Aids (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
Cuối năm 1988, phát hiện ca HIV đầu tiên ở Việt Nam. Cho đến ngày 22/4/2004:
– Tổng số người bị nhiễm HIV: 79.919
– Tổng số người chuyển sang AIDS: 12.401
– Tổng số người chết vì AIDS: 7.035
Biểu hiện của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) ở phần trước mắt
Biểu hiện bệnh lý ở bề mặt của mắt:
– Bất thường xảy ra ở mạch máu kết mạc.
Hầu hết các bệnh nhân bị mắc AIDS đều có những biến đổi ở mạch máu kết mạc mà ta có thể quan sát thấy. Những biến đổi này bao gồm giãn mao mạch, mạch máu kiểu tràng hạt, phình mạch nhỏ. Nguyên nhân của những biến đổi này có thể là do: lắng đọng các phức hợp miễn dịch và các tế bào nội mô bị tổn hại. Độ quánh của máu tăng, tăng ngưng kết hồng cầu.
– Các nhiễm khuẩn và nhiễm virus tại mắt:
Nhiễm virus Herpes Zoster tại mắt. Nhiễm virus Herpes Zoster có thể gây tử vong và có ý nghĩa tiên lượng quan trọng ở các bệnh nhân bị nhiễm HIV.
Nhiễm Herper Zorter tại mắt không phải là dấu hiệu để chẩn đoán AIDS. Việc xuất hiện bệnh Zona ở một bệnh nhân nhiễm HIV, nhưng chưa có triệu chứng, báo hiệu nguy cơ AIDS sẽ bùng phát.
Bệnh Zona mắt ở người bị nhiễm HIV thường có đặc điểm là: xuất hiện những thương tổn ngoài da nặng nề và dai dẳng, viêm giác mạc và viêm màng bồ đào trước. Viêm giác mạc có thể dai dẳng, có thể có loét giác mạc hình cành cây (dễ nhầm với loét giác mạc do Herpes Simplex).
Viêm giác mạc do Herpes Zoster thường đáp ứng tốt đối với mỡ acyclovir tra mắt, nhưng không đáp ứng với thuốc tra mắt trifluyridin.
Các bệnh nhân bị nhiễm HIV và mắc Herpes Zoster tại mắt nặng thì nên được điều trị bằng acyclovir toàn thân để những tổn thương da chóng liền sẹo và những thương tổn tại mắt bớt nặng nề hơn. Tránh dùng steroid toàn thân vì nó sẽ làm giảm khả năng miễn dịch,
Bệnh viêm giác mạc do Herpes Simplex ở người bị nhiễm HIV thường nặng nề và khó điều trị. Viêm hay xảy ra ở vùng giác mạc chu biên và vùng rìa hơn là vùng trung tâm. Viêm giác mạc loại này rất hay tái phát và thời gian giữa các đợt tái phát thường là 4-5 tháng.
– Bệnh viêm giác mạc do nấm:
Các bệnh nhân bị nhiễm HIV có thể tự nhiên bị viêm giác mạc do nấm mà không có tiền sử chấn thương lên giác mạc. Nhiễm nấm có thể xảy ra ở một hay cả hai bên mắt. Điều trị nhiễm nấm giác mạc bằng amphotericin B tra mắt; miconazole tiêm dưới kết mạc và uống kétoconazole.
– Bệnh viêm giác mạc do vi khuẩn:
Có thể thấy viêm giác mạc do vi khuẩn ở các bệnh nhân bị AIDS, tuy nhiên đây không phải là biểu hiện thường gặp trong hội chứng này. Những vi khuẩn thường được phân lập là: tụ cầu vàng cũng như các nhiễm khuẩn khác xẩy ra ở các bệnh nhân bị AIDS, việc điều trị các ổ loét giác mạc kiểu này thường rất khó khăn do cơ thể bị mất sức đề kháng, cần phải xác định sớm nguyên nhân loét giác mạc là do vi khuẩn và phải điều trị thật tích cực.
– Bệnh viêm kết mạc:
Người ta báo cáo những trường hợp bị viêm kết mạc nặng nề và thủng giác mạc xẩy ra ở bệnh nhân bị AIDS và bệnh Nicolas Favres (Lymphogranuloma venereum). Bệnh Nicolas Favres là một bệnh lây truyền theo đường sinh dục do Chlamydia trachomatis (serotype LI – L3) gây ra, đặc thù biểu hiện bởi hạch bẹn sưng to và hoá mủ.
ở những trường hợp có thủng giác mạc, người ta không rõ nguyên nhân có phải trực tiếp do bệnh Nicolas Favres hay thứ phát do tác động cơ giới của những tổ chức sùi ở kết mạc cọ xát lên giác mạc hay do quá trình miễn dịch liên quan đến nồng độ các globulin dịch tuần hoàn cao.
Cytomegalovirus (CMV), Herpes Simplex (HS) có ở kết mạc và nước mắt của các bệnh nhân bị AIDS có thể gây nhiễm khuẩn kết mạc. Nhưng cũng có nhiều trường hợp bị viêm kết mạc, nuôi cấy virus và miễn dịch huỳnh quang mảnh sinh thiết kết giác mạc đều âm tính.
– Các khối u: sarcoma Kaposi: sarcoma Kaposi là một biểu hiện thường gặp, xảy ra ở 24% bệnh nhân bị AIDS, 20% số bệnh nhân có sarcoma Kaposi có biểu hiện ở mắt. Mi mắt và kết mạc đều có thể bị. Bởi vì khối u có nhiều mạch máu nên nó có màu đỏ sẫm hay màu tím.
Sarcoma Kaposi rất dễ bị nhầm với xuất huyết dưới kết mạc, u hạt do dị vật hay u mạch dạng xoang.
Biến chứng của sarcoma Kaposi là xuất huyết tái đi tái lại nhiều lần, lông xiêu, nhiễm khuẩn và ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
Điều trị sarcoma Kaposi có thể bằng nhiều cách: hoá trị liệu, điều trị miễn dịch, tia xạ, lạnh đông và cắt bỏ. Bởi vì các khối u này thường phát triển chậm nên việc điều trị thường là không cần thiết. Người ta chỉ điều trị nếu thương tổn gây ảnh hưởng đến thị lực, gây khó chịu, gây quặm hay lông xiêu do khối u lớn ở bờ mi.
Khối u lympho Burkitt: u lympho không Hodgkin có thể xuất hiện khi bị AIDS và u có thể gây ảnh hưởng đến hốc mắt. Mi mắt sưng nề và sụp mi. Bệnh đáp ứng tốt với hoá trị liệu và tia xạ.
– Các biểu hiện bất thường ở bán phần trước:
Những bệnh nhiễm khuẩn: viêm mống mắt thể mi kèm theo bệnh võng mạc do CMV thường nhẹ, không có tủa sau giác mạc và không có dính sau. Những viêm mống mắt thể mi nặng thường có kèm theo viêm hắc võng mạc do Toxoplasma Gondii, viêm võng mạc do giang mai và viêm mủ nội nhãn do nấm.
Trong viêm mống mắt thể mi do Toxoplasma Gondii đáp ứng tốt với thuốc diệt loại ký sinh trùng này. Viêm mống mắt thể mi cũng có thể là do biểu hiện của bệnh giang mai. Vì đây là một bệnh có thể chữa được nên bác sĩ mắt phải ý thức được về biểu hiện lâm sàng của bệnh này. Đó là sưng nề thị thần kinh, viêm võng mạc, những đám đục dưới võng mạc, viêm mạch máu võng mạc, phản ứng viêm trong dịch kính và viêm mống mắt thể mi.
Cũng có trường hợp bị viêm mống mắt thể mi do HIV. ở những trường hợp này nuôi cấy máu và thủy dịch đều dương tính với Hrv và âm tính với giang mai, CMV và Toxoplasma Gondii. Kiểu viêm mống mắt thể mi này đáp ứng tốt với liệu pháp Zidovudin (cũng như azidthymidin, AZT), một chất ức chế HIV.
Những vị trí có thể phân lập được HTV và những điểm cần phải thận trọng:
Mặc dù người ta đã phân lập được HIV từ nước mắt, biểu mô kết mạc, thủy dịch và mống mắt, cho đến nay chưa có một báo cáo nào nói đến HIV có thể truyền do tiếp xúc trực tiếp với chất dịch ở mắt cũng như với con mắt của bệnh nhân bị nhiễm bệnh. Tuy nhiên hiểu biết của chúng ta về cách thức truyền HIV vẫn còn chưa hoàn chỉnh và luôn phải coi con mắt là một nguồn truyền bệnh tiềm tàng, cần phải cẩn thận đê bảo vệ bác sĩ khám bệnh khỏi bị nhiễm virús hoặc tránh đê virus lây lan sang các bệnh nhân khác.
Cần phải đeo găng khi chạm vào niêm mạc, những thương tổn ngoài da chưa liền hay chất dịch của cơ thể. Bác sĩ khám mắt cần phải đeo găng nếu bệnh nhân có chảy nước mắt nhiều hoặc nếu người khám bệnh có bị một vết thương chưa lành ở tay. Cần phải sát khuẩn cẩn thận những dụng cụ bẩn như nhãn áp kế, kính tiếp xúc.
Giác mạc đem ghép phải được xác định xem người cho có kháng thể chống HIV không và không được lấy giác mạc ở những người thuộc nhóm nguy cơ cao bất kể họ có kháng thể hay không.
Biểu hiện của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) ở bán phần sau mắt.
AIDS có thể có những biểu hiện ở bán phần sau của nhãn cầu,nó vô cùng nghiêm trọng.
1. Bệnh viêm võng mac do cytomegalovirus (CMV)
Viêm võng mạc do CMV là một loại nhiễm khuẩn cơ hội thường hay gặp ở mắt những bệnh nhân bị AIDS. Võng mạc bị hoại tử gây bong võng mạc rộng. Chẩn đoán dựa vào tìm kháng thể kháng CMV có trong huyết thanh, sinh thiết vùng võng mạc tổn hại để tìm virus, nhưng nhiều khi chỉ cần thăm khám lâm sàng cũng đã thấy hình ảnh hoại tử võng mạc điển hình là đấ có thể xác định chẩn đoán.
Thông thường viêm võng mạc do CMV xuất hiện vào tháng thứ 9,10 sau khi chẩn đoán xác định bệnh AIDS, bệnh nhân khi đã bị mắc bệnh viêm võng mạc do CMV thường sống thêm được từ 7 – 12 tháng.
Biểu hiện lâm sàng: xuất hiện một vùng võng mạc bị tổn hại đục sẫm, có xuất huyết và viêm mạch máu kèm theo. Thể điển hình hay xảy ra ở võng mạc hậu cực, gần các mạch máu lớn còn gọi là thể phù nề. Thể không điển hình ít phù, dạng chấm nhỏ, ít đục hơn, ít xuất huyết, không có viêm mạch máu hay xẩy ra ở võng mạc chu biên (Hình 23.12, 23.13).
Đặc điểm chung của hai thể trên là bờ thương tổn có dạng hạt nhỏ, khô, không có viêm dịch kính phía trên, cần phân biệt với thương tổn do nhiễm virus Zona hay Herpes (võng mạc đục sâu đồng đều, tiến triển nhanh, không có cấu tạo hạt), hay thương tổn do Toxoplasma, nấm hay giang mai (phản ứng viêm dịch kính rõ rệt).
Hình 23.12. Bệnh võng mạc do CMV Hình 23.13. Bệnh võng mạc do giai đoạn cấp CMV giai đoạn làm sẹo
2. Bệnh giang mai
Bệnh giang mai thường gặp ở những bệnh nhân bị nhiễm virus HIV. Các biểu hiện ở dịch kính, võng mạc, thị thần kinh thường xuất hiện nhiều hơn. Khi bị thương tổn do giang mai ở võng mạc hậu cực, thường thấy những màng dưới võng mạc có màu kem, hoặc thâm nhiễm võng mạc dạng hạt nhỏ. Khi có thương tổn dạng hạt, cần phải phân biệt với bệnh viêm võng mạc do CMV. Giang mai ở mắt có thể kèm theo phản ứng tiền phòng, mắt đau nhức, đỏ và đây cũng là dấu hiệu khác với bệnh viêm võng mạc do CMV.
Chẩn đoán còn dựa vào kết quả xét nghiệm dịch não tủy (thường có giang mai thần kinh ở các bệnh nhân AIDS), VDRL dương tính, tăng protein.
3. Bệnh nhiễm Toxoplasma
Bệnh do Toxoplasma tại mắt ở các bệnh nhân mắc bệnh AIDS có biểu hiện lâm sàng rất khác với bệnh do Toxoplasma ở người có hệ thống miễn dịch bình thường. Do vậy chẩn đoán nhiều khi khó khăn, cũng như bệnh giang mai, chẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng. Viêm hắc võng mạc do Toxoplasma ở bệnh nhân AIDS có thể ở một hay cả hai mắt, nhiều thương tổn thành ở nhỏ, hoại tử võng mạc toả lan. Thương tổn hiếm khi xuất hiện bên cạnh một sẹo võng mạc cũ (hình ảnh thường gặp ở người khoẻ mạnh), mà thường xuất hiện ở cạnh các mạch máu võng mạc.
Thường thì võng mạc bị hoại tử toàn bộ bề dày, nhưng nếu sớm thì thương tổn chỉ khu trú ở một số lốp nào đó của võng mạc. Xuất huyết ít, khác với viêm võng mạc do CMV. Thường có viêm mống mắt thể mi và viêm dịch kính, nặng nề hơn so với viêm võng mạc do CMV. Một đặc điểm khác với viêm võng mạc do CMV nữa là mắt đỏ, đau nhức nhiều.
Cũng như trong bệnh viêm võng mạc do CMV, viêm hắc võng mạc do Toxoplasma thường biến chứng gây bong võng mạc, các thương tổn phát triển lan rộng dần.
Cần chẩn đoán phân biệt bệnh nhiễm Toxoplasma mắt với bệnh viêm võng mạc do CMV, viêm võng mạc do virus Herpes hay Zona, viêm võng mạc do Candida. Nhiều khi có hai loại thương tổn do nhiễm CMV và Toxoplasma cùng xảy ra trên một mắt.
Chẩn đoán huyết thanh ít có ý nghĩa ở bệnh nhân AIDS, đặc biệt khi bệnh nhân ở giai đoạn cuối. Hàm lượng IgM thường thấp hay âm tính, hàm lượng IgG cao. Nhiều khi cần phải sinh thiết thương tổn để tìm Toxoplasma trong trường hợp các phản ứng huyết thanh âm tính.
Hiện nay chưa có một phương pháp điều trị tối ưu cho các bệnh nhân bị nhiễm Toxoplasma có HIV dương tính. Kinh nghiệm cho thây pyrỉmethamin phối hợp với một trong các kháng sinh như clindamycin, sulfadiazin hoặc tetracyclin tỏ ra có tác dụng. Có thể dùng thêm acid folinic để làm bớt hiện tượng giảm tiểu cầu do pyrimethamin gây ra.
4. Bệnh nhiễm virus Herpes Zoster
Ở bệnh nhân AIDS, bệnh mắt do virus Zoster có đặc điểm: nhiều thương tổn da nặng nề, lâu khỏi; viêm giác mạc; viêm màng bồ đào trước. Viêm giác mạc do thương tổn thần kinh dinh dưỡng hay viêm màng bồ đào mạn tính xuất hiện về sau thường rất khó điều trị. Ớ người có hệ thống miễn dịch bình thường, có thể nuôi cấy được virus lấy từ thương tổn giác mạc sau khi bệnh xuất hiện được 48 tiếng. Trái lại, cho tối nay chỉ mới có một trường hợp bị AIDS nuôi cấy được virus lấy từ chất nạo giác mạc vào tuần lễ thứ 11 sau khi xuâT hiện bệnh mắt. Điều này chứng tỏ tình trạng thiểu năng miễn dịch, tạo điều kiện cho virus hoạt tính tồn tại.
Hiện nay người ta thấy virus Herpes cũng có thể gây nhiễm bệnh cho võng mạc ở bệnh nhân AIDS. Virus gây phá huỷ võng mạc nhanh chóng (hội chứng hoại tử võng mạc cấp tính). Thương tổn võng mạc do Herpes Zoster thường không có dạng hạt ở bì, tiến triển nhanh, ổ viêm võng mạc ở sâu.
Khi bị nhiễm virus Herpes Zoster, thuốc tốt nhất hiện nay được sử dụng là acyclovir (đường uống hay tiêm truyền tĩnh mạch). Các thuốc chống virus khác như triíluridin hay idoxuridin tỏ ra có hiệu quả với Herpes Simplex lại không có tác dụng với virus Herpes Zoster.
5. Bệnh viêm hắc mac do Pneumocystis Carinii
Pneumocystis Carinii là một vi khuẩn cơ hội thường hay phát bệnh ở bệnh nhân bị AIDS cơ thể gây tử vong do viêm phổi ở 80% số bệnh nhân.
Hiếm khi Pneumocystis Carinii gây nhiễm khuẩn ở một nơi khác ngoài phổi. Gần đây người ta thấy có Pneumocystis Carinii ở hạch và lớp rối ngoài ở võng mạc các mạch máu, và cho rằng vi khuẩn này là nguyên nhân của các cục bông võng mạc thường thấy ở bệnh nhân AIDS.
Dấu hiệu đặc thù của hắc mạc do Pneumocystis Carinii là nhiều thương tổn màu trắng – vàng hay màu da cam có kích thước và hình dạng khác nhau, có hình tròn hay hình bầu dục, tập hợp thành nhóm không đều, có thể dẹt hay hơi gồ cao. Không có viêm dịch kính, chụp mạch huỳnh quang thấy thương tổn kém bắt thuốc nhưng sau lại bắt thuốc rất muộn. Nếu thương tổn ở vùng hoàng điểm, có thể gây mất thị lực trung tâm do hoại tử hắc mạc.
Điều trị chủ yếu bằng pentamidin truyền tĩnh mạch.
Bệnh viêm võng mạc do vi khuẩn.
Bệnh viêm hắc võng mạc ở bệnh nhân AIDS thường là do virus, trùng roi, nấm hay xoắn khuẩn (như bệnh giang mai).
Có trường hợp bị viêm võng mạc thành ổ đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh. Các thương tổn này tiến triển chậm, võng mạc dày có xuất tiết, có khi có viêm dịch kính nhẹ đi kèm. Chụp mạch huỳnh quang thấy các mạch máu võng mạc trên thương tổn giãn, khuếch tán huỳnh quang. Lúc đầu dễ bị nhầm với viêm hắc võng mạc do nấm hay do mycobacteria (vi khuẩn kháng cồn, kháng toan) nhưng nuôi cấy chất dịch nội nhãn âm tính và sinh thiết thấy có vi khuẩn Gram dương. Các trường hợp này tiến triển tốt khi điều trị kháng sinh toàn thân (Doxycyclin hay vancomycin).
Bệnh lý mạch máu võng mạc: ở các bệnh nhân AIDS có thể xuất hiện những biến đổi ở vi mạch võng mạc, hiện nay cho dù đã có nhiều nghiên cứu nhưng vẫn chưa tìm ra nguyên nhân. Các biến đổi này gồm có xuất huyết võng mạc, xuất tiết cục bông và phình vi mạch võng mạc. Ngoài ra còn có thể có những biến đổi mạch máu ở kết mạc (rõ nhất là kết mạc vùng rìa, kết mạc nhãn cầu và ở kết mạc cùng đồ dưới), giãn mao mạch, mạch máu có đường kính không đều hoặc dòng máu chảy bị gián đoạn.
Hiện tượng tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc cũng hay xuất hiện ở các bệnh nhân nhiễm HIV. Điều này chứng tỏ không chỉ các vi mạch và các mạch máu lớn cũng có thể bị tổn hại.
Hiện tượng lồng bao mạch máu không phải do viêm mạch máu võng mạc cũng là một biểu hiện thường thấy trong AIDS. Dấu hiệu này rát hay xuất hiện ở các bệnh nhân ở châu Phi.
