìn. Giới hạn của trường nhìn là do các cấu trúc quanh hố mắt, mũi và má. Độ nhậy của võng mạc là tối đa ở phần trung tâm võng mạc và giảm dần về phía ngoại vi. Mỗi mắt có một vùng không nhìn thấy là nơi xuất phát của dây thị giác (điểm mù hay điểm Mariotte).

Có thể khám sơ bộ trường nhìn như sau: người khám và bệnh nhân ngồi đối diện nhau, cách nhau 1 mét. Nếu khám mắt phải thì bảo bệnh nhân che mắt trái, người khám nhắm mắt phải và bảo bệnh nhân nhìn vào mắt trái của mình. Người khám nhìn vào mắt bệnh nhân và ngược lại, giơ bàn tay, cử động các ngón tay và di chuyển dần sang trái cho đến khi bệnh nhân không còn nhìn thấy các ngón tay nữa. Lúc đó, người khám hỏi bệnh nhân có nhìn thấy các ngón tay đang di chuyển không. Nếu không thì người khám lại di chuyển các ngón tay cho đến lúc bệnh nhân lại nhìn thấy. Như vậy, bằng cách di chuyển bàn tay về tất cả các phía, người khám có thể khám trường nhìn của bệnh nhân và đồng thời so sánh với trường nhìn của mình. Sau đó phải thực hiện thăm khám này với các ngón tay không động đậy để đánh giá trường nhìn với một vật không cử động,vì trường nhìn một vật di động không nhất thiết cũng là trường nhìn một vật đứng yên. Trong test của Amsler, các bảng nhỏ có kẻ ô được nhìn từ cách 30m. Test này cho phép đo trường nhìn và phát hiện các rối loạn ở trung tâm và cạnh trung tâm võng mạc, nhất là phát hiện các ám điểm và các vùng có nhận cảm sai lạc. Muốn thăm khám chính xác hơn cần phải có dụng cụ: thị trường kế, chu vi kế, dụng cụ phân tích của Friedman v.v… Khám trường nhìn được chỉ định để theo dõi thiên đầu thống mạn tính, phát hiện viêm dây thần kinh thị do vi khuẩn, do ngộ độc, do thuốc và do khối u ở chéo thị giác.

Thu nhỏ đồng tâm trường nhìn: trường nhìn bị thu hẹp ở tất cả phần ngoại vi khi bị viêm dây thị trong nhãn cầu (viêm võng mạc thần kinh), bị teo dây thần kinh thị, bị viêm đáy mắt. Thu hẹp đồng tâm trường nhìn còn gặp trong các tổn thương phần trước của trung tâm thị giác vỏ não ở cả hai bên.

Ám điểm trung tâm: không nhìn thấy ở trung tâm trường nhìn do tổn thương bó xuất phát từ điểm vàng khi bị viêm dây thị giác sau nhãn cầu. Cũng có thể do tổn thương ở màng mạch hay ở võng mạc, xung quanh điểm vàng, ám điểm trung tâm được gặp khi có tổn thương phần sau của trung tâm thị giác vỏ ở cả hai bên.

Bán manh: là mất một nửa trường nhìn của hai mắt hay một phần của thị trường (bán manh góc tư). Bán manh nói lên có tổn thương ở chéo thị giác hay ở sau chéo thị giác. Khi chỉ mất với màu sắc mà thôi thì bị bán manh mù màu.

BÁN MANH CHÉO: mất nửa phải trường nhìn của mắt bên này và nửa trường nhìn bên trái của mắt bên kia. Thường hay gặp bán manh hai bên thái dương, ít khi gặp bán manh hai bên mũi.

• Bán manh hai bên thái dương nói lên có tổn thương ở chéo thị giác (u ở vùng củ phễu, u tuyến yên) vì các sợi trong của hai dây thị bắt chéo ở nơi này.
• Bán manh hai bên mũi: do các tổn thương phối hợp chỉ của các sợi không bắt chéo, đi ở hai bên chéo thị giác. Do vậy, bán manh này rất hiếm gặp.

BÁN MANH CÙNG BÊN: hai mắt bị mất một nửa trường nhìn giống nhau. Bị mất bên phải hoặc bên trái tuỳ theo bệnh nhân không nhìn thấy ở bên nào trường nhìn. Bán manh cùng bên là do tổn thương sau chéo thị giác ở bên đôl diện với trường nhìn bị mất. Tổn thương có thể:

• Ngay sau chéo thị giác: tổn thương dải thị giác làm đứt cả các sợi thị giác và cả các sợi ly tâm của phản xạ với ánh sáng. Bởi vậy, nếu rọi một tia sáng vào nửa bị mù của võng mạc thì đồng tử không co (phản xạ một nửa mắt của Wernicke). Do các sợi thị giác được gộp lại ở đây nên có bán manh hoàn toàn.
• ở các tia thị giác của Gratiolet hay ở khe cựa nơi vỏ não: phản xạ với ánh sáng vẫn còn và do các sợi xoè rộng ra nên bán manh là từng phần hoặc là bán manh góc tư (trên hay dưới). Tổn thương vỏ khu trú ở khe cựa gây ra bán manh cùng bên, trừ ở hoàng điểm.

KHÁM NHÌN MÀU

Người ta gọi chứng mù màu (achromatopsie) là rối loạn bẩm sinh hay mắc phải của cảm giác nhìn màu, tức là mắt chỉ nhìn thấy màu trắng, màu đen và một gam màu xám.

Trong chứng mù màu không hoàn toàn (rối loạn nhìn màu hay bệnh Dalton), bệnh nhân không thấy được một số màu thường là màu lục và màu đỏ.

Người bị chứng đơn sắc thị chỉ nhận ra một màu. Người bị lưỡng sắc thị chỉ nhận ra 2 hoặc 3 màu cơ bản.

• Bảng Ihsihara: người bình thường thấy được các ký hiệu còn người mắc chứng lưỡng sắc thị không thấy được các ký hiệu này.
• Test Farnsworth: bảo bệnh nhân xếp các viên màu được nhuộm bằng chất màu đặc biệt và chỉ khác nhau về sắc độ. Test này cho phép phân biệt các tổn thương ở võng mạc (rối loạn trục lam-vàng) với tổn thương dây thị giác (rối loạn trục đỏ-lục). Test này được dùng để theo dõi độc tính của các thuốc chữa sốt rét (võng mạc) với độc tính của thuốc chữa lao (gây tổn thương chủ yếu ở dây thần kinh thị giác).

CẢM GIÁC THỊ GIÁC CHỦ QUAN

Cảm giác ruồi bay: được thấy rõ hơn khi nhìn trên nền trắng và có vẻ chuyển động chậm. Đây là do thể kính bị tách khỏi bề mặt của võng mạc, cũng thường gặp ở người bình thường, người bị yếu, bị cận thị hay bị thiếu máu. Cảm giác ruồi bay, chớp loé có thể xuất hiện trước khi võng mạc bị bong. Xuất huyết nhỏ ở thể kính có thể gây ra vết nâu.

Thu hẹp thị trường trong một số tổn thương đường thị giác

• Nổ đom đóm mắt hình dich dắc là triệu chứng điển hình của chứng đau nửa đầu.
• Hoang tưởng thị giác thực sự có trong cơn ngộ đôc rượu, rối loạn tâm thần, tiền triệu động kinh, và bị khối u ở thuỳ chẩm.
• Sợ ánh sáng là không thể chịu được ánh sáng, thường gặp ở người có da sáng màu, hay người bị bệnh viêm giác mạc, viêm màng bồ đào, thiên đầu thống cấp tính hay sau khi dùng một số thuốc.

KHÁM ĐÁY MẮT

Khám đáy mắt bao gồm khám dây thần kinh thị giác, các mạch máu và võng mạc, qua đấy có thể phát hiện được những bất thường sau đây:

Phù gai thị và viêm gai thị

PHÙ GAI THỊ (SUNG HUYẾT GAI THỊ GIÁC): là hiện tượng cơ học do tăng áp lực nội sọ, thể hiện trước hết bằng giãn mạch, tiếp theo là các bò của gai thị giác bị mò và cuối cùng là gai thị giác nổi lên mà người ta đo bằng điốp (tối 4- 6 điốp). Các tĩnh mạch bị giãn và ngoằn ngoèo. Lúc đầu, áp suất động mạch tại chỗ cao. Thị lực được bảo tồn lâu. Sung huyết gai thị giác có thể còn do các nguyên nhân tại hốc mắt (khối u, viêm mủ xoang bướm hay xoang trán), tại nhãn cầu (tăng áp suất) hay toàn thân (leucemi, bệnh thận).

VIÊM GAI THỊ: là hiện tượng viêm đoạn dây thần kinh thị giác được nhìn thấy khi soi mắt. Gai thị bị sung huyết nặng, hơi nổ lên, các mạch máu gần như bình thường và áp suất động mạch bình thường. Viêm gai thị có tất cả một loạt quá trình nhiễm khuẩn toàn thân hay tại chỗ (viêm màng bồ đào, viêm màng não, viêm tuỷ, viêm gai thị do virus hướng thần kinh v.v…). Nếu không được điều trị, phù gai thị có thể tiến triển tới thoái hoá dây thần kinh thị giác thứ phát, làm giảm vĩnh viễn thị lực, thu hẹp đồng tâm trường nhìn và thậm chí gây mù hoàn toàn. Nếu áp lực nội sọ giảm trước khi có teo thì không có di chứng về thị giác và gai thị trở về vị trí cũ, nhưng ranh giới không rõ do có mô sẹo.

Điều quan trọng cần phải nhớ là không được chọc dò tủy sống khi có phù gai thị (có thể có khối u, nếu tụt xuống sẽ gây tử vong).

Teo dây thần kinh thị giác: soi đáy mắt thấy gai thị nhạt màu và bị dẹt. Tuỳ theo mức độ rõ của bờ gai thị, người ta phân biệt:

BỜ GAI THỊ RÕ (teo dây thần thị giác nguyên phát): bờ gai thị rõ cho thấy trước khi teo không có phù hay sung huyết gai thị. Gặp trong các trường hợp sau:

• Bệnh gây thoái hoá hệ thần kinh trung ương, nhất là các bệnh di truyền mất điều hoà, viêm võng mạc sắc tố (thoái hoá võng mạc sắc tố), bệnh Leber (viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu hai bên có tính gia đình, làm mất hay giảm thị lực ở trẻ trai vị thành niên, di truyền lặn theo giới).
• Bệnh mạch máu: tắc động mạch trung tâm võng mạc, xơ vữa động mạch, thiếu máu nặng, xuất huyết, tiểu đường.
• Viêm màng nhện nơi có chéo thị giác.
• Giang mai: tabès hoặc liệt toàn thân.

BỜ GAI THỊ MỜ (teo dây thần kinh thị giác nguyên phát): teo dây thị giác là hậu quả của phù hay sung huyết gai thị. Gai thị có màu xám, bò không rõ, nham nhở, có mô sẹo bao phủ.

Teo dây thần kinh thị giác do khối u trước chéo thị giác có thể gây ra hội chứng Kennedy-Foster: teo dây thị giác bên tổn thương (chèn ép trực tiếp) và sung huyết gai thị bên kia (tăng áp lực nội sọ).

GHI CHÚ: Ghi điện võng mạc là ghi đáp ứng điện của võng mạc khi bị chiếu sáng mạnh. Xét nghiệm này cho thông tin về tình trạng của võng mạc khi các môi trường trong suốt của mắt bị đục, góp phần chẩn đoán các bệnh gây thoái hoá võng mạc và các bệnh do võng mạc bị nhiễm độc (ví dụ, các thuốc chữa sốt rét hay quinin).

Ghi điện nhãn cầu phản ảnh điện thế nghỉ của mắt. Xét nghiệm này cho các thông tin về trạng thái của võng mạc và về các rối loạn tuần hoàn võng mạc.

VIÊM DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC

Viêm dây thần kinh thị giác trong mắt hay viêm võng mạc thần kinh hay hội chứng tại mắt: chỉ viêm ở đầu dây thần kinh thị giác, tức là phần nằm trong nhãn cầu. Tổn thương viêm được thấy rõ khi soi đáy mắt (gai thị bị phù và đỏ). Nếu bị viêm gai thị thì ngoài gai thị bị nổi lên còn có các biến đổi về cấu trúc của võng mạc: xuất huyết, rỉ viêm, teo, nhiễm sắc tố. Trường nhìn bị thu hẹp đồng tâm nhiều hay ít. Gặp trong tiểu đường, leucemi, viêm màng não cấp, giang mai thần kinh (thường bị viêm dây thần kinh thị giác ở một bên), nhiễm khuẩn hốc mắt.

Viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu: viêm ở phía sau nhãn cầu, ở phần dây thần kinh nằm trong hốc mắt và thường bắt đầu từ bó xuất phát từ điểm vàng. Bởi vậy, thị trường bị giảm ngay từ đầu, có ám điểm trung tâm, đau phía sau nhãn cầu tăng lên khi cử động mắt. Khám thấy, lúc đầu gai thị có thể bị phù hoặc bình thường, sau đó có thoái hoá một phần (vùng mất màu). Gặp trong viêm xoang bướm hay viêm xoang sàng, nhiễm độc (metanol, etanol, thuốc lá, ethambutol, isoniazid, disulfiram, thuốc chống trầm cảm IMAO, quinin, carbon oxyd, arsen v.v…), giang mai, bệnh Leber (viêm dây thần kinh sau nhãn cầu có tính gia đình).

Viêm dây thần kinh thị giác do thiếu máu cấp tính: mù một bên, đột ngột và không đau, do tắc các động mạch mi sau gây ra phù gai thị trắng do thiếu máu. Gặp ở người có tuổi bị tai biến mạch não, bị hẹp động mạch cảnh, tăng huyết áp hoặc bị bệnh tim gây tắc mạch, viêm động mạch thái dương của Horton. Gặp ở người dưới 40 tuổi bị tiểu đường, hiếm gặp trong trường hợp bị đau nửa đầu. cần phân biệt với huyết khối động mạch trung tâm võng mạc cũng gây mù một bên đột ngột và không đau nhưng không có phù gai thị.

Viêm dây thần kinh thị giác do thiếu máu mạn tính: teo dây thần kinh thị giác từ từ, trường nhìn bị hẹp theo từng bó. Gặp trong vữa xơ động mạch toàn thể và giang mai giai đoạn ba.

Một vài định nghĩa

Giảm thị lực (amblyopie): nhìn không rõ, khám mắt không thấy có tổn thương. Có thể do phản ứng với chất độc của đoạn dây thần kinh thị nằm trong nhãn cầu. Có thể do tượu hay thuốc lá hoặc do metanol, chì và nhiều chất khác. Trong các trường hợp đó có ám điểm trung tâm lớn dần và nếu không điều trị thì có thể mù. Giảm thị lực cũng có thể do dinh dưỡng, nhất là bị thiếu riboflavin.

Thong manh (amaurose): mù hoàn toàn, khám mắt không thấy có tổn thương

Mù thoáng qua (amaurose fugace): thiếu máu võng mạc tạm thời do co thắt động mạch võng mạc, do tai biến thiếu máu tạm thời, hẹp động mạch cảnh, do não thất ba chèn ép tạm thời chéo thị giác, ở người bị lực ly tâm mạnh.

Quáng gà (héméralopie): thị lực giảm nhiều khi ánh sáng giảm vào chiều tốị (thiếu vi tamin, viêm võng mạc sắc tố v.v…)

Nhìn tối rõ hơn ngày (nyctalopie): nhìn đồ vật vào chiều tối rõ hơn là nhìn vào ban ngày (viêm dây thị giác sau nhãn cầu, nghiện thuốc lá).