Rối Loạn Giấc Ngủ – Mất ngủ

Rối loạn giấc ngủ là một trong những vấn đề phổ biến nhất trên lâm sàng. Hơn một nửa dân số trưởng thành thỉnh thoảng bị rối loạn giấc ngủ và khoảng 50-70 triệu người Hoa Kỳ phải chống chọi với rối loạn giấc ngủ mạn tính.

BỆNH TIẾP CẬN NHÂN Rối Loạn Giấc Ngủ

Bệnh nhân có thể phàn nàn về (1) khó bắt đầu hay duy trì giấc ngủ (insomnia); (2) buồn ngủ ngày quá mức, mệt mỏi hoặc kiệt sức; (3) các hành vi xảy ra trong lúc ngủ [mộng du, ngủ động mắt nhanh(REM) rối loạn về hành vi, cử động chân theo chu kì lúc ngủ, vv]; hoặc (4) rối loạn nhịp sinh học do mệt mỏi sau chuyến bay dài (jet lag), thay đổi công việc và hội chứng giấc ngủ đến trễ. Khai thác thói quen ngủ một cách cẩn thận và hỏi người ngủ cùng(vd: ngáy to, ngủ trong khi đang lái xe) là rất quan trọng cho việc chẩn đoán. Bệnh nhân bị buồn ngủ ngày quá mức nên tránh lái xe cho đến khi đã đạt được hiệu quả điều trị.

Hoàn thành giai đoạn ngủ-làm việc-uống thuốc hằng ngày trong ít nhất 2 tuần thường đem lại hiệu quả. Thời gian làm việc và ngủ (gồm cả ngủ trưa và thức giấc về đêm) cũng như việc sử dụng thuốc và rượu, gồm cả caffein và thuốc ngủ nên được ghi chú lại hằng ngày. Theo dõi giấc ngủ ở phòng thí nghiệm khách quan là cần thiết để đánh giá các rối loạn đặc hiệu chẳng hạn ngưng thở khi ngủ và cơn ngủ kịch phát.

CHỨNG MẤT NGỦ (INSOMNIA)

Chứng mất ngủ, hay ngủ không đủ giấc, có thể được chia thành khó bắt đầu giấc ngủ (sleep onset insomnia), thức giấc thường xuyên hay liên tục (sleep maintenance insomnia), thức dậy quá sớm (sleep offset insomnia), hay ngủ/mệt mỏi dai dẳng mặc dù ngủ đủ giấc (nonrestorative sleep). Mất ngủ kéo dài một hay vài đêm thì gọi là mất ngủ thoáng qua và thường là do stress hay những thay đổi trong thói quen ngủ hay môi trường sống (vd: jet lag). Mất ngủ ngắn hạn(short-term) kéo dài từ vài ngày đến 3 tuần; nó thường là do các stress kéo dài chẳng hạn như sau phẫu thuật hay mắc bệnh thời gian ngắn. Mất ngủ dài hạn(long-term(chronic)) kéo dài từ vài tháng đến vài năm và ngược với mất ngủ ngắn hạn, cần đánh giá cẩn thận các bệnh lí nền. Mất ngủ dài hạn thường có dạng tăng và giảm dần(waxing and waning), với những đợt cấp tự phát hoặc do thuốc.

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi  không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng(Inadequate sleep hygiene) do một thói quen nào đó trước khi đi ngủ và/hoặc môi trường phòng ngủ không tốt cho giấc ngủ. Thay vì dùng các loại thuốc ngủ, bệnh nhân nên cố gắng tránh các hoạt động gây stress trước khi ngủ, tạo môi trường phòng ngủ tốt cho giấc ngủ và tăng dần số lần đi ngủ bình thường.

Mất Ngủ do Điều Chỉnh (Mất Ngủ Cấp))

Mất ngủ cấp tính có  thể xảy ra khi có sự thay đổi môi trường ngủ (vd: trong khách sạn lạ hay ở giường ngủ bệnh viện) hoặc trước hoặc sau một sự kiện quan trọng của cuộc đời hoặc do những lo lắng gây ra. Điều trị triệu chứng, bằng cách sử dụng thuốc ngủ không liên tục và giải quyết nguyên nhân nền.

Mất Ngủ Sinh Lý Tâm Thần

Những bệnh nhân này luôn bận tâm với việc không thể ngủ đều đặn mỗi đêm. Trước khi đi ngủ, nên chú ý vệ sinh giấc ngủ(sleep hygiene) và điều chỉnh các hành vi không tốt, gây thức giấc. Liệu pháp hành vi là lựa chọn điều trị.

Các Thuốc và Dược Phẩm

Caffeine là nguyên nhân dược lí phổ biến nhất gây mất ngủ. Rượu và nicotine cũng có thể gây ảnh hưởng giấc ngủ, mặc dù sự thật là nhiều bệnh nhân dùng chúng để thư giãn và kích thích ngủ. Một số thuốc kê đơn bao gồm chống trầm cảm, thuốc có tác dụng giống giao cảm và glucocorticoids có thể gây mất ngủ. Ngoài ra, mất ngủ có thể trở lại(rebound) nặng do ngưng thuốc ngủ đột ngột, đặc biệt là sau khi sử dụng với liều cao benzodiazepine có thời gian nửa đời ngắn. Vì lí do này, liều dùng thuốc ngủ nên từ thấp đến trung bình, khi ngưng nên giảm liều từ từ.

Các Rối Loạn Vận Động

Bệnh nhân bị hội chứng chân không yên(RLS) phàn nàn về loạn cảm giác dạng kiến bò sâu trong bắp chân hay bàn chân gây ra cảm giác muốn di chuyển chân bị ảnh hưởng; triệu chứng thường nặng hơn về đêm. Thiếu sắt và suy thận có thể gây ra RLS thứ phát. Một phần ba bệnh nhân có các thành viên trong gia đình cũng bị ảnh hưởng. Điều trị bằng các thuốc đồng vận dopamin (pramipexole 0.25-0.5mg hằng ngày lúc 8p.m. hay ropinirole 0.5- 4.0mg hằng ngày lúc 8p.m.). Cử động chân theo chu kì khi ngủ(PLMS) bao gồm sự duỗi ra rập khuôn của ngón cái và gấp về mặt mu của bàn chân lặp lại mỗi 20-40s trong giấc ngủ không động mắt nhanh(non-REM). Lựa chọn điều trị bao gồm các thuốc đồng vận dopamin hoặc benzodiazepines.

Các Rối Loạn Thần Kinh Khác

Rất nhiều các rối loạn thần kinh gây ra rối loạn giấc ngủ thông qua các cơ chế gián tiếp, không đặc hiệu (vd: đau cổ hay đau lưng) hay do sự suy yếu các cấu trúc TKTW liên quan đến việc tạo và điều hòa giấc ngủ. các rối loạn phổ biến đáng cân nhắc bao gồm chứng sa sút trí tuệ(dementia) do bất cứ nguyên nhân nào, động kinh, bệnh Parkinson và đau nửa đầu

Các Rối Loạn Tâm Thần

Khoảng 80% bệnh nhân bị rối loạn tâm thần có phàn nàn về rối loạn giấc ngủ. Các nguyên nhân nền có thể là trầm cảm, hưng cảm, lo lắng hoặc tâm thần phân liệt.

Các Bệnh Lí Nội Khoa

Trong bệnh hen, sự biến đổi kháng lực đường thở hằng ngày gây tăng mạnh các triệu chứng hen về đêm, đặc biệt là lúc ngủ. Điều trị hen bằng các thuốc chứa theophylline, đồng vận adrenergic, hay glucocorticoids có thể gây rối loạn giấc ngủ một cách độc lập. Glucocorticoids hít không gây rối loạn giấc ngủ có thể là một sự thay thế hữu ích cho các loại thuốc uống. Thiếu máu cơ tim cũng gây rối loạn giấc ngủ; tình trạng thiếu máu cơ tim có thể do tăng trương lực giao cảm do hậu quả của ngưng thở khi ngủ. Bệnh nhân có thể phàn nàn về các cơn ác mộng hay các giấc mơ sống động. Khó thở kịch phát về đêm có thể xảy ra do thiếu máu cơ tim gây ra sung huyết phổi làm nặng lên bởi tư thế nằm. Bệnh COPD, xơ hóa kén, cường giáp, mãn kinh, trào ngược dạ dày thực quản, suy thận mạn và suy gan cũng là các nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ.

ĐIỀU TRỊ Chứng Mất Ngủ

MẤT NGỦ KHÔNG CÓ NGUYÊN NHÂN RÕ RÀNG

Mất ngủ nguyên phát là một chẩn đoán loại trừ.

 Điều trị chủ yếu là các liệu pháp hành vi với các tình trạng lo lắng và suy nghĩ tiêu cực; liệu pháp dùng thuốc và/hoặc tâm thần cho các rối loạn tâm trạng/lo âu; nhấn mạnh việc thực hiện tốt vệ sinh giấc ngủ; dùng thuốc ngủ không liên tục(intermittent) cho các đợt mất ngủ cấp.

Liệu pháp nhận thức cần nhấn mạnh việc hiểu về giấc ngủ bình thường, nhịp sinh học, sử dụng liệu pháp ánh sáng và hình ảnh để ngăn chặn các suy nghĩ không mong muốn.

Cải thiện hành vi bao gồm giới hạn giờ đi ngủ, xây dựng kế hoạch, và tạo môi trường phòng ngủ cẩn thận.

Sử dụng đồng vận receptor benzodiazepine nửa đời ngắn một cách khôn ngoan có thể đem lại hiệu quả; các thuốc gồm zaleplon (5-20 mg), zolpidem (5- 10 mg), triazolam (0.125-0.25 mg), eszopiclone (1-3 mg). Sử dụng tối đa 2-4 tuần cho mất ngủ ngắn hạn hoặc k liên tục cho mất ngủ dài hạn.

CÁC RỐI LOẠN BUỒN NGỦ NGÀY QUÁ MỨC

Phân biệt sự buồn ngủ do sự mệt mỏi chủ quan của người bệnh có thể khó khăn. Đo thời gian ngủ ngày có thể thực hiện ở phòng thí nghiệm kiểm tra các giấc ngủ ban ngày (MSLT), bằng cách đo các giấc ngủ ngày lặp lại trong cả ngày ở điều kiện chuẩn. Các nguyên nhân phổ biến được tóm tắt trong Bảng 62-1

Hội Chứng Ngưng Thở Khi Ngủ

Rối loạn chức năng hô hấp trong lúc ngủ là nguyên nhân phổ biến gây buồn ngủ ngày quá mức và/hoặc rối loạn giấc ngủ về đêm, ảnh hưởng đến khoảng 2-5 triệu người ở Hoa Kỳ. Các cơn ngưng thở có thể do chẹn đường dẫn khí (ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn), mất nỗ lực thở (ngưng thở khi ngủ trung ương) hoặc kết hợp 2 dạng trên (ngưng thở khi ngủ hỗn hợp). Tình trạng tắc nghẽn có thể nặng thêm do béo phì, nằm ngửa, chất an thần (đặc biệt là rượu), tắc nghẽn mũi và suy giáp. Ngưng thở khi ngủ gặp nhiều ở đàn ông béo phì và ở người già và không được chẩn đoán đến 80-90% trường hợp. Điều trị bao gồm điều chỉnh lại các yếu tố trên, sử dụng thiết bị áp lực đường thở dương, dụng cụ hỗ trợ qua miệng và thỉnh thoảng cần đến phẫu thuật (Ch. 146).

Cơn Ngủ Kịch Phát (Narcolepsy)

Là một RL buồn ngủ ngày quá mức và sự xâm nhập của h.tượng ngủ liên quan đến REM vào tr.thái thức(cơn mất trương lực(cataplexy), ảo giác trước lúc ngủ và bóng đè). Cơn mất trương lực là sự mất trương lực cơ đột ngột ở tay, chân và mặt do những k.thích về cảm xúc chẳng hạn như tiếng cười hay nỗi buồn. Tr.chứng của cơn ngủ kịch phát(Bảng 62-2) thường bắt đầu ở thập kỉ thứ 2 của cuộc đời, mặc dù phạm vi có thể từ 5-50 tuổi. Tỉ lệ hiện mắc 1/4000. Cơn ngủ kịch phát có nền tảng về di truyền; hầu hết Bệnh nhân cơn ngủ kịch phát có cơn mất trương lực đều dương tính với HLA DQB1*0602. Các neuron vùng dưới đồi chứa peptid thần kinh hypocretin (orexin) điều hòa chu kỳ thức/ngủ và việc mất các tế bào này, có thể do tự miễn, có liên quan đến cơn ngủ kịch phát. Ch.đoán bằng các nghiên cứu giấc ngủ giúp xác định sự khởi phát nhanh cơn ngủ ngày tiềm tàng và sự chuyển tiếp nhanh đến giấc ngủ cử động mắt nhanh(REM).
ĐIỀU TRỊ Cơn Ngủ Kịch Phát

Trạng thái mơ màng được điều trị bằng modafinil (200-400 mg/d cho như một liều đơn).

Các chất kích thích cũ như methylphenidate (10mg x 2lần/d đến 20mg x 4lần/d) hoặc dextroamphetamine (10mg x 2lần/d) cũng có thể là lựa chọn khác, đặc biệt ở bệnh nhân trơ với thuốc trên.

Viết tắt : REM: rapid eye movement.

Source:Modified from TA Roth, L Merlotti in SA Burton et al (eds). Narcolepsy 3rd International Symposium: Selected Symposium Proceedings, Chicago, Matrix Communications, 1989.

• Cơn mất trương lực, ảo giác trước lúc ngủ và bóng đè đáp ứng với các thuốc chống trầm cảm 3 vòng protriptyline (10–40 mg/d) và clomipramine (25–50 mg/d) và với chất ức chế serotonin chọn lọc fluoxetine (10–20 mg/d). Ngoài ra, γ-hydroxybutyrate (GHB) dùng trước khi đi ngủ và 4h sau đó, có hiệu quả giảm các cơn mất trương lực ban
  ngày.
• Ngủ đủ giấc về đêm và có những giấc ngủ ngày ngắn cũng là biện
  pháp ngăn chặn hiệu quả.

RỐI LOẠN GIẤC NGỦ NHỊP SINH HỌC

Chứng mất ngủ hay chứng ngủ quá nhiều thường gặp trong rối loạn về thời gian ngủ hơn là rối loạn tạo giấc ngủ. Mỗi tình trạng có thể (1) do thực thể do lỗi tạo nhịp sinh học ở vùng dưới đồi hay do lỗi các thông tin vào(input) từ các kích thích môi trường(entraining stimuli), hoặc (2) do môi trường do gián đoạn việc tiếp xúc với các kích thích môi trường (chu kì sáng/tối). Ví dụ cho nguyên nhân (2) bao gồm các rối loạn jet-lag và thay đổi công việc. Buồn ngủ do thay đổi công việc có thể được điều trị bằng modafinil (200mg, uống 30-60 phút trước khi bắt đầu mỗi ca đêm) cũng như tiếp xúc  với ánh sáng hợp thời điểm. Các chương trình an toàn cần đẩy mạnh giáo dục giấc ngủ và nâng cao nhận thức về các mối nguy do làm việc đêm.

Hội chứng giấc ngủ đến trễ đặc trưng bởi khởi phát ngủ và thức dậy muộn với cấu trúc ngủ bình thường. Liệu pháp ánh sáng mạnh vào buổi sáng vài giờ hoặc liệu pháp melatonin buổi tối vài giờ có thể mang lại hiệu quả.

Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả. Một số trường hợp di truyền trội NST thường do đột biến gen (PER2) có liên quan đến sự điều hòa đồng hồ sinh học.

Hỏi tiền sử và khám lâm sàng sẽ giúp chẩn đoán chính xác hầu hết các bệnh về mắt mà không cần xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh. Đánh giá cần thiết trên lâm sàng bao gồm đo thị lực, phản xạ đồng tử, sự vận động của mắt, tổ chức liên kết hốc mắt, thị trường, và đo nhãn áp Kiểm tra mi mắt, kết mạc, giác mạc, tiền phòng, mống mắt và thể thủy tinh bằng đèn khe. Quan sát đáy mắt bằng kính soi đáy mắt.

Mất thị lực đột ngột hoặc nhìn đôi ở những trường hợp mắt không bị đau và không bị viêm thường là các rối loạn thị giác hoặc thần kinh nghiêm trọng và nên được theo dõi chặt chẽ. Ngược lại, khi mắt bị đỏ, thậm chí là đau, thì ít nghiêm trọng hơn miễn là thị lực bình thường.