Bệnh tăng huyết áp trẻ em

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM

Tăng huyết áp (THA) ở trẻ em là một trong những bệnh lý tim mạch được quan tâm nhiều ở trẻ em và được xác định là yếu tố nguy cơ cho Tăng huyết áp và các bệnh lý tim mạch khác khi trưởng thành. Tình trạng béo phì và lối sống thụ động ngày càng phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên đã làm cho tần suất phát hiện Tăng huyết áp ở trẻ em được ghi nhận nhiều hơn. Các báo cáo từ nhiều quốc gia khác nhau đã cung cấp càng ngày càng nhiều các bằng chứng về chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp ở trẻ em. Tần suất Tăng huyết áp ở trẻ em được ghi nhận khác nhau qua những nghiên cứu khác nhau từ 0.8% đến 5%. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa xác định chính xác tần suất Tăng huyết áp ở trẻ em vì tỷ lệ này còn thay đổi theo điều kiện sống, yếu tố như địa dư, chủng tộc, tuổi…
THA ở trẻ em có nhiều đặc điểm khác với Tăng huyết áp ở người lớn về chẩn đoán và điều trị. Đa số Tăng huyết áp ở trẻ em là Tăng huyết áp thứ phát, nên việc tiếp cận bệnh tùy thuộc nhiều vào việc chẩn đoán và can thiệp vào nguyên nhân gây bệnh. Có nhiều khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp ở người lớn nhưng không thể áp dụng máy móc cho trẻ em vì những khác biệt về đặc điểm sinh lý và bệnh lý. Các thuốc được chứng minh có hiệu quả trong điều trị Tăng huyết áp ở người lớn thì chưa đủ bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả khi dùng cho trẻ em. Điều này cho thấy, mặc dù không hoàn toàn khác hẳn với người lớn, Tăng huyết áp ở trẻ em cần được nhìn nhận và đánh giá theo những đặc trưng riêng cho đối tượng này.

XÁC ĐỊNH TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM

2.1. Đo huyết áp ở trẻ em
Bảng 1: Những trường hợp cần đo huyết áp cho trẻ < 3 tuổi 

Vì tần suất Tăng huyết áp ở trẻ em không nhiều như người lớn và việc đo huyết áp không dễ dàng thực hiện nếu trẻ không hợp tác nên đo huyết áp không bắt buộc thực hiện ở tất cả trẻ đến khám. Tuy nhiên, theo khuyến cáo hiện tại đối với trẻ > 3 tuổi nên được đo huyết áp khi thăm khám, ít nhất 1 lần trong những lần khám sức khỏe. Đối với trẻ < 3 tuổi, chỉ đo huyết áp trong một số trường hợp đặc biệt.
Ở trẻ em, một vấn đề quan trọng trong chẩn đoán Tăng huyết áp là đo huyết áp chính xác. huyết áp ở trẻ em phụ thuộc rất nhiều vào dụng cụ và cách đo HA, nên dụng cụ đo phải thích hợp theo từng lứa tuổi và cách đo huyết áp phải được thực hiện đúng .
Tiêu chuẩn huyết áp kế: Nên lựa chọn huyết áp kế có băng quấn phù hợp với kích thước cánh tay của trẻ (Bảng 2). Bề rộng của máy đo huyết áp phải chiếm 2/3 chiều dài của cánh tay hoặc khoảng 75% chiều dài cánh tay . Kích thước của bóng hơi trong băng quấn ít nhất phải có độ rộng lớn hơn 38% và chiều dài lớn hơn 90% kích thước vòng cánh tay của trẻ . Theo các tác giả ở Anh [4], tỷ lệ giữa chiều rộng của bóng hơi và vòng cánh tay là 40% và tỷ lệ giữa độ dài băng quấn với vòng cánh tay là 90%‒100%. Nếu băng quấn quá nhỏ sẽ làm huyết áp cao giả tạo, nhưng với băng quấn quá rộng (tỷ lệ chiều rộng của bóng hơi so với vòng cánh tay > 0.4) có làm huyết áp thấp giả tạo hay không thì chưa có đủ bằng chứng để xác định rõ ràng . Tỷ lệ giữa độ rộng và chiều dài của bóng hơi trong băng quấn lý tưởng là 1:2 .
Bảng 2:Tiêu chuẩn của huyết áp kế tính theo tuổi 

Chuẩn bị bệnh nhân: Nên chuẩn bị Bệnh nhân trước khi đo HA, điều này có thể ảnh hưởng nhiều đến kết quả đo. Lý tưởng là nên cho Bệnh nhân tránh dùng thuốc hoặc thức ăn có tính khích thích và ngồi nghỉ hoàn toàn ít nhất trong 5 phút trước khi đo. Khi đo Bệnh nhân ngồi dựa lưng, chân để trên nền nhà, tay phải để trên bàn với khuỷu tay ngang mức với tim . Đặt ống nghe ở bờ dưới của băng quấn, cách nếp gấp khuỷu khoảng 2cm. Mặc dù có ít bằng chứng cho thấy không sai biệt đáng kể khi để ống nghe lệch khỏi vị trí này chút đỉnh hoặc nằm dưới băng quấn 1 ít. Đối với trẻ nhỏ (<3 tuổi) nên đo huyết áp khi nằm. Ở trẻ em nên dùng phần chuông nghe để có thể nghe rõ các tiếng Korotkoff hơn .
HA tâmthu được xác định bằng tiếng Korotkoff đầu tiên (K1), huyết áp tâm trương được xác định bằng tiếng K5 hoặc khi tiếng Korotkoff biến mất. Ở trẻ em, một số trường hợp tiếng K5 vẫn còn nghe khi huyết áp xuống còn mức 0mmHg. Trước đây, khuyến cáo năm 1987 khuyên nên dùng
K4 cho trẻ < 13 tuổi và dùng tiếng K5 cho trẻ ≥ 13 tuổi để xác định huyết áp tâm trương [5]. Tuy nhiên, theo khuyến cáo 2004, trong trường hợp tiếng K5 còn nghe ở mức 0mmHg, thì lấy tiếng K4 là huyết áp tâm trương cho tất cả trẻ em . Do đó, chúng tôi khuyến cáo dùng tiếng K5 để xác định huyết áp tâm trương cho tất cả các trẻ và chỉ dùng tiếng K4 để xác định huyết áp tâm trương khi tiếng K5 còn nghe đến mức 0mmHg.
Phương pháp đo bằng ống nghe với huyết áp kế thủy ngân cho thấy có kết quả chính xác hơn các loại khác. Các loại huyết áp kế đồng hồ phải được kiểm tra định kỳ mỗi 6 tháng. Ở trẻ em, đôi khi trẻ không hợp tác nên khó đo huyết áp bằng ống nghe. Trong trường hợp này, dùng huyết áp điện tử có nhiều thuận lợi hơn, đặc biệt là dễ dùng cho trẻ sơ sinh và nhũ nhi và tiện dụng cho việc theo dõi huyết áp trong hồi sức. Tuy nhiên, mức độ chính xác vẫn chưa được thống nhất vì còn ít các bằng chứng về độ chính xác của các dụng cụ này. Do đó, nếu đo huyết áp bằng các máy đo điện tử thấy huyết áp cao (trên bách phân vị thứ 90) thì phải kiểm tra lại bằng cách đo bằng ống nghe .
Cần phải xác định huyết áp qua nhiều lần thăm khám trước khi khẳng định trẻ bị THA. Trừ những trường hợp Tăng huyết áp nặng, sau lần đo đầu tiên, nếu huyết áp > bách phân vị thứ 90 nên đo lại huyết áp 2 lần tại cùng một chỗ và lấy giá trị trung bình qua mấy lần đo.
2.2. Đo huyết áp trong 24 giờ
Ở trẻ em, hiện tượng Tăng huyết áp thoáng qua, Tăng huyết áp do stress và Tăng huyết áp do áo choàng trắng rất phổ biến. Do đó, đo huyết áp trong 24 giờ rất cần thiết và giúp ích nhiều trong chẩn đoán Tăng huyết áp ở trẻ em, giúp loại trừ các tình trạng Tăng huyết áp thoáng qua này . Đo huyết áp 24 giờ còn cho biết thời điểm thay đổi huyết áp trong ngày, lúc ngủ và thức để đánh giá tình trạng cường giao cảm hay gặp ở trẻ em và điều chỉnh liều và cách dùng thuốc hạ áp. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có mối liên quan giữa kết quả holter huyết áp với phì đại thất trái ^[6]. Như vậy, đo huyết áp trong 24 giờ là một thăm dò cần thiết ở trẻ em bị Tăng huyết áp hoặc nghi ngờ Tăng huyết áp ^[7]. Đánh giá tính khả thi khi thực hiện đo huyết áp 24 giờ ở trẻ em cho thấy đo huyết áp trong 24 giờ có thể thực hiện ở trẻ em với tỷ lệ thành công cao ^[8‒11].
Kết quả của các nghiên cứu trên holter huyết áp trong 24 giờ cho thấy mức huyết áp tâm thu lẫn tâm trương thu được cao hơn so với phương pháp đo bằng huyết áp kế ^[12].
2.3. Trị số huyết áp chuẩn ở trẻ em
Dựa vào số liệu từ cuộc khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng trẻ em toàn quốc gia của Mỹ (NHANES) đã đưa ra bảng chỉ số huyết áp theo tuổi, giới tính và chiều cao cho trẻ em theo từng bách phân vị thứ 50, 90, 95, 99 (Bảng 3 và Bảng 4) . Kết quả từ 6 quốc gia Châu Âu trên số lượng lớn trẻ (n = 28 043) cho thấy trị số huyết áp bình thừơng và ngưỡng Tăng huyết áp cũng tương tự với kết quả của Hoa Kỳ. Sự khác biệt trung bình huyết áp tâm thu giữa trẻ nam và nữ là 6 mmHg và huyết áp tâm trương là 3mmHg ^[13].
Cách áp dụng bảng trị số huyết áp theo tuổi, giới và chiều cao :
1. Dùng bảng chuẩn chiều cao để xác định bách phân vị về chiều cao của trẻ.
2. Đo và xác định huyết áp tâm thu và tâm trương 3. Dùng bảng thích hợp theo từng giới khác nhau.
4. Tìm tuổi của trẻ nằm bên trái của bảng. Theo hàng ngang của lứa tuổi đó, xác định cột dọc bách phân vị theo chiều cao của trẻ.
5. Từ đó tìm các bách phân vị thứ 50, 90, 95, 99 của huyết áp tâm thu ở các cột dọc bên trái và tâm trương ở các cột dọc bên phải.
6. Nếu huyết áp > bách phân vị thứ 90, nên đo huyết áp lại 2 lần nữa ngay tại chỗ và lấy trị số trung bình của các lần đo.
7. Nếu huyết áp > bách phân vị thứ 95, nên phân giai đoạn của THA.
 
2.4. Chẩn đoán Tăng huyết áp ở trẻ em

Sơ đồ 1: Chẩn đoán và theo dõi huyết áp trong Tăng huyết áp ở trẻ em ^[14].
THA ở trẻ em được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ bách phân vị thứ 95 theo giới, tuổi và chiều cao. Cần phải xác định trị số huyết áp qua nhiều lần đo (ít nhất qua 3 lần đo khác nhau) vì ở trẻ em, huyết áp những lần đo sau sẽ có khuynh hướng giảm dần do Bệnh nhân bớt lo lắng hơn lần đầu .
Phân độ Tăng huyết áp ở trẻ em dựa trên trị số huyết áp tâm thu và tâm trương (Bảng 5). Khi huyết áp tâm thu và tâm trương nằm ở 2 phân loại khác nhau, chọn phân loại cao hơn. Tiền Tăng huyết áp ở trẻ em được xem là có nguy cơ cao bị Tăng huyết áp và tổn thương cơ quan đích khi trưởng thành. Bệnh nhân có huyết áp ≥ bách phân vị thứ 95 ở tại phòng khám hoặc bệnh viện, nhưng huyết áp bình thường (< bách phân vị thứ 90) khi ở ngoài được xem là Tăng huyết áp do áo choàng trắng. Nên theo dõi huyết áp trong suốt 24 giờ cho những Bệnh nhân này để xác định chẩn đoán.
Bảng 5: Phân độ Tăng huyết áp ở trẻ em  

Hiện tượng huyết áp của trẻ có xu hướng giảm dần ở những lần đo sau do lo lắng, stress hoặc Tăng huyết áp do áo choàng trắng là rất phổ biến ở trẻ em. Để loại bỏ những trường hợp Tăng huyết áp thoáng qua này, việc theo dõi huyết áp và tự đánh giá huyết áp sau khi nghi ngờ Tăng huyết áp để xác định chẩn đoán cũng là một phần quan trọng trong chẩn đoán Tăng huyết áp ở trẻ em (Sơ đồ 1).

TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM

3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em
Bảng 6: Tiêu chuẩn chẩn đoán Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em ^[16]

Mặc dù ít gặp nhưng Tăng huyết áp nguyên phát đã được xác nhận có thể xảy ra ở trẻ em. Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em là một yếu tố nguy cơ cho dự báo Tăng huyết áp khi trẻ trưởng thành. Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em có liên quan đến tiền sử gia đình có người bị bệnh lý tim mạch, béo phì, rối loạn giấc ngủ và nhiều yếu tố nguy cơ khác. Khi tần suất của các yếu tố này tăng, đặc biệt tỷ lệ béo phì gia tăng đáng kể, làm cho tỷ lệ trẻ em được chẩn đoán Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em cũng tăng theo ^[15]. Chẩn đoán Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em khi không tìm được bất cứ nguyên nhân thứ phát nào sau khi đã tích cực tìm kiếm (Bảng 6).
Ở người lớn, Tăng huyết áp nguyên phát có thể ở mức độ nặng, nhưng Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em thường là Tăng huyết áp nhẹ hoặc Tăng huyết áp giai đoạn 1, hiếm khi gây Tăng huyết áp nặng. Do đó, việc điều trị Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em thường chỉ tập trung vào đánh giá và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, tổn thương cơ quan đích vẫn có thể xảy ra và là yếu tố tiên lượng nặng cần được phát hiện và điều trị sớm ^[16].
3.2. Các yếu tố nguy cơ trong Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em
3.2.1. Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình là một yếu tố quan trọng trong Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em cần được hỏi và đánh giá kỹ ^[15]. Các yếu tố được xác định có liên quan đến Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em là tiền sử mắc các bệnh lý tim mạch như đau thắt ngực, Tăng huyết áp và đái tháo đường ^[17]. Các nghiên cứu trên số lượng lớn trẻ em cũng ghi nhận tiền sử gia đình xảy ra khoảng 32%‒50% các trường hợp Tăng huyết áp.
Vai trò bệnh tim mạch của cả cha lẫn mẹ đều rất quan trọng đối với trẻ. Các yếu tố này ở người cha có liên quan độc lập đến nguy cơ Tăng huyết áp và các bệnh tim mạch khác ở trẻ. Riêng Tăng huyết áp ở cha hoặc/và mẹ là một yếu tố tiên đoán độc lập cho Tăng huyết áp tâm thu của trẻ sau này ^[20]. Nếu cả cha lẫn mẹ đều có bệnh tim mạch, nguy cơ Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu của trẻ sẽ cao hơn nhiều ^[18,21]. Theo Miyao S, tỷ lệ Tăng huyết áp ở trẻ khoảng 4.2 ‒17.6% nếu cả cha và mẹ không THA, 15.9 ‒ 56.8% nếu chỉ một người THA, 44‒ 73.3% nếu có cả cha mẹ đều bị Tăng huyết áp ^[21]. Trong nghiên cứu Bogalusa Heart cũng đã ghi nhận những trẻ có cha mẹ bị Tăng huyết áp sẽ có nguy cơ Tăng huyết áp sau 10 tuổi và có nguy cơ rối loạn lipid máu ^[18].
3.2.2. Béo phì
Trẻ bị Tăng huyết áp nguyên phát thường là trẻ béo phì. Mối liên quan chặt chẽ giữa Tăng huyết áp và béo phì cũng như tần suất béo phì đang gia tăng ở trẻ em làm cho Tăng huyết áp và béo phì trở thành một vấn đề sức khỏe quan trọng ở trẻ em.
Béo phì xảy ra khoảng 35‒50% các trường hợp Tăng huyết áp ở thanh thiếu niên và là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây ra và kéo dài tình trạng Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em ^[16]. Những trẻ có khối lượng mỡ trong cơ thể nhiều hơn 25% sẽ có nguy cơ Tăng huyết áp gấp 2.8 lần so với những trẻ khác ^[22]. Kết quả từ 8 nghiên cứu dịch tễ ở Hoa Kỳ trên 47.000 trẻ em cho thấy nguy cơ Tăng huyết áp cao hơn nhiều ở những trẻ có BMI cao so với trẻ có BMI bình thường ^[23]. Trẻ béo phì có nguy cơ Tăng huyết áp tâm thu và tâm trương gấp 4.5 và 2.4 lần so với trẻ bình thường ^[24]. Sorof JM ^[25] đã thực hiện một nghiên cứu trên 2.460 học sinh có tuổi trung bình 15.1 tuổi, ghi nhận tỷ lệ Tăng huyết áp ở trẻ béo phì gấp 3 lần so với trẻ không béo phì (33% so với 11%).
Mối liên quan giữa Tăng huyết áp và béo phì được xác nhận xảy ra rất sớm, từ khi trẻ khoảng 5 tuổi [26]
. Trong nghiên cứu Bogalusa Heart cũng đã xác nhận có mối liên quan chặt giữa khối lượng mỡ ở thân và huyết áp tâm thu ở trẻ từ 5‒17 tuổi ^[27]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu Muscatine cho thấy những thay đổi trọng lượng cơ thể liên quan trực tiếp đến những thay đổi của huyết áp xuất hiện muộn hơn khi trẻ > 11 tuổi ^[28].
Trẻ béo phì thường có liên quan đến tình trạng kháng insulin (một yếu tố tiền tiểu đường), hội chứng kháng insulin (tăng triglyceride, giảm HDL, béo phì ở thân và cường insulin máu), cường insulin, hội chứng chuyển hóa là các yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch và đái tháo đường type 2 ^[29].
Béo phì còn được xem là một yếu tố độc lập với diễn tiến đến tổn thương cơ quan đích trong Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em ^[16].
Với các bằng chứng hiện tại, béo phì được xác định là một yếu tố nguy cơ cho Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em và những rối loạn chuyển hoá đi kèm, và cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới tổn thương cơ quan đích sớm hơn trong THA.
3.2.3. Rối loạn dung nạp đường
Rối loạn dung nạp đường xảy ra khoảng 20‒25% ở trẻ thanh thiếu niên bị béo phì nặng và được xác nhận có liên quan đến hội chứng chuyển hoá ở trẻ em ^[16].
Một nghiên cứu đa biến cho thấy có liên quan chặt giữa nồng độ insulin với huyết áp tâm thu và tâm trương ở trẻ em từ 5‒12 tuổi và ở người trẻ từ 18‒26 tuổi ^[30]. Nghiên cứu Bogalusa Heart ^[31] cũng đã xác định tăng insulin kéo dài ở trẻ em sẽ có nguy cơ tăng huyết áp tâm thu (+7 mmHg), tăng huyết áp tâm trương (+3 mmHg), tăng chỉ số khối cơ thể (+9 kg/m²), tăng triglyceride (+ 58 mg/dl), tăng LDL (+11 mg/dl), tăng VLDL (+8 mg/dl), tăng glucose (+9 mg/dl) và giảm HDL (‒4 mg/dl). Những trẻ có tiền sử gia đình bị đái tháo đường được ghi nhận có tỷ lệ béo phì tăng gấp 3 lần và bị Tăng huyết áp gấp 1.2 lần. Khi trưởng thành, những trẻ này có nguy cơ bị Tăng huyết áp gấp 2.5 lần, béo phì gấp 3.6 lần và rối loạn lipid máu gấp 3 lần so với những trẻ khác ^[31].
Từ các bằng chứng trên, rối loạn chuyển hoá đường được xem là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong Tăng huyết áp ở trẻ em. Rối loạn chuyển hoá đường cũng có liên quan đến các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch ở trẻ em và có tính chất gia đình.
Khuyến cáo của chương trình giáo dục sức khoẻ quốc gia Hoa Kỳ về Tăng huyết áp ở trẻ em khuyên nên đo nồng độ glucose và lipid máu ở trẻ béo phì có huyết áp từ bách phân vị thứ 90‒94 và ở tất cả trẻ có huyết áp > bách phân vị thứ 95 . Nếu trong gia đình có người bị đái tháo đường type 2 thì phải đo nồng độ HbA1c và test dung nạp glucose. Các xét nghiệm này nên lập lại định kỳ để phát hiện sớm những thay đổi bất thường cho cả trẻ em và thanh thiếu niên nếu là đối tượng có nguy cơ .
3.2.4. Tăng hoạt tính của hệ giao cảm
Hoạt tính giao cảm tăng quá mức được thể hiên trên holter huyết áp trong 24 giờ với tình trạng biến đổi huyết áp tâm thu và tâm trương giữa ban ngày và ban đêm ^[16]. Kết quả đo huyết áp suốt 24 giờ cho thấy huyết áp cao hơn bách phân vị thứ 95 và/ hoặc không tìm thấy giảm vào ban đêm (bình thường huyết áp tâm thu ban đêm phải giảm > 10%), gợi ý tình trạng hoạt tính giao cảm tăng quá mức.
Tình trạng gia tăng đáp ứng giao cảm của những trẻ bị Tăng huyết áp nhiều hơn người lớn ^[16]. Tăng huyết áp lúc ngủ ở thanh thiếu niên được xem là có nguy cơ cao bị phì đại thất trái nhiều hơn ^[32]. Như vậy, holter huyết áp 24 giờ là một thăm dò cần thiết không chỉ để chẩn đoán Tăng huyết áp mà còn gợi ý tình trạng tăng hoạt tính giao cảm rất hay gặp trong Tăng huyết áp ở trẻ em.
3.2.5. Tăng hoạt tính renin trong máu
Tăng hoạt tính rennin ở những bệnh nhân Tăng huyết áp nguyên phát có liên quan đến nguy cơ cao bị đột quỵ, nhồi máu cơ tim và suy thận ^[33]. Ở trẻ em, các nghiên cứu về hoạt tính renin trong Tăng huyết áp còn ít. Các nghiên cứu này chỉ thực hiện trên số lượng bệnh nhân ít. Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng hoạt tính giao cảm trong Tăng huyết áp ở trẻ em khoảng 14‒25% ^[34,35].
Cho đến nay, chưa có dữ liệu về diễn tiến của nồng độ renin trong máu khi theo dõi lâu dài ở những trẻ THA. Do đó, quan điểm dùng thuốc ức chế rennin cho tất cả các trẻ Tăng huyết áp vẫn chưa được đồng thuận giữa các tác giả.
3.2.6. Chế độ ăn
Có nhiều bằng chứng ủng hộ cho vai trò của lượng muối natri ăn vào trong Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em và người lớn ^[16]. Simons‒ Morton và Obarzanck ^[36] đã tổng kết 25 nghiên cứu quan sát mối liên quan giữa lượng natri ăn vào và HA, đã xác nhận mối liên quan này.
Hiện tượng nhạy cảm với muối, biểu hiện huyết áp tăng đáp ứng lại khi ăn muối nhiều, cũng được xác nhận ở trẻ em. Những thanh thiếu niên nhạy cảm với muối và có tiền sử gia đình Tăng huyết áp sẽ có huyết áp tăng cao hơn khi ăn muối nhiều so với những trẻ không nhạy cảm với muối và/ hoặc có tiền sử gia đình không Tăng huyết áp khi đo huyết áp 24 giờ^[37]. Mối liên quan giữa béo phì, nhạy cảm với muối và thay đổi huyết áp ở trẻ em qua một số nghiên cứu cho thấy những thanh thiếu niên béo phì khi giảm lượng muối ăn vào, huyết áp sẽ giảm nhiều hơn so với những trẻ không béo phì ^[38].
Lượng kali ăn vào cũng ảnh hưởng đến HA. Một nghiên cứu trong 7 năm ở Hà Lan cho thấy những trẻ ăn chế độ ăn nhiều muối Kali sẽ có tốc độ tăng huyết áp chậm hơn so với trẻ có chế độ ăn ít muối kali hơn (1.4mmHg so với 2.4mmHg mỗi năm) ^[39]. Tuy nhiên, Simons‒ Morton và Obarzanck ghi nhận qua 6 nghiên cứu về mối liên quan giữa kali và huyết áp cho thấy mối liên quan này không chắc chắn ^[36]. Vì vậy, cho tới nay chưa đủ bằng chứng để xác nhận hay bác bỏ mối liên quan này.
Như vậy, khác với người lớn, vai trò của việc giảm natri và duy trì kali trong chế độ ăn ở trẻ Tăng huyết áp vẫn còn ít bằng chứng để xác định hiệu quả rõ ràng. Tuy nhiên, theo khuyến cáo hiện tại của chương trình giáo dục Tăng huyết áp quốc gia của Hoa Kỳ về phòng ngừa Tăng huyết áp đã nhấn mạnh 2 vấn đề quan trọng trong phòng ngừa Tăng huyết áp là giảm natri và duy trì đủ kali trong chế độ ăn.
3.2.7. Rối loạn giấc ngủ
Các rối loạn giấc ngủ bao gồm ngưng thở khi ngủ có liên quan đến Tăng huyết áp và các bệnh động mạch vành, suy tim, đột quỵ ở người lớn ^[40,41].Mặc dù còn ít bằng chứng, nhưng các kết quả khảo sát cũng cho thấy rối loạn giấc ngủ có liên quan đến Tăng huyết áp ở trẻ em . Một khảo sát trong dân số trẻ em cho thấy khoảng 15% trẻ ngủ ngáy và khoảng 1‒3% trẻ bị rối loạn nhịp thở khi ngủ ^[42]. Cần hỏi kỹ về tiền sử bị rối loạn giấc ngủ ở trẻ THA, đặc biệt khi trẻ có béo phì.
3.2.8. Phát triển ở thời kỳ bào thai
Các nghiên cứu hồi cứu ở người lớn Tăng huyết áp đã ghi nhận mối liên quan giữa tần suất Tăng huyết áp ở người lớn và tỷ lệ nhẹ cân lúc sinh ^{[] [43]}. Năm 2000, Huxley đã tổng kết trên 80 nghiên cứu với tổng số 444.000 người tuổi từ nhũ nhi đến 84 tuổi cũng cho thấy mối liên quan tỷ lệ nghịch giữa trọng lượng lúc sinh và huyết áp ^[44]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu Bogalusa Heart cho thấy huyết áp hiện tại không có khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm có trọng lượng lúc sinh trên 2.5kg và dưới 2.5kg ^[45]. Như vậy, có nhiều yếu tố khác góp phần đáng kể trong mối liên quan này, đặc biệt là tốc độ phát triển sau sinh của trẻ, cần được xác định thêm.
Như vậy, có rất nhiều yếu tố tham gia hoặc góp phần trong Tăng huyết áp ở trẻ em, nhưng mức độ chứng cớ của các yếu tố này khác nhau. Các yếu tố nguy cơ khác của Tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em vẫn còn tiếp tục tìm kiếm và xác định. Khi đánh giá trẻ bị Tăng huyết áp nguyên phát cần phải xem xét đầy đủ các yếu tố nguy cơ trên để đánh giá các nguy cơ tiềm ẩn và áp dụng các liệu pháp thích hợp.
3.3. Vai trò của giới tính, chủng tộc và béo phì trong Tăng huyết áp ở trẻ em
Gần đây, Karen L. McNiece đánh giá nguy cơ Tăng huyết áp ở trẻ thanh thiếu niên đã ghi nhận có mối liên quan giữa giới tính, chủng tôc và béo phì với THA.
Bảng 7: Tần suất Tăng huyết áp theo giới tính, chủng tộc và tình trạng béo phì 

Vai trò của đo huyết áp lưu động trong Tăng huyết áp ở trẻ em: Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ dùng để đánh giá Tăng huyết áp ở trẻ em rất cần thiết nhưng không phải bắt buộc thực hiện ở tất cả trẻ khi có nghi ngờ hoặc chẩn đoán THA. huyết áp lưu động có giá trị:
‒ Cho kết quả huyết áp chính xác hơn so với phương pháp đo thông thường.
‒ Cho biết trị số huyết áp vào ban ngày, ban đêm, giá trị trung bình trong 24 giờ, thời điểm có THA.
‒ Xác định Tăng huyết áp do áo choàng trắng.
‒ Xác định được nguy cơ tổn thương cơ quan đích.
‒ Xác định đáp ứng thuốc, kháng thuốc và tác dụng tỷ lệ tụt huyết áp do thuốc điều trị THA.
‒ Xác định kiểu Tăng huyết áp như Tăng huyết áp cơn, bệnh thận mạn, đái tháo đường, rối loạn chức năng thần kinh tự động.
‒ Xác định tình trạng cường giao cảm ở trẻ em khi có biểu hiện mất tình trạng hạ huyết áp vào ban đêm (non‒ dipping)
3.5. Tần suất Tăng huyết áp ở trẻ em
Kết quả thu thập từ 6 nghiên cứu lớn trong khoảng thời gian 1963 đến 2002 cho thấy: ^[4]
‒ Tần suất Tăng huyết áp ở trẻ em có xu hướng giảm trong khoảng thời gian 1963 đến 1988, như có xu hướng tăng trở lại trong khoảng thời gian 1988‒ 1999.
‒ Tần suất trẻ có huyết áp > bách phân vị thứ 95 tăng từ 2.7% qua các nghiên cứu từ 1988 đến 1994 lên 3.7% qua các nghiên cứu trong khoảng thời gian 1999‒2002.
‒ Tần suất trẻ tiền Tăng huyết áp tăng từ 7.7% qua các nghiên cứu từ 1988 đến 1994 lên 10% qua các nghiên cứu trong khoảng thời gian 1999‒2002.
‒ huyết áp tâm thu tăng trung bình 1.3 mmHg và huyết áp tâm trương tăng trung bình 8.4mmHg khi so sánh kết quả rút ra từ các nghiên cứu trong khoảng thời gian 1994‒1999 so với các nghiên cứu trong khoảng thời gian trước đó 1988‒1994.
‒ Tần suất Tăng huyết áp gia tăng khi so sánh 2 khoảng thời gian từ 1998‒1994 và 19942002 được ghi nhận là do gia tăng tần suất béo phì trong khoảng thời gian sau này.
Các nghiên cứu ở tuổi học đường cũng ghi nhận tần suất Tăng huyết áp tăng từ 1% vào năm 1989 lên 3.2‒4.5% qua các nghiên cứu được thực hiện từ 2002‒ 2005. ^{[2,3 4]} .

4. TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT Ở TRẺ EM

4.1. Các nguyên nhân gây Tăng huyết áp ở trẻ em
THA thứ phát chiếm phần lớn trong Tăng huyết áp ở trẻ em . Nguyên nhân Tăng huyết áp ở trẻ em có thể thoáng qua (Bảng 8) hoặc kéo dài (Bảng 9). Các nguyên nhân gây Tăng huyết áp thoáng qua, nếu không điều trị thích hợp để kéo dài cũng có thể gây Tăng huyết áp kéo dài. Theo các ghi nhận ở nhiều trung tâm cho thấy đa số các nguyên nhân Tăng huyết áp ở trẻ em là các bệnh lý có liên quan đến thận, bệnh lý chủ mô thận và mạch máu thận ^[46].
4.2. . Chẩn đoán các nguyên nhân Tăng huyết áp thứ phát ở trẻ em
Các bằng chứng hiện tại cho thấy 80‒90% trẻ em Tăng huyết áp nặng có thể xác định được nguyên nhân ^[46]. Vì vậy, việc tìm kiếm nguyên nhân là một vấn đề rất quan trọng trong chẩn đoán Tăng huyết áp ở trẻ em. Phải cố gắng tìm nguyên nhân cho tất cả trẻ bị THA.
Việc tìm kiếm nguyên nhân Tăng huyết áp ở trẻ em đôi khi rất khó khăn. Do đó, cần phải khai thác kỹ bệnh sử, tiền sử bản thân và gia đình (Bảng 10), thăm khám lâm sàng để phát hiện các dấu hiệu gợi ý (Bảng 11) và dựa vào các kết quả xét nghiệm (Bảng 12) mới có thể chẩn đoán chính xác nguyên nhân Tăng huyết áp thứ phát ở trẻ em. Tần suất các nguyên nhân gây Tăng huyết áp thay đổi theo từng lứa tuổi khác nhau cũng giúp gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân (Bảng 13). Các triệu chứng trên được khuyến cáo đánh giá tùy theo mức độ Tăng huyết áp và các yếu tố gợi ý khác (Bảng 14).
Bảng 8: Các nguyên nhân gây Tăng huyết áp cấp tính hoặc thoáng qua ^[46].

Bảng 9: Các nguyên nhân gây Tăng huyết áp mạn tính hoặc kéo dài ^[46].

Bảng 10: Các yếu tố cần khai thác trong tiền sử bệnh để gợi ý nguyên nhân ^[14]

Bảng 11: Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý nguyên nhân Tăng huyết áp ở trẻ em ^[1,14] 

Bảng 12: Xét nghiệm thêm giúp xác định nguyên nhân ^[14,47]

Bảng 13: Những nguyên nhân thường gặp ở trẻ em theo từng lứa tuổi ^[14,48]
Lứa tuổi Các nguyên nhân thường gặp gây Tăng huyết áp

Bảng 14: Các đánh giá lâm sàng được khuyến cáo trong Tăng huyết áp ở trẻ em .
Các test Mục đích Dân số đích 

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH

ĐÁNH GIÁ THÊM

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG Tăng huyết áp Ở TRẺ EM
Tổn thương cơ quan đích thường xảy ra trong Tăng huyết áp ở trẻ em với tỷ lệ cao. Đây là một trong các chỉ điểm quan trọng để quyết định cách điều trị Tăng huyết áp ở trẻ em. Tăng huyết áp nặng có nguy cơ gây ra các biến chứng nặng như bệnh lý não do THA, co giật, tai biến mạch máu não và suy tim ^[49,50]. Thậm chí, khi huyết áp không tăng nghiêm trọng nhưng cũng có thể gây tổn thương cơ quan đích khi tình trạng Tăng huyết áp kéo dài mà không được can thiệp thích hợp ^[51‒53].
5.1. Phì đại thất trái
Phì đại thất trái là bằng chứng rõ ràng và hay gặp nhất về tổn thương cơ quan đích trong Tăng huyết áp ở trẻ em. Khi huyết áp của trẻ vượt trên bách phân vị thứ 95 theo tuổi, giới và chiều cao là ngưỡng cho thấy có liên quan chặt đến phì đại thất trái ^[6]. Tần suất bị phì đại thất trái trong Tăng huyết áp ở trẻ em được ghi nhận khác nhau rất nhiều qua các báo cáo khác nhau, từ 30‒70%. Một nghiên cứu đa trung tâm trên 115 trẻ THA, tuổi trung bình 14.5 tuổi, cho thấy tần suất phì đại thất trái là 38% ^[6]. Một nghiên cứu khác trên 130 trẻ cho thấy phì đại thất trái xảy ra khoảng 34‒38% trẻ bị Tăng huyết áp nhẹ và không điều trị, trong đó 17% có phì đại thất trái đồng tâm và 30% có phì đại thất trái không đồng tâm ^[54].
Như vậy, phì đại thất trái có thể xảy ra sớm ngay ở thời kỳ trẻ em và cần phải được phát hiện sớm một khi có chẩn đoán THA. Chỉ số khối cơ thất trái đánh giá trên siêu âm tim là một chỉ điểm quan trọng để xác định phì đại thất trái. Khối lượng cơ thất (g) = 0.80 [1.04 (độ dày vách liên thất + đường kính thất trái cuối tâm trương + độ dày thành sau thất trái)³‒ (đường kính thất trái cuối tâm trương)³] + 0.6 (đo bằng cm). Chỉ số cơ thất trái = (khối lượng cơ thất trái/ chiều cao)^2.7. Chỉ số khối cơ thất trái ≥ 51 g/m^2.7hoặc > bách phân vị thứ 99 thì có liên quan chặt với các nguy cơ bệnh tim mạch. Đây là một chỉ điểm quan trọng trong việc chỉ định điều trị thuốc hạ áp cho Tăng huyết áp ở trẻ em, vì vậy cần phải đánh giá chỉ số này nhiều lần trong suốt quá trình điều trị. Tuy nhiên, ở trẻ em chưa có bảng chuẩn về chỉ số khối cơ thất trái theo tuổi và theo cân nặng.
Từ các bằng chứng trên, trẻ bị Tăng huyết áp nên được làm siêu âm tim để đánh giá khối cơ thất trái ngay lúc chẩn đoán Tăng huyết áp cho tất cả trẻ và đánh giá có chu kỳ trong suốt thời gian sau đó. Một khi có phì đại thất trái sẽ là một chỉ định cho việc điều trị tích cực Tăng huyết áp ở trẻ em.
5.2. Tổn thương mạch máu
Có 2 nghiên cứu tử thiết ở những bệnh nhân trẻ tuổi và trẻ em cho thấy có mối liên quan giữa mức độ Tăng huyết áp và sự hiện diện của các sang thương xơ vữa động mạch ở động mạch chủ và động mạch vành^[55,56]. Mức độ Tăng huyết áp và thời gia tăng bao lâu để có thể gây ra tổn thương đích vẫn chưa được xác định chính xác.
Siêu âm mạch máu có thể tìm thấy những thay đổi trong cấu trúc và chức năng co dãn của hệ thống mạch máu có liên quan đến THA. Một nghiên cứu đã xác định mối liên quan giữa mức độ dày lớp áo trong của thành động mạch cảnh với mức độ Tăng huyết áp ở trẻ em ^[57]. Các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở thanh thiếu niên cũng cho thấy tăng độ dày của ĐM cảnh có liên quan đến nguy cơ bệnh tim mạch ở trẻ em^[58,59]. Nhìn chung các bằng chứng đang ủng hộ cho mối liên quan giữa Tăng huyết áp ở trẻ em dù ở mức độ nhẹ và không có triệu chứng với những thay đổi mạch máu về cấu trúc và chức năng ^[60].
5.3. Tổn thương võng mạc
Một số nghiên cứu về bất thường võng mạc ở trẻ em bị Tăng huyết áp cũng ghi nhận mối liên quan giữa Tăng huyết áp và bệnh lý mạch máu võng mạc. Skalina và cộng sự ^[61] ghi nhận tần suất bất thường võng mạc do Tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh xảy ra khoảng 50% các trường hợp, nhưng sau khi điều trị ổn định Tăng huyết áp các bất thường này biến mất. Tổn thương đáy mắt là một bằng chứng về Tăng huyết áp nặng và kéo dài, thường gợi ý là Tăng huyết áp thứ phát ^[1,46].
5.4. Biến chứng thần kinh
Biến chứng thần kinh trong Tăng huyết áp ở trẻ em thường xảy ra trong Tăng huyết áp nặng với các biểu hiện bệnh não do THA, tai biến mạch máu não, co giật, liệt nửa người. Still và Cottom ghi nhận biến chứng thần kinh xảy ra khoảng 18% trẻ bị Tăng huyết áp nặng ^[49]. Gill ghi nhận tỷ lệ co giật ở trẻ bị Tăng huyết áp nặng là 11% ^[50]. Tiên lượng của bệnh não do Tăng huyết áp ở trẻ em tương đối tốt hơn so với người lớn nếu được phát hiện và điều trị kịp thời .
5.5. Tổn thương thận
Mặc dù thận có một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên trong Tăng huyết áp ở trẻ em, nhưng tổn thương thận thứ phát trong Tăng huyết áp vẫn chưa được xác định rõ ở trẻ em . Thường rất khó xác định mối liên quan nguyên nhân hay hậu quả giữa Tăng huyết áp và các tổn thương thận. Các nghiên cứu đang cố gắng xác nhận mối liên quan này cũng như mức độ và thời điểm gây tổn thương thận trong Tăng huyết áp ở trẻ em.

6. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM

Các liệu pháp điều trị Tăng huyết áp ở trẻ em tùy thuộc vào mức độ Tăng huyết áp và tổn thương cơ quan đích và các nguyên nhân tìm được (Bảng 15, Sơ đồ 2). Các liệu pháp điều trị bao gồm những liệu pháp không dùng thuốc như thay đổi lối sống, vận động, giảm cân, giảm stress.. và liệu pháp dùng thuốc để điều chỉnh HA.
6.1. Thay đổi lối sống
Các bằng chứng cho thấy hiệu quả của các phương pháp can thiệp không dùng thuốc trong Tăng huyết áp ở trẻ em không nhiều . Các bằng chứng cho khuyến cáo chủ yếu dựa trên mối liên quan giữa lối sống và huyết áp ở trẻ em. Theo kết quả của các nghiên cứu có cỡ mẫu lớn, ngẫu nhiên, có kiểm soát tốt ở người lớn cho thấy thay đổi lối sống, giảm béo phì, ăn nhiều rau, giảm chất béo, ăn lạt, tăng hoạt động thể lực và uống rượu điều độ, ngưng thuốc lá sẽ góp phần đáng kể trong điều trị Tăng huyết áp và kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch . Tuy nhiên ở trẻ em, không có nhiều các bằng chứng như vậy. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm giảm cân, điều hoà hoạt động thể lực và chế độ ăn (Bảng 16).
Bảng 15: Khuyến cáo theo dõi và điều trị Tăng huyết áp ở trẻ em  

Bảng 16: Thay đổi lối sống trong Tăng huyết áp ở trẻ em 
• Giảm cân là liệu pháp đầu tiên cho những bệnh nhân Tăng huyết áp có liên quan đến béo phì. Phòng ngừa tăng cân quá mức sẽ làm hạn chế tình trạng Tăng huyết áp sau này.
• Hoạt động thể lực điều hoà và hạn chế các hoạt động ngồi một chỗ sẽ giúp làm giảm cân và có thể ngăn ngừa Tăng huyết áp quá mức.
• Điều chỉnh chế độ ăn nên được khuyến cáo mạnh cho những trẻ có huyết áp ở mức độ tiền Tăng huyết áp cũng như THA.
• Can thiệp có dựa vào sự hỗ trợ của gia đình sẽ giúp cải thiện được tỷ lệ thành công.
6.1.1. Giảm cân
Khả năng kiểm soát huyết áp bằng cách kiểm soát cân nặng được ủng hộ qua một số nghiên cứu về giảm cân ở trẻ em ^[62‒66]. Kết quả cho thấy có mối liên quan rõ ràng giữa cân nặng và HA, trẻ béo phì có nguy cơ Tăng huyết áp cao hơn nhiều. Do đó, duy trì cân nặng bình thường sẽ làm giảm được nguy cơ bị Tăng huyết áp khi trưởng thành. Giảm cân cho thấy không chỉ làm giảm huyết áp mà còn làm giảm độ nhạy cảm của huyết áp với muối và giảm các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch như rối loạn lipid máu, kháng insulin ^[67]. Các nghiên cứu cho thấy, nếu làm giảm 10% BMI, huyết áp sẽ giảm trung bình từ 8‒12mmHg. Mặc dù rất khó thực hành có hiệu quả chế độ giảm cân, nhưng nếu thành công, hiệu quả sẽ đạt được rất tốt ^[67‒70]. Nên tham vấn dinh dưỡng với chuyên gia dinh dưỡng về chế độ ăn giảm cân như giảm ăn ngọt, tăng ăn rau, giảm ăn mặn, giảm béo.
6.1.2. Hoạt động thể lực
Bệnh nhân không nên duy trì nếp sống ít vận động như ngồi xem tivi hoặc chơi game quá 2 giờ/ ngày ^[71]. Tăng dần hoạt động thể lực, khuyến khích tập đều đặn 30‒60 phút/ ngày sẽ làm giảm nguy cơ béo phì, Tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch cho trẻ em ^[71‒73].Hoạt động thể lực đều đặn có kết quả rất tốt cho các bệnh tim mạch. Một nghiên cứu phân tích đa biến trên 12 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 1.266 trẻ em đưa ra kết luận rằng hoạt động thể lực đơn thuần có thể làm giảm ít, nhưng không đáng kể, huyết áp ở trẻ em ^[74]. Tuy nhiên, cả 2 việc hoạt động thể lực đều đặn và giảm hoạt động thụ động (như xem tivi, chơi game) đều quan trọng trong điều trị và phòng ngừa béo phì ở trẻ em ^[71‒73]. Hạn chế các trò chơi mang tính cạnh tranh cho trẻ Tăng huyết áp giai đoạn 2 chưa kiểm soát được ^[75].
6.1.3. Chế độ ăn
Mặc dù có một số ít các nghiên cứu cho rằng cung cấp thêm calcium, kali,magnesium, folic acid, chất béo không bão hoà,chất xơ và giảm ăn béo cho trẻ sẽ làm giảm HA, nhưng bằng chứng này còn quá ít không đủ mức độ thuyết phục để đưa ra khuyến cáo.
Các bằng chứng hiện tại ủng hộ mạnh cho mối liên quan giữa chế độ ăn hạn chế muối và giảm huyết áp của trẻ em. Giảm natri trong chế độ ăn của trẻ em có thể làm giảm nhẹ huyết áp từ 13mmHg ^[76‒81]. Khuyến cáo hiện tại về lượng natri ăn hàng ngày cho trẻ em là 1.2 g/ngày cho trẻ từ 4‒8 tuổi và 1.5g/ngày cho trẻ lớn hơn ^[82].
Tham vấn cho gia đình sẽ giúp ích nhiều cho việc thay đổi lối sống của trẻ. Sự hỗ trợ của gia đình là rất cần thiết cho việc tập luyện thể lực đều đặn và thực hiện chế độ ăn, giảm cân trong thời gian dài. Do đó, cần giải thích đầy đủ và cặn kẽ cho các bậc cha mẹ hiểu tầm quan trọng của các liệu pháp không dùng thuốc này để có thể hợp tác tốt hơn .
Cần lưu ý rằng việc thay đổi lối sống có thể hỗ trợ cho hiệu quả của việc dùng thuốc hoặc có thể đủ không cần dùng đến dùng thuốc, nhưng không nên áp dụng quá lâu một khi không có kết quảvì có thể làm chậm trễ việc dùng thuốc điều chỉnh huyết áp cho bệnh nhân khi đã có chỉ định.
6.2. Liệu pháp dùng thuốc trong điều trị Tăng huyết áp ở trẻ em
Khác với người lớn, các biến chứng lâu dài của Tăng huyết áp không được điều trị vẫn chưa xác định rõ tỷ lệ và mức độ như thế nào. Hơn nữa, chưa có bằng chứng về tác dụng lâu dài của thuốc hạ áp lên sự phát triển của trẻ như thế nào. Do đó, cần phải xác định rõ ràng bệnh nhân có thật sự cần dùng thuốc hay không trước khi quyết định áp dụng liệu pháp dùng thuốc. Chỉ dùng thuốc hạ huyết áp ở trẻ em khi có chỉ định (Bảng 17).
Bảng 17: Chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp cho trẻ em 
• Tăng huyết áp có triệu chứng
• Tăng huyết áp thứ phát
• Tổn thương cơ quan đích do THA
• Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường Type I và II
• Tăng huyết áp kéo dài mặc dù đã áp dụng biện pháp không dùng thuốc
Hiệu quả của thuốc hạ áp dùng ở trẻ em không được nghiên cứu nhiều nên có ít thuốc được chứng minh có hiệu quả và được khuyến cáo cho trẻ em. Đa số các nghiên cứu về hiệu quả của thuốc hạ huyết áp ở trẻ em là nghiên cứu hàng loạt ca, đơn trung tâm nên kết quả chưa đáng thuyết phục, chỉ cung cấp thêm thông tin cho các thầy thuốc lâm sàng . Các thử nghiệm này cũng chỉ tập trung đánh giá tính an toàn và hiệu quả của việc làm giảm HA, chưa có đánh giá hiệu quả của chúng trên các biến cố lâm sàng khác như tổn thương cơ quan đích, tử vong . Do vậy, các khuyến cáo dùng thuốc ban đầu cho Tăng huyết áp ở trẻ em cũng chỉ dựa vào kết quả làm giảm huyết áp của các thuốc chứ chưa đánh giá hết các lợi ích cũng như các nguy cơ khi dùng kéo dài.
• Khi có chỉ định nên khởi đầu bằng một thuốc hạ huyết áp. Các nhóm thuốc được chấp nhận dùng ngay từ đầu trong điều trị Tăng huyết áp ở trẻ em là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, chẹn beta, ức chế calci và lợi tiểu (Bảng 18). Các thuốc này cho thấy tính an toàn, dung nạp tốt và hiệu quả hạ áp tốt khi dùng cho trẻ Tăng huyết áp .
• Đối với Tăng huyết áp nguyên phát, không biến chứng và không tổn thương cơ quan đích: mục đích dùng thuốc hạ áp ở trẻ em là đưa huyết áp < bách phân vị thứ 95. Đối với trẻ bị bệnh thận mạn tính, đái tháo đường hoặc tổn thương cơ qua đích cần phải đưa huyết áp < bách phân vị thứ 90 .
• Tất cả các thuốc hạ huyết áp khi dùng nên bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn. Khi dùng đến liều tối đa hoặc khi có tác dụng phụ của thuốc, nên dùng thêm một thuốc nữa ở nhóm khác. Không nên dùng thường qui các thuốc dạng phối hợp ẵn vì có ít bằng chứng về liệu pháp này.
• Điều chỉnh liều và cách dùng thuốc huyết áp huyết áp rất quan trọng đối với trẻ em. Cần phải dựa vào các dữ liệu về trị số HA, tổn thương cơ quan đích, tác dụng phụ của thuốc, điện giải đồ và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác cũng như việc thực hiện liệu pháp thay đổi lối sống. Mục tiêu của việc điều chỉnh là xem xét giảm liều dần cho các bệnh nhân nếu ổn định cho đến khi ngưng thuốc hoàn toàn. Ví dụ trẻ Tăng huyết áp nguyên phát, không biến chứng và béo phì, khi đã giảm cân thành công cần phải xem xét giảm dần liều thuốc hạ huyết áp để ngừng thuốc.Cần theo dõi huyết áp khi ngừng thuốc và có thể phải dùng lại nếu cần.
6.3. Điều trị cấp cứu Tăng huyết áp ở trẻ em
THA nặng, có triệu chứng với huyết áp > bách phân vị thứ 99, thường xảy ra ở trẻ bị bệnh lý thận, cần phải điều trị tích cực. Đa số trẻ này có biểu hiện của bệnh não do THA, thường biểu hiện co giật, nhức đầu, ói . Trong cấp cứu Tăng huyết áp ở trẻ em tại phòng cấp cứu cần phải xác định rõ các vấn đề quan trọng trước khi điều trị gồm (1) Tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát; (2) có tổn thương cơ quan đích hay chưa; (3) các yếu tố nguy cơ góp phần làm nặng thêm tình trạng Tăng huyết áp hoặc làm xấu thêm tiên lượng bệnh nếu tình trạng Tăng huyết áp không được can thiệp hoặc can thiệp không thành công ^[85]. Tùy theo tổn thương cơ quan đích có hay không để quyết định hướng xử trí
Cấp cứu các cơn Tăng huyết áp này cần phải dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch (bảng 18, bảng 19). Cần cố gắng làm giảm huyết áp từ từ, không nên hạ huyết áp quá nhanh. Tốt nhất là giảm huyết áp trung bình xuống khoảng 25% của mức huyết áp ban đầu trong 8 giờ và trở về bình thường từ từ trong vòng 24‒48 giờ ^[83,84]. Số lượng thuốc hạ huyết áp và chọn lựa loại thuốc hạ huyết áp có thể dựa vào một số yếu tố như tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, nguyên nhân THA, thay đổi cung lượng tim và kháng lực ngoại biên và tổn thương cơ quan đích.Có thể dùng chung thuốc hạ áp đường tĩnh mạch và đường uống tùy theo triệu chứng của Bệnh nhân. Các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu Tăng huyết áp nặng được khuyến cáo dùng cho trẻ em (Bảng 19, bảng 20). Các thuốc này đều có những thuận lợi và những bất lợi riêng, tuỳ theo tình trạng của từng bệnh nhân để quyết định chọn thuốc cho phù hợp.
Đa số các trường hợp điều trị khẩn cấp Tăng huyết áp chỉ cần dùng thuốc hạ huyết áp đường uống là đủ (Bảng 21). Tuy nhiên, trong một số trường hợp có thể cần dùng đến thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch. Nếu điều trị tại phòng cấp cứu ổn định, bệnh nhân không cần nhập viện, nhưng cần phải được theo dõi cẩn thận theo định kỳ sau đó. Mức độ làm giảm huyết áp được khuyến cáo là giảm huyết áp trung bình xuống khoảng 1/3 mức huyết áp cần giảm trong vòng 6 giờ đầu, giảm 1/3 mức huyết áp cần giảm tiếp theo trong vòng 24‒36 giờ, 1/3 còn lại sẽ được giảm trong vòng 24‒96 giờ hoặc lâu hơn
. Bệnh nhân cần được theo dõi trong vòng 4‒6 giờ, nếu huyết áp ổn định và không có phản ứng phụ như hạ huyết áp tư thế, bệnh nhân có thể xuất viện và tiếp tục dùng thuốc ^[85].
THA ác tính ở trẻ em được định nghĩa là Tăng huyết áp tâm thu từ 160mmHg trở lên và /hoặc huyết áp tâm trương từ 105mmHg trở lên đối với trẻ < 10 tuổi; Tăng huyết áp tâm thu từ 170mmHg trở lên và /hoặc huyết áp tâm trương từ 110mmHg trở lên đối với trẻ từ 10 tuổi trở lên ^[85]. Tăng huyết áp ác tính thường có tình trạng co thắt và ngoằn ngoèo của các mạch máu võng mạc, phù gai, xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc. Bệnh não do Tăng huyết áp là dạng hay gặp trong Tăng huyết áp ác tính ở trẻ em. Khoảng 1/3 trẻ em bị Tăng huyết áp nặng có biểu hiện bệnh não do Tăng huyết áp với nhiều biến chứng nguy hiểm như liệt ½ người, mù, xuất huyết võng mạc và các di chứng thần kinh vĩnh viễn khác. Những bệnh nhân này cần được theo dõi liên tục tại ICU về tình trạng tim mạch, các biến chứng thần kinh và lượng nước tiểu. Không nên làm giảm huyết áp quá nhanh ở những bệnh nhân này vì có nguy cơ tổn thương các cơ quan do giảm tưới máu. Các liệu pháp điều trị ban đầu nên nhằm mục đích làm giảm huyết áp trung bình xuống khoảng 25% trong vòng 24 giờ đầu ^[85]. Nếu có điều kiện, nên đo huyết áp động mạch xâm lấn cho những bệnh nhân này. Chưa có nhiều bằng chứng so sánh hiệu quả của các thuốc dùng trong điều trị Tăng huyết áp ác tính cho trẻ em. Tuy nhiên, các thuốc có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn là các thuốc được ưa chuộng trong cấp cứu Tăng huyết áp ác tính.

KẾT LUẬN

THA ở trẻ em là một bệnh lý có tần suất mắc bệnh tăng dần. Đây là bệnh lý cần được nhìn nhận dưới góc độ khác so với người lớn về chẩn đoán và điều trị. Các bằng chứng về chẩn đoán và điều trị cần được rút ra từ các nghiên cứu lớn ở trẻ em chứ không thể áp dụng như người lớn. Mặc dù không có nhiều như người lớn nhưng các chứng cớ hiện tại cũng giúp nhiều trong chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp ở trẻ em. Còn nhiều vấn đề trong Tăng huyết áp ở trẻ em đang cần các nghiên cứu lớn để có thêm nhiều bằng chứng. Các nguy cơ lâu dài của THA, tác dụng có lợi và có hại của các thuốc hạ huyết áp là những vấn đề lớn còn chưa có đầy đủ bằng chứng trong Tăng huyết áp ở trẻ em.
Bảng 18: Các thuốc dùng trong điều trị kéo dài Tăng huyết áp ở trẻ em 

RCT: thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát; EO: ý kiến của chuyên gia; CS: thử nghiệm hàng loạt ca

Bảng 19: Các thuốc dùng trong điều trị Tăng huyết áp nặng 

Bảng 20: Thuốc điều trị cấp cứu cơn Tăng huyết áp ở trẻ em 

Bảng 21: Các thuốc dùng trong điều trị khẩn cấp Tăng huyết áp ở trẻ em