Triệu chứng, hình ảnh và điều trị bệnh Bướu cổ

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp trạng đơn thuần (các thuật ngữ khác: Bướu giáp đơn thuần, bướu cổ đơn thuần, bướu lan toả không độc…): Là tình trạng tuyến giáp to lan toả, khối lượng tuyến giáp tăng trên 20% so với bình thường (> 35 g), và chức năng tuyến giáp là thường là bình giáp. Trên lâm sàng, có thể kết luận có bướu cổ nếu khám thấy kích thước 1 thuỳ tuyến giáp to hơn ngón tay cái của bệnh nhân đó..

1. Cấu trúc giải phẫu và mô học tuyến giáp:

• Tuyến giáp là 1 tuyến nội tiết đơn nằm ở phía trước- dưới cổ. Tuyến giáp gồm 2 thuỳ bên nối với nhau bằng 1 lớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp. Các thuỳ bên có hình kim tự tháp 3 cạnh đáy quay xuống dưới, cao 6 cm, rộng 3 cam và dày 2 cm. Ở người lớn tuyến giáp cân nặng từ 20 – 30 gam, nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch nhưng bị cột vào bao tạng (trục khí quản- thực quản) nên nó di động khi ta nuốt.
• Mô giáp gồm những tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ được tạo thành từ 30-40 nang giáp. Hình thể nang giáp thay đổi tuỳ theo tình trạng chức năng tuyến giáp. Ở trạng thái nghỉ, các tế bào nang dẹt, khoang nang giãn nở, chứa đầy chất keo. Ngược lại, trong thời kỳ hoạt động, do chịu kích thích của TSH, chiều cao các tế bào tăng lên và khoang nang hẹp lại.

2. Hormon tuyến giáp và sinh lý bệnh của bướu giáp trạng đơn thuần:

• Tuyến giáp mỗi ngày tiết ra 80 pg T4 (thyroxin) và 25 pg T3 (tri- iodothyronin), khoảng 1/3 lượng T3 do tuyến giáp tiết trực tiếp, còn 2/3 do khử Iode của T4 thành. Trong máu, hormone giáp tồn tại dưới 2 dạng là dạng tự do và dạng gắn với Proti in, chỉ có 0,03% Ịượng T4 và 0,5% lượng T3 ở dạng tự do, là dạng hoạt động. Thời gian bán huy của T4 là 6-8 ngày, còn của T3 chỉ là 24h. T3 là hormone có tác dụng chính, manh hơn T4 rất nhiều. Các Hormon giáp được chuyển hoá chủ yếu là ở gan và thận, còn 1 phần nhỏ ở não và các cơ.

• Để tổng hợp hormone giáp cần phải có Iode. Tuyến giáp là kho dự trữ Iode lớn nhất trong cơ thể (có thể tới 8000 pg), dưới dạng Iode hữu cơ và gắn với tuyến giáp, được dự trữ trong lòng các nang giáp như là 1 chất dạng keo. Nhu cầu Iode ở người trưởng thành không mang thai là 150 – 300 pg/ ngày. Nguồn cung cấp Iode chủ yếu từ nước uống, thực phẩm, thuốc, rong biển. Con đường lọc Iode khỏi dịch ngoại bào là qua thận và tuyến giáp.
• Các tác dụng sinh lý chính của hormon tuyến giáp: Hormon tuyến giáp có các tác dụng chính lên hệ tim mạch, cơ, hệ thần kinh, ống tiêu hoá, và có tác dụng sinh nhiệt, tác dụng tạo máu.
• Thiếu giảm Hormon tuyến giáp sẽ gây tăng tiết TSH theo cơ chế feedback ngược. TSH tăng kích thích tuyến giáp phì đại toàn bộ, những thay đổi ở giai đoạn đầu này có thể đảo ngược được. Nhưng nếu có hiện tượng tích tụ chất keo trong lòng các nang giáp, có thay đổi mô kẽ (bướu giáp dạng keo) thì những biến đổi này là vĩnh viễn. Lưu ý là không nhất thiết giai đoạn tăng sản còn hồi phục phải xảy ra trước giai đoạn hình thành bướu keo, và giai đoạn tăng sản có thể xảy ra đồng thời với những thay đổi thoái triển vĩnh viễn ở tuyến giáp.

3. Dịch tễ học bướu giáp trạng đơn thuần:

• Tuỳ theo tỉ lệ mắc bệnh mà người ta chia bướu giáp trạng đơn thuần thành 2 loại là bướu cổ địa phương nếu có trên 10% (có tài liệu là 15%) dân số tại vùng đó bị bướu cổ, và bướu cổ lẻ tẻ nếu chỉ có rất ít hoặc dưới 10% dân số vùng đó bị bướu cổ.
• Hiện tại trên thế giới có khoảng 200 – 300 triệu người bị bướu cổ, tập trung ở châu Á và châu Phi. Còn ở Việt Nam: Theo điều tra năm 1990 của Bệnh viện Nội tiết, tại các tỉnh miền núi phía bắc có từ 1,6- 5 triệu người bị bướu cổ. Đặc biệt có những vùng có tới 60% dân số bị bướu cổ. Tại đồng bằng sông Cửu long có khoảng 19% dân số bị bướu cổ, mà nguyên nhân chủ yếu là do thiếu Iode. Trên thế giới có hơn 6 triệu người bị đần độn do thiếu Iode, còn tại Việt nam, theo các tài liệu, có khoảng 1-8 % số dân sống trong vùng thiếu Iode nặng bị đần độn.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY BƯỚU GIÁP TRẠNG ĐƠN THUẦN

1. Thiếu hụt Iode trong chế độ ăn.

• Nhu cầu Iode ở người trưởng thành bình thường là 150 – 300 pg/ ngày. Thiếu Iode sẽ gây giảm tổng hợp Hormon giáp. Thường ở các vùng có bướu cổ địa phương, lượng Iode ãn vào ( à lượng Iođe thải qua nước tiểu) của người dân ở mức dưới 50 pg/ngày.
• Nếu lượng Iode được cung cấp dưới 20 pg/ngày thì sẽ có khoảng 90% dân số bị bướu cổ và 5 – 15 % trẻ mới đẻ bị đần bẩm sinh. Tuy nhiên nếu ăn quá nhiều Iode cũng có thể gây bướu giáp.

2. Ăn các chất gây bướu cổ: Hiếm gặp

• Có 1 số chất có trong các loại thức ăn đã được chứng minh là có khả năng gây bướu giáp trạng đơn thuần do có tác dụng ngăn cản quá trình tổng hợp hormon giáp. Ví dụ như chất Goitrin (Progoitrin) có trong các rau củ họ cải, có khả năng ức chế gắn Iode vào Tyrosin, ngăn cản tổng hợp các tiền chất của T3 và T4. Chất Cyanogenic glycosyde có trong cây sắn, mỳ, giải phóng Thiocyanate gây bướu cổ đặc biệt ở vùng thiếu Iode. Ngoài ra, một số chất như Phenol, Phthalate, Pyridine, Polyaromatic hydrocarbone… (có trong nước thải công nghiệp) cũng có tác dụng yếu gây bướu cổ.
• Ngoài thức ãn, có nhiều loại thuốc là nguyên nhân gây bướu giáp trạng như muối Lithium Carbonate (điều trị 1 số bệnh tâm thần tâm thần), thuốc kháng giáp tổng hợp ( dùng liều cao kéo dài trong điều trị bệnh Basedow) hoặc các thuốc có chứa Iode: Amiodarone (Cordarone điều trị loạn nhịp tim), thuốc cản quang, một số thuốc điều trị hen, thấp khớp… có thể gây rối loạn chuyển hoá Iode, và gây bướu cổ.

3. Rối loạn tổng hợp Hormone:

Tổng hợp hormon giáp là 1 quá trình phức tạp, gồm nhiều phản ứng, và chỉ cần bị rối loạn 1 trong nhiều khâu cũng có thể gây bướu cổ:

• Nếu bị rối loạn hoàn toàn: Bệnh nhân sẽ bị bướu cổ và đần
• Còn nếu rối loạn không hoàn toàn: Bệnh nhân chĩ bị bướu cổ và suy giáp nhẹ

4. Hormone giáp bị đào thải quá mức:

Hội chứng thận hư, gây mất nhiều Protein và mất Hormon giáp gắn với các Protein này.

5. Hội chứng kháng hormon giáp (hiếm gặp):

Nồng độ hormon giáp bình thường nhưng tác dụng bị giảm, nên tuyến giáp bị phì đại để tăng sản xuất hormon giáp.

6. Không rõ nguyên nhân:

Trong rất nhiều trường hợp, có thể không tìm thấy bất cứ nguyên nhân nào gây bướu giáp đơn thuần.

7. Các nguyên nhân thuận lợi gây bướu giáp trạng đơn thuần:

• Thiếu hụt Iode tiềm tàng
• Rối loạn sinh tổng hợp Hormon nhẹ
• Nhu cầu Hormon giáp tăng: Dậy thì, Có thai, cho con bú, bệnh năng, Stress tinh thần

CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Bệnh hay gặp ở nữ (tỉ lệ nữ/ nam là 3/1). Trong nhiều trường hợp thấy bệnh có tính chất gia đình nhưng không phải do yếu tố di truyền mà có lẽ do yếu tố môi trường, chế độ ăn nhiều hơn (ví dụ như bệnh bướu cổ địa phương). Bướu giáp thường hay xuất hiện trong các giai đoạn thay đổi sinh lý ở người phụ nữ như dậy thì, có thai, mãn kinh…
• Các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, một số bệnh nhân có cảm giác nghẹt cổ, hoặc có những triệu chứng không đặc hiệu như hồi hộp, rối loạn thần kinh thực vật…Vì thế, trong đa số các trường hợp, bướu giáp thường được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân soi gương, hoặc được bác sỹ phát hiện khi đi khám bệnh khác hoặc người thân, bạn bè phát hiện ra.

  

• Khi được chẩn đoán bệnh, bướu giáp của bệnh nhân có kích thước rất thay đổi, từ to ít rất khó phát hiện đến rất to gây biến dạng cả vùng cổ. Năm 1960 Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bảng phân độ to của bướu giáp dựa trên kết quả khám lâm sàng tuyến giáp như sau:.

• Đa số các BN có bướu giáp to độ II, lan toả, bề mặt nhẵn, có thể sờ thấy nhân nhỏ. Lúc đầu bướu giáp thường mềm, nhưng cũng có thể chắc, di động khi nuốt nhưng sau thời gian dài thì bướu cổ sẽ to ra, hoặc hình thành bướu đa nhân hoặc phát triển xuống dưới, ra sau xương ức. Bướu giáp to sẽ di động ít hơn, và có thể gây các triệu chứng chèn ép vùng cổ: Chèn ép tĩnh mạch gây tuần hoàn bàng hệ cổ và ngực trên, chèn ép khí quản gây khó thở, chèn ép thực quản gây nuốt khó ở cao…
• Trong trường hợp nghi ngờ có bướu giáp to nằm trong trung thất thì phải làm dấu hiệu Pemberton. Ngoài ra cũng luôn cần phải khám các dấu hiệu khác ở mắt, cổ, hạch thượng đòn và trên da… để tìm các dấu hiệu của bệnh cường giáp, ung thư giáp…

CÁC TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1. Sinh hoá máu:

Xét nghiệm hormone tuyến giáp T3, T4 và hormon tuyến yên TSH:

Kết quả có thể là hoặc T3, T4 và TSH bình thường, hoặc T4, FT4 giảm nhẹ nhưng TSH vẫn bình thường

2. Y học hạt nhân:

Xạ hình tuyến giáp và đo ĐTT I¹³¹ . Kết quả thấy tuyến giáp thường to cả 2 thuỳ, nhưng độ tập trung I¹³¹ rất thay đổi, có thể giảm (dùng thuốc có chứa nhiều Iode) hoặc bình thường hoặc tăng (bướu cổ do thiếu Iode)

3. Siêu âm:

Kích thước tuyến giáp to, giảm âm, có thể phát hiện được có nhân tuyến giáp kết hợp. Trên siêu âm Doppler thấy nghèo mạch máu.

4. Tế bào:

Thông thường phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ được chỉ định để loại trừ ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên về mô bệnh học, nghĩ đến bướu giáp đơn thuần nếu thấy các nang giáp nhỏ, nhiều tế bào trụ, nghèo chất keo (giai đoạn sớm) hoặc thấy biểu mô nang bị dẹt, nhiều chất keo và có thể thấy có tổ chức xơ (giai đoạn muộn).

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các yếu tố :

• Dịch tễ : Bệnh nhân sống ở vùng núi cao, vùng có nhiều người bị bướu cổ hoặc ở vùng đã biết là có thiếu Iode
• Khám lâm sàng thường là bình giáp, bướu cổ thường to độ n, lan toả
• Xét nghiệm Hormone tuyến giáp bình thường
• ngoài ra, có thể tham khảo các hình ảnh siêu âm và kết quả chọc tế bào.

2. Chẩn đoán phân biệt

• Bướu nhân tuyến giáp (đơn nhân hoặc đa nhân)
• Viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto, ung thư tuyến giáp Cổ to (do cơ ức đòn chũm…) tuyến giáp bình thường

3. Biến chứng:

Trường hợp bướu giáp to hoặc không được điều trị có thể gây ra một số biến chứng:

• Ơ học: Chèn ép vào thực quản, khí quản, thần kinh quặt ngược… gâj nuốt vuớng, khó thở hoặc khàn giọng
• Nhiễm khuẩn: Viêm tuyến giáp xảy ra tự nhiên hoặc khi có bệnh nhiễm khuẩn
• Loạn dưỡng gây chảy máu, và chảy máu có thể là nguyên nhân gây ra các nhân tuyến giáp

• Biến đổi chức năng tuyến giáp, có thể xuất hiện cường giáp trên cơ sở là bướu giáp lan toả hoặc bướu đa nhân, hoặc lại trở thành suy giáp nếu là bướu giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto.
• Ung thư hoá: Hiếm gặp, có thể là ung thư tuyến giáp nhưng không được chẩn đoán từ đầu.

ĐIỀU TRỊ

Mục đích:

• Làm giảm kích thước tuyến giáp
• Đảm bảo chức năng tuyến giáp bình thường

Nguyên tắc:

• Khống chế TSH ở mức thấp 0,1 – 0,4 pU/ ml (bình thường là từ 0,35 đến 5)
• Đảm bảo T3 và FT3 bình thường, T4 và FT4 bình thường hoặc tăng nhẹ
• Cần loại bỏ nguyên nhân gây bướu cổ nếu biết: Chế độ ăn, thuốc…

Điều trị nội:

Bổ sung hormon tuyến giáp cho bệnh nhân. Đây là phương pháp điều trị chính và nên được áp dụng đầu tiên.

Thuốc và liều lượng:

• Chọn L-T4 (L – Thyroxin), có các dạng viên 25 ; 50 ; 100 ; 150 và 200 μg

Vì: Uống thuốc 1 lần/ ngày đủ duy trì nồng độ suốt 24h

T4 vào trong cơ thể sẽ chuyển dần thành T3 là dạng hoạt động Rẻ hơn so với dùng T3

• Liều lượng dao động từ 75 đến 125 pg/ngày (hay 1,5-2 pg/ kg/ ngày). Liều ở phụ nữ thường lớn hơn ở nam giới, đặc biệt khi có thai và cho con bú, bị bệnh nặng, bị stress…
• Nên uống thuốc 1 lần vào buổi sáng, trước bữa ăn, bắt đầu bằng liều thấp rồi tăng dần cho đến khi đạt được mục tiêu điều trị. Riêng đối với các bệnh nhân tuổi cao có sự giảm tiết TSH thì phải thận trọng hoặc không điều trị mà chỉ theo dõi sát ó các BN trên 60 tuổi
• Có thể dùng dạng kết hợp: 75 pg L-Thyroxine + 200 pg Iode, có kết quả tương đối tốt, kích thước tuyến giáp giảm 20 – 30% sau 3 tháng điều trị ởcác bệnh nhân sống trong vùng thiếu Iode.

Theo dõi:

• Tốt, có đáp ứng với điều trị: Kích thước tuyến giáp giảm, chức năng tuyến giáp bình thường (gặp ở khoảng 60% các trường hợp). Nếu kích thước tuyến giáp không giảm: Có thể do không đáp ứng nhưng cũng có thể do có vùng hoại tử, chảy máu hoặc sẹo trong tuyến giáp. Một số bệnh nhân, bướu cổ vẫn to lên hoặc to trở lại trở lại sau khi ngừng điều trị.
• Thận trọng ở các bênh nhân bướu đa nhân vì nếu có nhân nóng, hoạt động tự chủ thì khi điều trị bằng L-Thyroxin có thể gây nhiễm độc giáp
• Phát hiện các tác dụng phụ của điều trị L-Thyroxin về tim mạch (như loạn nhịp, cơn đau thắt ngực…), loãng xương, iả chảy, mệt, sút cân… nhất là ở những BN cao tuổi. Nếu có, cần giảm liều hoặc cho uống cách quãng…Một số bệnh nhân cần kiểm tra tim mạch và xương khớp trước khi bắt đầu điều trị.

Thời gian điều trị:

Đa số các bệnh nhân bướu giáp trạng đơn thuần cần được điều trị lâu dài, một số phải điều trị cả đời. Phải điều trị ít nhất 6 tháng – 1 năm mới được kết luận về kết quả

Điều trị ngoại:

• Chỉ định: Bướu giáp quá to hoặc to lên dù được điều trị và đã ức chế được

TSH

Có chèn ép khí quản, thực quản…

Bướu chìm trong lồng ngực, có nguy cơ ung thư.

Chảy máu trong tuyến

• Phương pháp: cắt bớt nhu mô tuyến giáp, nếu kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là bình thường thì có thể lại phải tiếp tục điều trị L -Thyroxin

Vấn đề điều trị Iode:

• Cung cấp Iode trong muối ăn: Trộn 2,5 g KiCV 50 kg muối ăn.
• Tiêm dầu Lipiodol: Có 45- 500 mg Iode/ lml. Hiện nay không dùng nữa
• Kết quả khả quan nhưng không đồng nhất. Tác dụng tốt ở những vùng có thiếu Iode
• Tác dụng phụ: Có thể gây cường giáp hoặc suy giáp nếu không ĐT đồng thời L-Thyroxin.

TIẾN LƯỢNG:

Điều trị thường cho kết quả tốt, đạt bình giáp nếu biết và loại bỏ được nguyên nhân. Nhưng nếu BN có bướu giáp trên 2 năm thì hiệu quả kém hơn, khó làm giảm được kích thước. Với các BN bướu giáp có kèm theo đần bẩm sinh thì thường để lại hậu quả lâu dài và nặng về tâm thần.