Chẩn đoán và điều trị U đại tràng lành tính

ĐẠI CƯƠNG

• Khối u lành tính của đại tràng là bệnh phổ biến. Có hai loại u lành:

U ở niêm mạc: hay gặp nhất là u tuyến, chiếm đại đa số trong các loại u lành tính của đại hàng, chủ yếu là u dạng polyp.

U ở thành đại tràng: hiếm gặp, u xuất phát từ tổ chức liên kết; có thể là u mỡ, u xơ, u cơ, u máu, u mạch máu.

PHÂN LOẠI

Polyp đại tràng

Polyp đại tràng là những khối u nhỏ hình thành ở niêm mạc đại tràng. Mặc dù đa phần là lành tính, song một số polyp đại tràng có thể trở thành ung thư. Đây là bệnh lý hay gặp của đại tràng; tỷ lệ polyp đại tràng trong mổ tử thi là 7- 31%, trong nội soi là 28,2-33,1%.

Nguyên nhân

Sự hình thành polyp đại tràng là kết quả sự tăng sinh bất thường của tế bào. Bình thường quá trình tăng sinh tế bào chịu sự kiểm soát của 2 nhóm gen: nhóm gen gây u và nhóm gen ức chế khối u. Đột biến ở bất kỳ gen nào trong số này đều có thể khiến cho tế bào phân chia quá mức. Ở đại tràng và trực tràng, sự tăng sinh này sẽ tạo thành những khối polyp và phát triển lâu dài có thể trở thành ung thư.

Giải phẫu bệnh lý

Vị trí ở đoạn cuối đại tràng gặp nhiều hom đoạn đầu, vị trí nhiều nhất ở trực tràng và đại tràng sig-ma (70-90%). Polyp có thể tập trung tại một đoạn hoặc rải rác khắp đại tràng, số lượng polyp có thể là một (70%), nhưng cũng có thể là 2-3, thậm chí hàng chục. Hình thể polyp thường là hình tròn hay bầu dục có đường kính từ lmm đến vài centimet; có thể có cuống dài, rất di động, nhưng cũng có thể không có cuống, thường có màu đỏ tươi, sung huyết, dễ chảy máu. về vi thể, polyp được hình thành từ niêm mạc đại tràng bao gồm một phần tuyến xuất phát từ biểu mô, một phần nối tiếp mạch máu chuyển từ màng đệm dưới niêm mạc; không thấy xâm nhập xuống lớp cơ kể cả ờ cuống polyp.

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

• Biểu hiện lâm sàng của polyp đại tràng rất khác nhau, phần lớn không có triệu chứng (có thể tới 95%, Deyhis). Triệu chứng lâm sàng của polyp phụ thuộc số lượng, vị trí, kích thước và cấu tạo đại thể.
• Các triệu chứng thường gặp:

+ Chảy máu: có máu theo phân, thường chảy máu đỏ tươi kèm theo phân. Có thể chỉ có chảy máu đơn thuần hoặc chảy máu ít một, có khi chỉ thấy máu đỏ tươi dính trên giấy vệ sinh sau khi đi ngoài. Tuy nhiên đây có thể là dấu hiệu của nhiều bệnh khác như trĩ hoặc rách hậu môn. Chảy máu có thể từng đợt xen kẽ giai đoạn phân bình thường.

+ Thiếu máu: chảy máu kéo dài gây thiếu máu.

+ Rối loạn tiêu hoá: biểu hiện bằng ỉa chảy hoặc táo bón.

+ Đau bụng: ít gặp, thường khi muộn hoặc có biến chứng.

+ Polyp lớn có thể có dấu hiệu bán tắc ruột, lồng ruột.

+ Nếu polyp ở trực tràng có cuống dài gần hậu môn thì có thể sa ra ngoài hậu môn khi đi ngoài.

Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

Thăm trực tràng: luồn ngón tay có đeo găng qua hậu môn vào trực tràng thấy khối u bất thường trong trực tràng.

Chụp đại tràng có thuốc cản quang: bệnh nhân được thụt bằng baryt và sau đó được chụp Xquang, có thể thấy hình ảnh polyp khuyết trong lòng đại tràng.

Chụp CT, MRI phát hiện u, polyp, chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của đại tràng.

Nội soi đại trực tràng:

+ Soi đại tràng sig-ma ống mềm, ống cứng: thủ thuật này chỉ kiểm tra được khoảng 0,5m cuối cùng của đại tràng.

+ Soi đại tràng ống mềm: ngoài quan sát toàn bộ đại tràng và trực tràng, thủ thuật này còn cho phép cắt bỏ ngay polyp hoặc tiến hành sinh thiết.

+ Nội soi qua viên camera: nuốt một camera nhỏ xíu có hình dạng giống như viên con nhộng, camera sẽ di chuyển và truyền hình ảnh thu được ở ống tiêu hóa ra máy thu ở ngoài.

Xét nghiệm gen: thường được chỉ định cho người có tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng để xác định những gen nguy cơ ung thư.

Xét nghiệm phát hiện máu trong phân.

Xét nghiệm phân tìm ADN từ những tế bào bất thường.

Tiến triển, biến chứng

Polyp gây mất máu, rối loạn tiêu hóa gây mất máu dẫn đến thiếu máu, những biến chứng nguy hiểm nhất là ung thư hóa.

Các biến chứng gồm:

+ Chảy máu: có thể chảy ít một kéo dài gây thiếu máu hoặc chảy máu nhiều và kéo dài gây thiếu máu, suy kiệt.

+ Tắc ruột, lồng ruột.

+ Ung thư hóa: số lượng polyp càng nhiều thì tỷ lệ ung thư hoá càng cao. Theo Shiuya và Wolf (1975) thì nếu chỉ có 1 polyp thì ung thư tại chỗ là 13,8%, ung thư xâm lấn là 8,2%; còn nếu có 2 polyp thì ung thư tại chỗ là 21,3%, ung thư xâm lấn là 16%.

Chẩn đoán

• Chẩn đoán polyp đại tràng dựa vào:

Lâm sàng: triệu chứng chủ yếu là ỉa ra máu.

Chụp khung đại tràng thụt hoặc uống cản quang: chụp nghiêng có ép, dùng thuốc làm thay đổi nhu động; chụp khi thuốc đầy, thuốc ít và sau khi bơm hơi. Hình ảnh polyp là một vệt sáng, bờ rõ, trong, đều, rất di động, thay đổi qua các lần khám và cùng một lần khám ở các thời điểm khác nhau.

Soi đại-trực tràng: thấy polyp trong lòng đại tràng hoặc trực tràng, di động.

Điều trị

• Chỉ có thể bằng cắt bỏ polyp hoặc cắt đoạn đại tràng, mục đích để phòng ung thư và các biến chứng khác. Tuỳ theo vị trí, tính chất, số lượng, sự phân bố và điều kiện kỹ thuật có thể:

Cắt bỏ polyp đơn thuần bằng nội soi: khi u nhỏ, số lượng ít, khu trú.

Cắt đoạn đại tràng cùng với polyp.

Cắt bỏ toàn bộ đại tràng: đa polyp gia đình, polyp có biến chứng.

Phòng ngừa

Để phòng bệnh, cần có chế độ ăn uống đủ lượng calo, calci; ăn nhiều rau hoa quả, hạn chế mỡ và rượu, bỏ thuốc lá, thường xuyên luyện tập thể dục và duy trì cân nặng bình thường. Những người có nguy cơ cao hoặc có tiền sử gia đình bị ung thư đại-trực tràng có thể làm xét nghiệm gen, tìm máu ẩn trong phân và đi khám sàng lọc định kỳ.

Một số khối u lành tính khác của đại tràng

u mỡ

• Đây là bệnh hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1-10% trong tổng số u lành tính của đại tràng.

Giải phẫu bệnh lý: u thường phát triển ở lớp dưới niêm mạc (bên trong), hiếm hơn là phát triển ở lớp dưới thanh mạc. u thường có chân rộng, đôi khi cũng có cuống và gọi nó là u mỡ dạng polyp. Kích thước của nó có thể nhỏ như hạt đỗ hoặc to bằng quả cam. Phần lớn gặp ở người trên 40 tuổi. Niêm mạc phủ trên khối u thường bình thường và không có“ nếp gấp. u được cấu tạo gồm tổ chức mỡ có kích thước khác nhau và được ngăn cách bằng vách xơ. Nếu ở trong u mỡ có nhiều tổ chức liên kết thì được gọi là u xơ mỡ.

Lâm sàng: bệnh tiến triển chậm, lúc đầu thường không có triệu chứng, giai đoạn sau xuất hiện táo bón, ỉa chảy thất thường, đôi khi có máu và dịch nhầy. Khi u to, có thể sờ thấy u với tính chất di động, mặt nhẵn. Có khi bắt đầu bằng triệu chứng lồng ruột cấp hoặc mạn.

Chẩn đoán xác định u mỡ đại tràng trước mổ rất khó. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào Xquang thấy hình khuyết thuốc của ruột. Hình ảnh này cũng có thể nhầm với ung thư đại tràng, cần nội soi sinh thiết để chẩn đoán.

Tiến triển và biến chứng: dễ bị lồng ruột, có thể ung thư hoá (sarcoma).

Điều trị: thường chỉ định cắt đoạn đại tràng với khối u.

Uxơ

u xơ đại tràng rất hiếm gặp, u thường phát triển không có triệu chứng. Đôi khi bắt đầu bằng triệu chứng của lồng ruột. Tiến triển có thể bị loét thành đại tràng hoặc ung thư hoá.

U cơ

Thường phát triển từ lớp cơ ở phía trong nhiều hơn ở lớp cơ ngoài. Mặt của khối u thường nhẵn, u có thể phát triển làm hẹp lòng ruột và gây bán tắc ruột là dấu hiệu đầu tiên để chẩn đoán. Khối u có thể gây lồng ruột, loét chảy máu hoặc ung thư hoá.

U mạch máu

Rất hiếm gặp, triệu chứng thường gặp nhất là chảy máu; có thể chảy máu thường xuyên từng đợt, đôi khi chảy máu dữ dội khi đi đại tiện. Khi soi trực tràng, đại tràng thấy những búi mạch máu hình chùm nho nhô lên từ lớp dưới niêm mạc. Chẩn đoán u máu đại tràng trước khi mổ rất hiếm.

Các u khác

Rất hiếm gặp các u lành tính khác của đại tràng như u bạch huyết, u xơ thần kinh. Các khối u này thường phát triển không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất nghèo nàn nên khó chẩn đoán được trước khi mổ hoặc nội soi. Khi đã chẩn đoán được các loại u trên đều có chỉ định cắt bỏ khối u bằng nội soi hoặc phẫu thuật mở.